Évaluer la mesure systématique de la croissance pédiatrique comme outil de dépistage du surpoids et de l’obésité

Les critères de Wilson et Jungner

Les tests de dépistage dans la population sont surveillés de près au moyen de critères comme ceux initialement élaborés par Wilson et Jungner pour l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (Encadré 1)⁷. De nombreuses pratiques antérieurement bien établies, y compris des composantes de « l’examen médical annuel », ne sont plus recommandées, parce qu’elles ne répondent pas à ces critères⁸. Cet article a pour but d’évaluer la MSC comme outil de dépistage de l’obésité chez les patients pédiatriques en soins primaires à l’aide des critères de Wilson et Jungner⁷.

La condition devrait être un important problème de santé (critère 1). Le surpoids et l’obésité sont indéniablement d’importants problèmes de santé. Ils affectent les 2 tiers des adultes et 1 tiers des enfants canadiens, et ils représentent un fardeau économique de l’ordre de 4,6 à 7,1 milliards $ annuellement et contribuent à environ 48 000 à 66 000 décès chaque année au Canada⁹.

Il devrait y avoir un traitement accepté pour les patients ayant une maladie reconnue, et des établissements pour le diagnostic et le traitement devraient être accessibles (critères 2 et 3). Même si de nombreuses options thérapeutiques ont été proposées, peu de données factuelles indiquent que les interventions en gestion du poids entraînent une réduction pondérale à long terme chez la plupart des enfants. Une méta-analyse sur de brèves interventions appropriées aux patients pédiatriques en soins primaires n’a conclu qu’à une marginale réduction de 0,04 dans le score z de l’indice de masse corporelle (IMC)¹⁰, alors que, selon les postulats, la diminution minimale doit être de 0,6 pour assurer une perte de gras¹¹. Une étude canadienne de 2015 a estimé que la probabilité qu’un enfant en surpoids obtienne une réduction pondérale cliniquement significative grâce à la prévention secondaire en soins primaires se situait à 0,6 % par année¹². Cette tendance décevante semble généralisée dans de nombreux milieux^13,14. Une revue de Cochrane de 2017 a fait valoir seulement de petites réductions dans l’IMC durant l’enfance à la suite de telles interventions, réductions qui n’étaient généralement pas maintenues¹⁵.

De nombreuses études signalent que les parents et les cliniciens ne sont souvent pas au courant du surpoids ou de l’obésité de l’enfant, et indiquent que le dépistage de l’IMC pourrait présenter une occasion d’éduquer et d’intervenir¹⁶. Par contre, un dépistage positif pourrait ne pas se traduire par une amélioration du poids ou de la santé, parce que les professionnels omettent souvent de faire le suivi des résultats anormaux au moyen d’une investigation appropriée, de counseling ou d’une demande de consultation. Les programmes de gestion du poids sont souvent inaccessibles, et de nombreux cliniciens se sentent mal préparés pour prendre en charge l’obésité juvénile. Les parents pourraient ne pas accepter le diagnostic, ou ils pourraient ne pas se souvenir des conseils donnés ou ne pas les comprendre¹⁷.

L’évolution naturelle de la condition, y compris le développement d’une forme latente à une maladie déclarée, devrait être adéquatement comprise, et il doit y avoir un stade latent ou symptomatique précoce reconnaissable (critères 7 et 4). L’évolution naturelle de l’obésité n’est pas prévisible, et les trajectoires de croissance sont très variables, surtout durant la petite enfance. Même si les enfants en surpoids ou obèses sont à risque accru de comorbidités et d’obésité plus tard^18-20, une récente étude longitudinale de cohortes multiples a démontré que plus de la moitié des nourrissons ayant un surpoids avaient un IMC normal à 8 ans, et que la plupart des enfants ayant un surpoids avaient eu un poids normal quand ils étaient nourrissons²¹, ce qui met en évidence la difficulté d’utiliser les mesures précoces du poids pour prédire l’obésité future. Durant la petite enfance, les taux de croissance varient considérablement avec le temps et d’une personne à l’autre, et il est courant chez les nourrissons de « surfer » sur les courbes de percentiles²². Ces fluctuations normales de l’IMC durant les premières années peuvent causer des changements déconcertants dans les percentiles et des résultats faux-positifs si les nourrissons ont des sommets ou des rebonds un peu plus tôt ou plus tard que la moyenne.

