Abstract
Objectif Fournir une approche pour déterminer quels sont les ingrédients contenus dans les médicaments topiques qui causent la dermatite de contact allergique (DCA) et reconnaître les scénarios cliniques courants où ces ingrédients pourraient être présents.
Sources d’information Revue rétrospective des dossiers de patients ayant subi un test épicutané à la clinique de dermatite de contact de l’Hôpital Saint-Paul à Vancouver, en Colombie-Britannique, entre les mois de novembre 2016 et juin 2019. Ont également été évaluées, les données de 2015 à 2016 du North American Contact Dermatitis Group et celles de 2000 à 2010 de la clinique de test épicutané de l’Hôpital d’Ottawa.
Message principal Les antibiotiques topiques sont la cause la plus courante de DCA aux médicaments, et ils causent fréquemment la cosensibilisation à plusieurs allergènes. Cette réaction d’hypersensibilité survient souvent après une intervention chirurgicale, et il faut la différencier de l’infection postopératoire. L’allergie aux corticostéroïdes est facile à manquer, et il faut la soupçonner dans les cas de dermatose sensible aux corticostéroïdes qui s’aggravent malgré le traitement approprié. Les anesthésiques et le propylèneglycol topiques, trouvés dans de nombreux produits d’ordonnance ou en vente libre, sont d’autres causes de DCA.
Conclusion La dermatite de contact allergique est facile à manquer et doit toujours être envisagée dans les cas d’éruption eczémateuse. Il est essentiel d’établir l’historique des médicaments, dont tous les produits topiques d’ordonnance ou en vente libre. Le test épicutané contribue à déterminer quels allergènes spécifiques le patient doit éviter.
La dermatite de contact allergique (DCA) causée par des médicaments topiques est une entité fréquente et sous-reconnue en pratique familiale. Le diagnostic différentiel de DCA peut être omis pour diverses raisons, dont un manque de connaissances sur les caractéristiques de la DCA, un biais d’ancrage envers le problème initial pour lequel un médicament a été utilisé, la confusion avec d’autres causes comme l’infection, ou un historique des médicaments incomplet qui ne tient pas compte des produits topiques d’ordonnance ou en vente libre. Cet article vise à surmonter ce problème en nommant les types d’ingrédients des médicaments topiques qui causent la DCA et en illustrant les scénarios courants où chacun d’entre eux pourrait être présent.
Description du cas
Une femme de 37 ans a demandé l’excision non urgente d’un grain de beauté bénin sur la peau de la région préauriculaire droite. Une demande de consultation en chirurgie a été faite, et la lésion a été excisée, puis on lui a demandé d’appliquer un onguent tous les jours pour favoriser la guérison humide. Un érythème accru, de l’œdème, une vésiculation et une croûte sont apparus au site de la chirurgie, 1 jour après avoir appliqué un onguent de polymyxine B et bacitracine en vente libre (Figure 1). Elle a décrit une démangeaison, mais pas de douleur. Quelle serait la prochaine étape de la prise en charge de cette patiente?
Érythème accru, œdème, vésiculation et croûtes sur le site chirurgical préauriculaire chez une femme de 37 ans, 1 jour après avoir appliqué un onguent de polymyxine B et de bacitracine en vente libre
Sources d’information
Après avoir obtenu l’autorisation du comité de déontologie en recherche de l’Université de la Colombie-Britannique, nous avons réalisé une revue rétrospective des dossiers de patients de la clinique de dermatite de contact de l’Hôpital Saint-Paul, à Vancouver (Colombie-Britannique), qui ont eu une réaction positive au test épicutané à certains ingrédients des médicaments topiques, entre les mois de novembre 2016 et juin 2019. Plus de 800 patients (N = 821) ont subi un test épicutané à une série de dépistage de 80 allergènes et autres, si indiqués, avec lecture à 48 heures et lecture tardive au jour 8.
