Au cours des dernières années, il s’est produit de nombreuses avancées dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC). La terminologie a évolué, notamment la nouvelle appellation de la dysfonction systolique, maintenant désignée sous le nom d’IC avec fraction d’éjection réduite (ICFER) (p. ex. fraction d’éjection ventriculaire gauche [FEVG] de ≤ 40 %) (Tableau 1)1,2. Des médicaments comme le sacubitril-valsartan et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2I) ont été ajoutés à la liste des agents qui procurent des bienfaits sur le plan de la mortalité et de la morbidité dans cette population de patients3. La pharmacothérapie recommandée pour les personnes souffrant d’ICFER a par la suite été élargie pour inclure 4 types de médicaments fondamentaux; elle est aussi désignée sous le nom de thérapie quadruple pour l’ICFER (Tableau 2)3,4. De plus, les Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur l’IF de 2021 suggèrent d’amorcer une thérapie quadruple pour l’ICFER et de déterminer le titrage jusqu’aux doses maximales tolérées dans les 3 à 6 mois du diagnostic3. Cet objectif semble ambitieux, mais malgré les progrès dans la gestion de la médication et les preuves à son appui, les taux de mortalité et de morbidité liés à l’IC demeurent élevés. Le taux de mortalité chez les personnes souffrant d’IC est d’environ 50 % dans les 5 ans suivant le diagnostic5. Ces patients sont aussi à risque élevé d’hospitalisation pour IC, ce qui est associé à un risque accru de mortalité subséquent6. On croit que la sous-utilisation et le dosage insuffisant des médicaments pour l’lCFER contribuent principalement aux constants taux élevés de mortalité et d’hospitalisation pour IC7. Fait à souligner, les diurétiques de l’anse (p. ex. furosémide) sont essentiels pour gérer la rétention d’eau, mais ne réduisent pas le risque de mortalité et pourraient même limiter le titrage d’autres médicaments pour l’IC qui réduisent la mortalité. Par conséquent, les diurétiques devraient être réévalués à chaque visite et réduits jusqu’à la dose minimale efficace pour maintenir l’euvolémie3.
Classification de l’IC selon A) la classification fonctionnelle de la NYHA et B) la fraction d’éjection
Dosage et surveillance de la quadruple thérapie pour insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite : le tableau inclut les agents éprouvés pour réduire la mortalité et la morbidité chez les personnes souffrant d’ICFER.
Cet article passe en revue les données probantes à l’appui des plus récents médicaments pour l’ICFER, explique comment la thérapie quadruple pour l’ICFER peut être administrée en respectant l’échéance suggérée et donne des conseils pratiques sur la façon d’optimiser la thérapie (The Art of Optimizing HFrEF Medications: Practical Tips For Common Clinical Concerns se trouve en anglais dans CFPlus*).
Description du cas
M. R.F., un homme de 71 ans que vous connaissez, a été admis à l’hôpital il y a environ 1 mois pour un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST, qui a été traité par une intervention coronarienne percutanée primaire. Lors de son congé, on lui a dit de prendre un rendez-vous de suivi avec vous. Son résumé de sortie de l’hôpital indique qu’il avait un œdème pulmonaire durant son hospitalisation, et les constatations à l’échocardiographie ont révélé une FEVG de 25 à 30 %, d’où le diagnostic d’ICFER.
Les antécédents médicaux de M. R.F. sont les suivants : hypertension, dyslipidémie, fibrillation auriculaire et arthrose. Il ne fume pas et boit rarement de l’alcool. Avant son admission, il prenait 25 mg d’hydrochlorothiazide par jour, 10 mg d’atorvastatine par jour, 5 mg d’apixaban 2 fois par jour, et 400 mg d’ibuprofène 1 à 2 fois par jour au besoin (environ 5 à 6 doses par semaine). Durant son hospitalisation, l’hydrochlorothiazide a été discontinué, et on a commencé l’administration de 5 mg de ramipril 2 fois par jour et de 10 mg de bisoprolol par jour pour traiter l’ICFER. Une dose quotidienne de 40 mg de furosémide a été ajoutée pour prendre en charge les symptômes de l’IC secondaires à la rétention d’eau. L’atorvastatine a été augmentée à 80 mg par jour, et on a commencé l’administration de 75 mg de clopidogrel par jour, et ce, pour 1 an. Il a continué à prendre de l’apixaban. On a cessé l’ibuprofène pour le remplacer par 1300 mg d’acétaminophène à libération prolongée 2 fois par jour. (Le Tableau 3 présente une liste des médicaments à éviter dans les cas d’IC8-10 . Le résumé de sortie de l’hôpital mentionnait que le cardiologue reverrait M. R.F. 3 mois après son admission, et le cardiologue demande votre aide dans l’optimisation de la médication pour l’ICFER en commençant un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) avant le rendez-vous de suivi en cardiologie. Les résultats d’analyses de laboratoire lors du congé montraient un taux de sodium sérique de 141 mmol/L, un taux de potassium sérique de 4,8 mmol/L, un taux de créatinine sérique de 137 μmol/L (un taux estimé de filtration glomérulaire [TFGE] de 43 mL/min/1,73 m2), un taux d’urée de 6,8 mmol/L, un taux de propeptide natriurétique cérébral N-terminal (NT-pro-BNP) de 1260 ng/L et un taux d’hémoglobine de 134 g/L.
