Diagnostic de cancer en première ligne

1^re étape : anamnèse

On entreprend fréquemment un bilan diagnostique du cancer lorsque les patients présentent des symptômes localisés ou généraux. Beaucoup de ces problèmes, tels que l’hémoptysie, la dysphagie, les masses mammaires et les saignements postménopausiques ou rectaux, nécessitent sans l’ombre d’un doute un bilan; mais d’autres symptômes, tels que la fatigue, la céphalée, la modification des habitudes intestinales, et la douleur et la distension abdominales, sont des symptômes subtils « à risque faible, mais non sans risque », qui sont aussi présents dans les cas bénins¹. Les connaissances cliniques d’un médecin, et sa familiarité avec les antécédents médicaux et les facteurs de risque du patient (tels que le tabagisme, les antécédents familiaux et l’obésité) sont essentiels pour déterminer la nécessité de procéder à d’autres examens.

Le risque qu’un patient soit atteint de cancer lorsqu’il consulte son médecin de famille avec des symptômes a été déterminé rétrospectivement et peut éclairer la prise en charge (Tableau 1)^4,5. Certains symptômes sont plus étroitement liés à un diagnostic de cancer et suscitent un examen plus approfondi. Les patients qui manifestent les mêmes symptômes à plusieurs reprises et les patients qui manifestent simultanément de nombreux symptômes présentent un risque plus élevé de cancer (Tableau 2).

2^e étape : examen physique

En présence de tout soupçon de cancer, un examen physique méthodique, de la tête aux pieds, est nécessaire pour déterminer le foyer primitif possible et préciser l’étendue de la maladie. L’anamnèse clinique guide l’examen, lequel doit se concentrer dans la région probable du cancer primitif. L’examen des nœuds (ganglions) lymphatiques est utile, puisque la présence d’une atteinte nodale (ganglionnaire) contribue à déterminer sur le plan clinique le stade de la maladie ou le siège d’un cancer primitif inconnu. Les caractéristiques des nœuds lymphatiques aident à différencier les nœuds bénins des nœuds malins, puisque les nœuds indiquant une tumeur maligne sont indolores et fermes, et qu’ils mesurent plus de 2 cm. Un examen physique général peut également relever les caractéristiques évoquant une atteinte métastatique, comme des masses, l’ictère, un épanchement pleural, l’hépatomégalie, l’ascite et l’élévation de la pression intracrânienne.

3^e étape : examens initiaux

Les anomalies dans les résultats de laboratoire peuvent indiquer la présence d’un cancer, de métastases ou d’un syndrome paranéoplasique (Encadré 1). En prévision d’une possible biopsie, demander un rapport international normalisé et une formule sanguine complète pour répertorier la numération plaquettaire. Il importe de connaître le taux initial de créatinine chez les patients qui subiront un examen d’imagerie avec produit de contraste⁶.

Les marqueurs tumoraux sont des substances produites par les cellules cancéreuses ou par la réponse de l’hôte au cancer. Ces marqueurs constituent un groupe hétérogène de molécules, dont des hormones (β-gonadotrophine chorionique humaine), des enzymes (antigène prostatique spécifique), des protéines et glycoprotéines (antigène du cancer 125), et des antigènes oncofœtaux (antigène carcinoembryonnaire et α-fœtoprotéine). Les marqueurs tumoraux varient beaucoup en sensibilité et en spécificité selon les cancers, et peuvent être élevés dans les affections bénignes. Ils peuvent faciliter le diagnostic lorsqu’ils sont demandés pour investiguer une tumeur maligne précise ou une tumeur primitive inconnue, mais ne devraient pas être demandés sans discrimination (Tableau 3)⁷. Les marqueurs tumoraux sont utiles pour suivre un cancer connu afin d’évaluer la réponse au traitement ou durant les soins aux survivants du cancer dans le but de dépister une récidive⁶.

Les résultats d’imagerie confirment la présence d’une tumeur maligne et déterminent le meilleur endroit pour prélever un échantillon aux fins de biopsie. À moins de très forts soupçons cliniques de cancer, il faut demander l’examen le moins invasif qui administre la dose la plus faible de rayonnements. Une mammographie diagnostique et une échographie mammaire sont indiquées si un cancer du sein est soupçonné. Une radiographie pulmonaire est un premier examen approprié dans les cas de soupçons de cancer du poumon, et l’échographie est appropriée en présence de symptômes abdominaux et d’adénopathie isolée. Les examens d’imagerie additionnels sont dictés par les trouvailles radiologiques⁸. Dans les cas où les soupçons cliniques de tumeur maligne sont très élevés, il serait raisonnable d’effectuer une tomodensitométrie (TDM) en premier lieu ⁹. Toute trouvaille très suspecte rapportée sur une radiographie pulmonaire ou une échographie requiert une TDM avant la biopsie.