Nous avons également examiné les données de tests épicutanés recueillies par le North American Contact Dermatitis Group (NACDG) entre 2015 et 20161 et effectué une revue rétrospective des dossiers de patients de la clinique de tests épicutanés de l’Hôpital d’Ottawa, en Ontario, qui ont subi le test épicutané entre les mois de janvier 2000 et septembre 2010, précisément à la recherche de la DCA aux ingrédients des médicaments topiques2.
Message principal
La dermatite de contact allergique est une réaction d’hypersensibilité retardée de type IV qui survient lorsqu’un allergène entre en contact direct avec la peau et entraîne une éruption eczémateuse prurigineuse3. Un premier épisode de sensibilisation est nécessaire, bien qu’il puisse survenir avec aussi peu qu’une seule application que ce ne soit pas toujours évident à l’anamnèse. La sensibilisation apparaît habituellement après au moins 2 semaines. Dans les cas aigus, la DCA se manifeste par des vésicules, des croûtes et des suintements, alors que dans les cas chroniques, elle se manifeste par des papules et des plaques écailleuses et lichénifiées. Ces changements apparaissent souvent dans une zone circonscrite où a eu lieu le contact avec l’allergène. Ils peuvent toutefois se généraliser et toucher des zones non exposées (c.-à-d. auto-eczématisation). La dermatite de contact allergique aux médicaments topiques est une entité souvent omise qui est de plus en plus pertinente pour les médecins de famille, puisque son taux semble être à la hausse4-6.
Les médicaments topiques comprennent une gamme de produits offerts sur ordonnance ou en vente libre. Bien qu’ils soient fréquemment présentés sous forme de crème ou d’onguent, les ingrédients des médicaments topiques pourraient également se trouver dans d’autres produits, tels que les gouttes ophtalmiques et otiques, les pansements ou les poudres. Ils peuvent tous causer des effets indésirables, qui incluent non seulement la DCA, mais aussi la dermatite de contact irritante ou l’urticaire de contact. Il est essentiel d’établir l’historique complet des médicaments lorsqu’on soupçonne que l’affection cutanée d’un patient pourrait avoir été causée par des ingrédients de médicaments topiques.
Nous avons divisé les ingrédients des médicaments topiques en 4 catégories : antibiotiques, anesthésiques, corticostéroïdes et propylèneglycol, un composant du véhicule de nombreux médicaments topiques. Sur les 821 patients ayant subi un test épicutané, 113 (13,8 %) ont eu une réaction positive à au moins 1 ingrédient des médicaments de ces 4 catégories. Le Tableau 1 résume le nombre de résultats positifs au test épicutané pour les 12 ingrédients de médicaments topiques inclus dans notre étude. Le Tableau 2 compare le nombre de résultats positifs au test épicutané de certains ingrédients de médicaments topiques de notre clinique aux résultats obtenus à la clinique de tests épicutanés de l’Hôpital d’Ottawa et au NACDG.
Nbre de réactions positives au test épicutané (N = 142) pour les 12 ingrédients des médicaments topiques inclus dans notre revue des dossiers : Vingtcinq des 113 patients ont eu des résultats positifs au test épicutané à > 1 ingrédient des médicaments (n = 23 en ont eu 2; n = 2 en ont eu 4).
Pourcentage de patients ayant eu une réaction positive au test épicutané à certains ingrédients de médicaments topiques
Antibiotiques. Comme l’illustre notre cas, les antibiotiques topiques sont une cause fréquente de DCA. Dans notre cohorte, les 2 allergènes de contact courants étaient la bacitracine et la néomycine. Associées à un troisième antibiotique, la polymyxine B, elles représentent jusqu’à 50,7 % des réactions positives au test épicutané dans notre étude. Cette observation corrobore les observations d’études semblables ayant également montré que les antibiotiques étaient la cause la plus fréquente de DCA aux médicaments1,2. Parmi les patients nord-américains ayant subi un test épicutané, la néomycine et la bacitracine se classaient respectivement au septième et au huitième rang des allergènes les plus courants1. Fait intéressant, les antibiotiques en vente libre se sont montrés plus sensibilisants que les antibiotiques prescrits7. Une variabilité géographique des taux de sensibilisation à divers antibiotiques topiques a été observée, comme les taux d’allergie à la néomycine, plus élevés aux États-Unis qu’en Europe et au Canada8,9, ce que nos données ont également étayé. Cette variabilité est probablement attribuable aux différentes habitudes de prescription et à la disponibilité commerciale de diverses préparations d’antimicrobiens en vente libre. Les produits contenant la néomycine sont commercialisés au Canada sur ordonnance, mais pas en vente libre.