La trajectoire variable de l’obésité de la petite enfance à l’enfance et jusqu’à l’âge adulte suscite la controverse au sujet de l’âge auquel le dépistage et les interventions ont le plus de chance de réduire les risques cardiovasculaires futurs. Dans une étude de 2011 auprès d’enfants et d’adolescents finlandais, la valeur prédictive positive de l’IMC pour prédire un IMC élevé chez l’adulte était de 50 % chez les filles et de 65 % chez les garçons. La capacité d’un IMC juvénile élevé de prédire les risques cardiométaboliques plus tard était légèrement plus grande chez les adolescents, lorsque leurs données étaient analysées séparément de celles des enfants d’âge scolaire²³. Cette constatation est corroborée par une récente étude de modélisation qui a déterminé que 16 ans était l’âge où il était le plus bénéfique de demander un traitement de l’obésité pour la plupart des enfants²⁴.

Une étude auprès de 37 672 hommes suédois a révélé que les garçons ayant un surpoids durant l’enfance, mais dont le poids s’était normalisé durant la puberté, n’avaient pas plus de risques cardiovasculaires que ceux dont le poids était normal durant l’enfance, et qu’une augmentation de l’IMC durant l’adolescence est un facteur de prédiction plus utile des risques cardiovasculaires futurs que l’IMC durant l’enfance²⁵. La constatation que l’obésité juvénile ne peut pas prédire indépendamment le risque en aval est corroborée par une méta-analyse publiée en 2011²⁶, qui a démontré que la relation entre l’obésité juvénile et les conséquences cardiométaboliques en aval dépend du poids à l’âge adulte, et que le risque accru n’est conféré qu’aux adultes qui demeurent obèses. La seule exception notée dans cette étude était l’hypertension, qui continuait à être affectée par le poids juvénile, qu’importe le poids à l’âge adulte. Il a été démontré que l’obésité juvénile était un facteur médiocre de prédiction de la morbidité chez l’adulte, parce que la plupart des maladies à l’âge adulte se produisent chez des personnes dont le poids était sain durant l’enfance²⁷.

Il devrait y avoir un test ou un examen approprié, de même qu’une politique convenue sur les personnes à traiter comme patients (critère 5 et 8). L’IMC, une mesure de substitution pour l’adiposité, est la mesure anthropométrique la plus souvent recommandée pour dépister l’obésité; cependant, elle ne tient pas compte des variations dans la composition corporelle chez les enfants du même poids²⁸, surtout chez ceux dont le poids se situe aux extrêmes des percentiles inférieurs et supérieurs, à des âges et des stades de maturité sexuelle différents, et pour différents groupes ethniques^29,30.

Il a été démontré que les courbes de croissance améliorent la capacité des cliniciens d’identifier le surpoids et l’obésité chez les enfants³¹, mais il n’y a toujours pas de consensus à savoir quel tableau utiliser. Malgré l’introduction des courbes de croissance internationales de l’OMS en 2006, un sondage auprès de pédiatres en Europe a révélé que seulement 29 % d’entre eux utilisaient les courbes de l’OMS et que 69 % se servaient des courbes nationales³². Le choix du tableau de croissance influe grandement sur la classification du poids des enfants et sur les décisions ultérieures de demander un traitement. Le taux de diagnostics d’obésité est significativement plus élevé sur le plan statistique lorsque les cliniciens utilisent les paramètres de l’OMS plutôt que ceux des Centers for Disease Control and Prevention des É.-U. (qui reflètent un échantillonnage plus lourd et moins grand)³³. Une étude canadienne a déterminé que le taux d’obésité chez les enfants était 2 fois plus élevé lorsque le poids était mesuré au moyen des courbes de l’OMS³⁴.