View this table:Tableau 3.Médicaments qui peuvent causer ou aggraver l’IC
À la clinique aujourd’hui, il dit ne pas avoir d’essoufflements au repos ou à l’exercice, ni de toux, d’orthopnée ou de dyspnée nocturne paroxystique. Il fait une promenade à pied tous les jours, mais est incapable d’aller aussi loin qu’il le pouvait avant son admission, en raison de la fatigue. Il peut monter un étage d’escalier sans s’arrêter, mais il doit se reposer une fois en haut. Vous évaluez que son état fonctionnel est de classe II selon l’échelle de la New York Heart Association (NYHA) (Tableau 1)1,2. Il pèse aujourd’hui 85 kg (environ son poids sec). À l’examen, sa pression veineuse jugulaire n’est pas élevée et, à l’auscultation, il n’y a pas de crépitements pulmonaires ni d’autres bruits cardiaques. Il a un œdème à godet bilatéral de grade +1 (sur une échelle de +1 à +4) aux chevilles, mais pas d’ascite. Il a diminué sa consommation de liquides à environ 2 L par jour et s’efforce de respecter un régime faible en sel. La pression artérielle (PA) de M. R.F. est de 117/72 mm Hg assis et de 112/70 mm Hg debout, sans vertige postural. Son rythme cardiaque se situe à 65 battements par minute.
En fonction de votre évaluation, vous lui recommandez de commencer à prendre 25 mg de spironolactone par jour et vous lui donnez une réquisition de laboratoire pour évaluer ses taux sériques d’électrolytes et de créatinine dans 2 semaines environ.
Données probantes à l’appui de la pratique : la thérapie avec des ARM
Les lignes directrices de la SCC sur l’IC recommandent une thérapie avec des ARM chez tous les patients souffrant d’ICFER (FEVG ≤ 40 %) et de symptômes conformes aux classes II à IV de la NYHA3. Tant la spironolactone que l’éplérénone ont fait l’objet d’études dans les cas d’ICFER, bien qu’auprès de populations de patients légèrement différentes (la spironolactone dans l’ICFER des classes III et IV de la NYHA et l’éplérénone dans l’ICFER de classe II)11-12. Il n’y a pas eu d’essai de comparaison directe entre les 2 agents, mais il a été démontré pour chacun d’entre eux qu’ils réduisaient la mortalité et les hospitalisations dues à l’IC par rapport au placebo11,12. Par exemple, l’essai EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure)12 démontrait que l’éplérénone, en comparaison du placebo, réduisait de manière statistiquement significative la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour IF (réduction du risque absolu [RRA] = 7,6 %) et les décès toutes causes confondues (RRA = 3 %) sur 2 ans environ (Tableau 4)12-15. La plupart des cliniciens recommandent la spironolactone plutôt que l’éplérénone, quelle que soit la classe de la NYHA, en raison de son coût moins élevé et de sa meilleure couverture par les régimes provinciaux d’assurance médicaments. En revanche, la spironolactone présente un risque plus élevé de sensibilité aux seins et de gynécomastie (10 c. 1 % avec le placebo dans l’essai RALES [Randomized Aldactone Evaluation Study])11. La dose ciblée pour l’éplérénone ou la spironolactone est habituellement de 25 à 50 mg par jour. Il faudrait surveiller l’hyperkaliémie chez les patients (surtout lorsque l’agent est combiné à un inhibiteur du système rénine-angiotensine ou chez les patients diabétiques, quoiqu’il ne faille pas les exclure d’une thérapie avec des ARM) et l’hypotension, bien que ces agents n’aggravent généralement pas l’hypotension chez les patients ayant une « basse » PA asymptomatique, de même que la dysfonction rénale (ces agents devraient être évités chez les patients dont le TFGE est de < 30 mL/min/1,73 m2)4,16. En règle générale, les suppléments de potassium et les agents d’épargne potassique devraient être discontinués chez les patients qui prennent un ARM et un inhibiteur du système rénine-angiotensine.