4^e étape : biopsie

Le traitement du cancer repose sur la connaissance exacte de la pathologie tumorale, et pour accepter les nouveaux patients, les centres de traitement du cancer exigent des résultats de pathologie. Il est donc essentiel d’effectuer une biopsie en présence de forts soupçons de tumeur maligne. Les biopsies sont idéalement effectuées sur la tumeur soupçonnée la plus accessible afin de réduire les complications au minimum. Les autres moyens d’obtenir des résultats de pathologie sont notamment l’excision des nœuds lymphatiques touchés, la cytologie des épanchements ou de l’ascite, ou des interventions telles que l’endoscopie, la bronchoscopie, la médiastinoscopie, la pleuroscopie ou la coloscopie¹⁰. Toute biopsie qui présente un risque élevé de saignement, comme les biopsies des organes solides, exige une bonne gestion de l’anticoagulation (Encadré 2)¹¹. L’algorithme de prise en charge de l’anticoagulation peropératoire de Thrombose Canada est un excellent outil; il se trouve sur www.thrombosiscanada.ca.

Les échantillons de tumeurs doivent être adéquats aux fins d’examen histologique, de classification immunohistochimique (p. ex. facteur de transcription thyroïdien 1) et de profilage moléculaire (p. ex. facteur de croissance épidermique). Ainsi, les biopsies au trocart ou excisionnelles sont préférables, puisque le tissu d’aspirat par aiguille fine pourrait être insuffisant pour effectuer une analyse complète.

5^e étape : détermination du stade

Après l’obtention des résultats de pathologie, le patient doit être recommandé à l’oncologue approprié. Pour éviter tout autre délai, il faut demander les examens de détermination du stade immédiatement après avoir posé le diagnostic. Ainsi, le stade est déterminé, ou sur le point de l’être, avant que le patient voie son oncologue, et le traitement peut donc être instauré plus tôt. Les examens de détermination du stade doivent refléter la distribution typique des métastases du cancer en question, de même que tout symptôme signalé par le patient (Encadré 3)¹². Les cancers du sein et de la prostate asymptomatiques au stade précoce n’exigent pas d’examens de détermination du stade ^13,14.

La tomodensitométrie avec produit de contraste est généralement utilisée pour évaluer le thorax, l’abdomen et le pelvis¹⁵, alors que la scintigraphie peut détecter les métastases osseuses. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut jouer un rôle dans la détermination du stade des cancers du rectum et de la prostate. L’imagerie cérébrale a recours à la TDM, plus facile à obtenir, ou à l’IRM, qui détecte 2 à 3 fois plus de lésions que la TDM, surtout celles de moins de 5 mm. L’IRM du cerveau est supérieure pour détecter la maladie leptoméningée et l’envahissement des nerfs crâniens¹⁶. Les oncologues poussent parfois plus loin la détermination du stade à l’aide de l’imagerie fonctionnelle (p. ex. tomographie par émission de positons), qui est indiquée dans certains cas de cancer afin d’en déterminer le potentiel de résection¹⁷.

6^e étape : soutien et santé générale

Les premières discussions sur le diagnostic consistent à renseigner et à soutenir le patient, et à raccourcir le délai avant d’entreprendre le traitement. Les médecins de première ligne doivent veiller à ce que le patient prenne des rendez-vous de suivi réguliers afin de partager les résultats, de répondre aux questions, de fournir un soutien émotionnel continu, de traiter les symptômes et de voir à un plan de prise en charge adéquat. Ces rendez-vous doivent également aborder certains sujets d’importance, énumérés ci-dessous.

Abandon du tabac. Un diagnostic de cancer peut donner une bonne impulsion pour amorcer un changement. Le tabagisme durant le traitement augmente la toxicité des médicaments et en réduit l’efficacité. Le tabagisme est associé à un risque accru de récidive, de mortalité due au cancer ou générale, et d’apparition d’un deuxième cancer primitif¹⁸. Les médecins de famille sont bien placés pour donner à ces patients des conseils utiles sur l’abandon du tabac à un moment où ils pourraient être prêts à faire des changements dans leur vie.

Vaccins. Les vaccins vivants sont contre-indiqués durant la chimiothérapie, et l’efficacité des vaccins inactivés serait compromise. Les médecins de première ligne doivent s’assurer que tous les vaccins sont à jour avant d’entreprendre le traitement du cancer.

Fertilité. Le traitement anticancéreux, en particulier la radiothérapie et la chimiothérapie, cause l’insuffisance ovarienne prématurée chez 15 à 40 % des femmes de moins de 30 ans, et chez 49 à 100 % des femmes de plus de 40 ans¹⁹. Les hommes présentent une anomalie de la spermatogenèse après l’exposition à la chimiothérapie, à des taux pouvant atteindre 90 %, selon les médicaments de utilisés²⁰. La préservation de la fertilité est souvent compromise dans l’urgence d’entreprendre le traitement contre le cancer. Il incombe au médecin de première ligne d’aborder ce sujet avec les patients en âge de procréer qui reçoivent un nouveau diagnostic de cancer. En dirigeant le patient rapidement vers un centre de fertilité, celui-ci disposera de plus de temps pour obtenir des conseils, prendre une décision et recevoir toute intervention nécessaire.