Qu’importe l’outil utilisé, l’exactitude dans la mesure est nécessaire pour un dépistage efficace. Même de très petites inexactitudes peuvent entraîner des différences considérables dans la classification, surtout chez les jeunes enfants et les nourrissons. Pourtant, des incohérences dans la méthodologie ont été largement rapportées, et peu de professionnels se conforment systématiquement aux techniques de mesure recommandées²⁹.

L’interprétation appropriée des courbes de croissance exige une évaluation complexe et subjective d’une diversité de facteurs, dont le poids à la naissance, l’allaitement, la taille des parents, le contexte socioéconomique, l’ethnicité et les tendances de la croissance avec le temps. Les lignes directrices pour expliquer comment et quand les professionnels devraient intervenir sont souvent vagues et appliquées sans uniformité⁴.

Le test devrait être acceptable par la population (critère 6). Plusieurs études ont signalé que, même si les parents disent souvent que la surveillance de la croissance les aide à comprendre la croissance de leur enfant¹² et les rassure lorsque leur enfant se développe bien, ils ont tendance à négliger les renseignements de la courbe de croissance lorsqu’ils indiquent un surpoids ou l’obésité³⁵. Certains parents croient que la mesure de l’IMC des enfants cause de la détresse et craignent des préjudices, comme le développement de troubles de l’alimentation, la stigmatisation et la piètre estime de soi^6,36. De nombreuses études rapportent que les parents comprennent mal les courbes de croissance^{17,35, 37}, ce qui peut les mener à s’inquiéter de la croissance de leur enfant, à devenir anxieux à propos de fluctuations mineures dans l’IMC de leur enfant³⁸ et à adopter de mauvais comportements en matière d’alimentation. De nombreux parents perçoivent qu’un percentile plus élevé sur une courbe de croissance signifie une meilleure santé, et ils indiquent qu’ils supplémentent l’alimentation ou passent de l’allaitement au lait maternisé s’ils croient que le poids de leur bébé est insuffisant^39,40.

Le coût du dépistage des cas devrait être connu et équilibré sur le plan économique en fonction des dépenses possibles dans l’ensemble en soins médicaux (critère 9). Dans une étude australienne, les coûts financiers associés au dépistage de l’obésité suivi d’une brève intervention en soins primaires ont été calculés et jugés financièrement irréalistes si cette pratique était largement mise en oeuvre⁴¹. Une analyse du Lifetime Prevention Schedule du ministère de la Santé de la Colombie-Britannique a révélé que le coût net moyen d’offrir la MSC pour l’obésité serait de 77 441 à 283 574 $ par année additionnelle de vie rajustée en fonction de la qualité (AVRQ), en comparaison de la promotion de l’allaitement (économies de 9021 $) ou du dépistage et de la gestion de l’obésité chez les adultes, qui coûteraient, selon les estimés, 12 160 $ par AVRQ (Figure 1)⁴². L’analyse a aussi fait valoir que les bienfaits populationnels de la MSC étaient faibles par rapport à la plupart des autres stratégies, entraînant seulement 80 AVRQ contre 5002 par la promotion de l’allaitement maternel ou 2287 par le dépistage et la gestion de l’obésité adulte⁴². Deux récentes revues rapportaient que la plupart des études mesurant le coût des interventions pour l’obésité juvénile avaient jugé qu’elles étaient rentables et engendraient même des économies^43,44; toutefois, une revue systématique a conclu que les études évaluant la rentabilité des interventions pour contrer l’obésité juvénile étaient limitées par une prise en compte insuffisante de la complexité de l’obésité chez l’enfant, une mesure médiocre de l’efficacité des interventions et un manque d’outils pour mesurer la qualité de vie associée aux enfants⁴⁵.

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Figure 1.

Efficacité et rentabilité des services de prévention cliniques