Résumé des plus récents essais randomisés contrôlés de référence sur l’ICFER
De retour à M. R.F.
Durant un appel téléphonique 2 semaines après l’amorce de la spironolactone, vous examinez les résultats des analyses de laboratoire de M. R.F. Sa fonction rénale est stable; par ailleurs, son taux de potassium sérique a augmenté de 4,8 à 5,2 mmol/L. Lors de votre conversation, M. R.F. dit ne pas utiliser d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ni de substitut du sel contenant du potassium. Il n’a pas de signes ou de symptômes d’hypovolémie. Vous l’encouragez à continuer à prendre 25 mg de spironolactone par jour et à éviter les aliments à forte teneur en potassium (p. ex. bananes, pommes de terre, tomates). Vous confirmez avec lui qu’il passera d’autres tests sanguins avant son prochain rendez-vous avec le cardiologue.
Données probantes à l’appui de la pratique : l’hyperkaliémie
Les lignes directrices de la SCC sur l’IF indiquent qu’une légère hyperkaliémie (taux de potassium sérique de 5,1 à 5,5 mmol/L) est généralement acceptable et n’exige pas de réduction ou d’interruption d’une thérapie avec des ARM4. Il importe d’évaluer les tendances et les changements en termes absolus dans les taux de potassium sérique. Il faudrait encourager les patients à suivre un régime à faible teneur en potassium, ce qui peut avoir un effet mesurable sur leurs taux de potassium sérique. Une consultation en diététique pourrait être indiquée. Certaines interactions médicamenteuses peuvent aussi se traduire par un taux de potassium sérique élevé (p. ex. les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le triméthoprime et les diurétiques d’épargne potassique.
De retour à M. R.F.
Il s’est écoulé environ 4 mois depuis le diagnostic initial d’ICFER de M. R.F. Il a vu son cardiologue le mois dernier (3 mois après son congé); le ramipril a été discontinué et il a commencé à prendre un comprimé zcombinant 49 mg de sacubitril et 51 mg de valsartan 2 fois par jour après une période d’élimination de 48 heures (souvent plus pratique que la période d’élimination de 36 heures recommandée par le fabricant). Lors d’une visite en personne, vous passez en revue les résultats de ses analyses sanguines effectuées 2 semaines après ces changements. Sa fonction rénale est inchangée et son taux de potassium sérique est normal (4,9 mmol/L), car il a évité les aliments à haute teneur en potassium. Sa PA en position assise est de 108/68 mm Hg et, debout, elle se situe à 102/70 mm Hg. M. R.F. dit ne pas ressentir de vertige à la clinique, mais il avoue qu’il se sent « étourdi » à l’occasion lorsqu’il se lève de sa chaise. Aujourd’hui, son rythme cardiaque est de 62 battements à la minute. Son poids, mesuré à la maison, est resté stable. Son léger œdème périphérique a disparu et il n’y a pas d’autres signes d’IC décompensée. Son IC demeure classée II selon l’échelle de la NYHA.
M. R.F. dit qu’il s’est senti mieux dans l’ensemble, mais il se demande si sa PA n’est pas trop basse depuis qu’il prend du sacubitril-valsartan. Il dit ne pas avoir eu de présyncope ou de syncope, de confusion ou de vision brouillée. Vous lui recommandez de continuer le sacubitril-valsartan à la même dose actuelle. Toutefois, puisqu’il est euvolémique à l’examen aujourd’hui, vous recommandez de réduire le furosémide de 40 à 20 mg par jour.
Données probantes à l’appui de la pratique : le sacubitril-valsartan
Les lignes directrices de la SCC sur l’IC recommandent le sacubitril-valsartan pour les patients qui demeurent symptomatiques (classes II à IV de la NYHA) malgré des doses appropriées d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou d’un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine, d’un β-bloqueur et d’un ARM3. Dans l’essai PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure)13, le sacubitril-valsartan a réduit significativement le risque de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour IC (RRA = 4,7 %) par rapport à un IECA (énalapril) sur 2,3 ans (Tableau 4)12-15. Le sacubitril-valsartan a aussi fait diminuer les décès toutes causes confondues (RRA = 2,8 %)13. Par ailleurs, l’hypotension symptomatique (hausse du risque absolu = 4,8 %) et l’hypotension symptomatique avec pression systolique de moins de 90 mm Hg (hausse du risque absolu = 1,3 %) ont connu une hausse statistiquement significative avec le sacubitril-valsartan13. Il n’y a pas de cible précise de PA pour les patients qui prennent du sacubitril-valsartan, mais une réduction de la dose ou la cessation devraient être envisagées chez les patients qui ont une hypotension symptomatique persistante. Les vertiges posturaux légers s’améliorent habituellement en 2 à 3 semaines après avoir commencé à prendre du sacubitril-valsartan sans ajustement de la dose. Par conséquent, il faut encourager les patients à se lever lentement du lit ou d’une position assise et les rassurer que ces symptômes ont tendance à s’améliorer avec le temps. Fait à signaler, les patients souffrant d’hypotension symptomatique ou ayant une PA systolique de moins de 100 mm Hg au dépistage de sélection ont été exclus de l’essai PARADIGM-HF13. Le sacubitril a un effet natriurétique et, par conséquent, l’état liquidien et le régime diurétique d’un patient doivent être évalués avant et après le début de la thérapie.
De retour à M. R.F.
Deux mois se sont maintenant écoulés depuis que M. R.F. a commencé le sacubitril-valsartan. Son vertige postural a disparu après la réduction de la dose du furosémide à 20 mg par jour. Il dit ne pas avoir eu d’œdème périphérique, et son poids à la maison est demeuré stable. Il a été capable d’augmenter sa dose de sacubitril-valsartan pour atteindre le seuil ciblé de 97 mg et 103 mg 2 fois par jour. Sa PA à domicile est restée stable à environ 110/70 mm Hg. Il signale avoir plus d’énergie depuis qu’il prend du sacubitril-valsartan, mais ses symptômes restent évalués à la classe II de la NYHA. De récents résultats d’analyses de laboratoire indiquent que sa fonction rénale demeure stable (taux de créatinine sérique de 146 μmol/L et TFGE de 41 mL/min/1,73 m2) et ses taux d’électrolytes sériques se situent dans les limites normales. Lors d’un récent rendez-vous de suivi, son cardiologue lui a recommandé de commencer à prendre un SGLT2I pour compléter sa quadruple thérapie pour l’ICFER. Vous discutez de la question au téléphone avec M. R.F., plus précisément du début d’un traitement avec 10 mg de dapagliflozine par jour. Il n’a pas de diabète, et il a des assurances qui couvriront le coût du médicament. Il accepte d’essayer la dapagliflozine, et vous lui envoyez une réquisition de laboratoire pour réévaluer sa fonction rénale dans 2 semaines.
Données probantes à l’appui de la pratique
Des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 ont été ajoutés à la thérapie de base dans la plus récente itération des lignes directrices de la SCC sur l’IC et ils sont recommandés chez les personnes qui ont une ICFER symptomatique (p. ex. classes II à IV de la NYHA), avec ou sans diabète de type 2 concomitant3. Plus précisément, tant la dapagliflozine que l’empagliflozine ont fait l’objet d’études dans les cas d’ICFER (Tableau 4)12-15. Dans l’essai DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure), la dapagliflozine a réduit de manière statistiquement significative le risque de décès cardiovasculaire ou d’aggravation de l’IC par rapport au placebo sur 1,5 an (RRA = 4,9 %)14. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les événements indésirables entre les 2 groupes de traitement. Il faudrait conseiller les patients concernant leur hygiène personnelle afin de réduire le risque d’infections génitales mycotiques, quoiqu’elles soient plus fréquentes chez les personnes souffrant de diabète14,17,18. Comme avec les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, on peut s’attendre à un déclin initial dans le TFGE de l’ordre de 15 à 20 % après avoir commencé les SGLT2I, mais la situation a tendance à s’améliorer avec le temps. La déplétion du volume était plus fréquente dans le groupe prenant la dapagliflozine (7,5 c. 6,8 %), mais la différence n’était pas statistiquement significative14. Par conséquent, la thérapie diurétique devrait être réévaluée lorsque la thérapie avec des SGLT2I est commencée, et la dose de furosémide devrait être réduite s’il se produit une déplétion du volume. Il faudrait aussi conseiller les patients concernant ce qu’il faut faire avec les SGLT2I durant une maladie de courte durée ou quand ils sont à risque de déshydratation (brochure en anglais à l’intention des patients : https://www.rxfiles.ca/rxfiles/uploads/documents/Heart-Failure-Sick-Days.pdf). Dans l’ensemble, les taux d’hypoglycémie étaient faibles. De plus, dans une analyse de sous-groupes durant l’étude DAPA-HF, il n’y avait pas de différence dans l’hémoglobine A1c entre la dapagliflozine et le placebo chez les personnes non diabétiques19.
Résolution du cas
Trois semaines plus tard, M. R.F. a rendez-vous avec vous à la clinique pour évaluer sa thérapie quadruple pour l’ICFER. Son TFGE se situe maintenant à 33 mL/min/1,73 m2, ce qui représente une réduction de 20 % depuis qu’il a commencé la dapagliflozine, et son taux d’urée est de 16,2 mmol/L. Son poids mesuré à domicile a aussi baissé de 2 kg depuis. Il n’a pas d’œdème périphérique, sa pression veineuse jugulaire est en dessous de l’angle sternal et, à l’auscultation, ses poumons sont clairs. Son IC demeure à la classe II de la NYHA. Étant donné que ses taux de créatinine sérique et d’urée ont augmenté, et que les constatations à l’examen physique corroborent une hypovolémie, vous réduisez le furosémide de 20 mg par jour à une dose au besoin et vous le conseillez sur la façon d’autogérer son diurétique. Vous prescrivez d’autres analyses sanguines dans 2 semaines; les résultats de ces tests indiquent une amélioration de la fonction rénale (taux de créatinine sérique de 150 μmol/L et TFGE de 40 mL/min/1,73 m2).
Le cas de ce patient illustre comment une thérapie quadruple pour l’ICFER peut être mise en œuvre dans un délai de 6 mois grâce à des soins en collaboration entre un cardiologue et un médecin de soins primaires. Une autre stratégie pour faciliter l’atteinte de cet objectif est d’inclure un pharmacien ou une infirmière pour aider à éduquer et surveiller les patients et optimiser la médication20,21. Cet exemple comprenait aussi une combinaison de rencontres en personne et au téléphone. Les visites virtuelles ou téléphoniques peuvent être une forme appropriée pour commencer un médicament (p. ex. ARM, SGLT2I), pour le titrage des médicaments et le suivi des patients dont l’IC est stable, qui ont démontré leur capacité d’évaluer leurs symptômes d’IC et qui ont les outils à la maison pour leur faciliter la tâche (p. ex. pèse-personne, sphygmomanomètre)22. Enfin, la conformité à la médication devrait être évaluée régulièrement par tous les membres de l’équipe de soins de santé du patient, et des efforts devraient être déployés pour atténuer tous les obstacles à la mise en œuvre de la thérapie.
Il importe de signaler qu’il n’y a pas de séquence fondée sur des données probantes pour l’initiation ou le titrage de la thérapie quadruple pour l’ICFER et que l’ordre peut être adapté aux individus (p. ex. un SGLT2I pourrait être prescrit avant le sacubitril-valsartan). D’autres médicaments pourraient aussi être ajoutés (p. ex. ivabradine, digoxine) pour certains patients, au besoin.
Conclusion
La prise en charge de l’ICFER est complexe, et les lignes directrices actuelles recommandent la mise en œuvre d’une thérapie quadruple pour ce problème dans les 6 mois suivant le diagnostic. Les professionnels des soins primaires peuvent jouer un rôle important dans la gestion de la thérapie, la promotion de la conformité et la réduction du risque d’une thérapie en désescalade en répondant aux inquiétudes entourant les médicaments pour l’IC. Cet article met en évidence des approches pratiques pour répondre à certaines de ces préoccupations, notamment une légère hyperkaliémie après avoir commencé à prendre un ARM, une hypotension asymptomatique avec le sacubitril-valsartan, une fonction rénale réduite après l’amorce d’un SGLT2I et la réévaluation des diurétiques à chaque visite pour maintenir l’euvolémie. Des stratégies comme les soins en collaboration, des visites en personne et au téléphone, et des outils de prise de décisions conjointe pourraient aussi faciliter l’optimisation de la thérapie quadruple pour l’ICFER.
Footnotes
* The Art of Optimizing HFrEF Medications: Practical Tips For Common Clinical Concerns est accessible en anglais à www.cfp.ca. Allez au texte intégral de l’article en ligne et cliquez sur l’onglet CFPlus.
Remerciements
Nous remercions la Dre Tessa Laubscher (PharmD) pour sa révision du manuscrit.
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Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the December 2021 issue on page 915.
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Références
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- Article
- Description du cas
- Données probantes à l’appui de la pratique : la thérapie avec des ARM
- De retour à M. R.F.
- Données probantes à l’appui de la pratique : l’hyperkaliémie
- De retour à M. R.F.
- Données probantes à l’appui de la pratique : le sacubitril-valsartan
- De retour à M. R.F.
- Données probantes à l’appui de la pratique
- Résolution du cas
- Conclusion
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