Le scénario de notre cas clinique est fréquent en raison de l’emploi des antibiotiques topiques après une intervention chirurgicale. Nous recommandons la gelée de pétrole ou d’autres émollients doux pour les soins des plaies postopératoires; ces produits ont montré produire un taux d’infection aussi faible que la bacitracine et d’autres antibiotiques topiques, sans risque d’induire une allergie10-14. Quoi qu’il en soit, les médecins de famille doivent savoir qu’il est encore pratique courante de recommander les antibiotiques topiques.
Les antibiotiques topiques causent fréquemment la cosensibilisation, un phénomène où un patient devient sensibilisé à 2 allergènes chimiquement distincts trouvés dans la même source. La polymyxine B et la bacitracine en sont un exemple courant; elles se trouvent souvent ensemble dans les onguents antibiotiques en vente libre. Dans notre cohorte, sur 13 patients allergiques à la polymyxine B, 5 (38,5 %) étaient également allergiques à la bacitracine, et sur les 33 patients allergiques à la bacitracine, 5 (15,2 %) étaient également allergiques à la polymyxine B. Dans l’ensemble, les 3 ingrédients de médicaments qui présentaient le taux le plus élevé de cosensibilisation étaient les 3 antibiotiques suivants : néomycine (22,9 %), bacitracine (20,0 %) et polymyxine B (18,6 %). D’autres études montrent également un taux élevé de cosensibilisation aux antibiotiques2.
Les ingrédients des médicaments topiques induisent aussi des réactions croisées. Ces réactions surviennent lorsque les patients sont sensibilisés à au moins 2 allergènes différents de sources différentes en raison de la structure chimique semblable des allergènes. Les conséquences de ces réactions croisées sont rarement graves. Comme le note un rapport de cas, un patient qui présentait une allergie de contact connue à la néomycine a développé une érythrodermie après une perfusion intraveineuse de gentamicine15. Les ingrédients des 2 médicaments utilisés dans ce cas appartenaient à la classe désoxystreptamine des antibiotiques aminoglycosides, connue pour sa réactivité croisée d’environ 50 %16. L’anaphylaxie à la bacitracine, décrite dans plusieurs études de cas, est une autre réaction grave qu’il faut connaître17-19. Lorsqu’on prescrit un médicament, il importe d’établir l’historique détaillé des réactions antérieures aux allergènes et de tenir compte de la possibilité de réaction croisée.
Le test épicutané à un antibiotique topique et à ses ingrédients permet d’identifier les allergènes précis auxquels le patient est sensibilisé. Puisque le test épicutané est idéalement réalisé sur la peau non touchée, il est possible que les patients ne réagissent pas au produit commercial en soi, mais ils devraient réagir à tout ingrédient auquel ils sont sensibilisés, car ces ingrédients sont préparés à des concentrations suffisamment élevées pour déclencher une réaction, même sur la peau intacte.
Corticostéroïdes. La dermatite de contact allergique aux corticostéroïdes topiques est un diagnostic particulièrement difficile à poser. Les patients sont peut-être allergiques au corticostéroïde même ou à un excipient, comme le propylèneglycol (dont on parlera plus loin). Les patients présentent souvent des antécédents de dermatite atopique qui pourrait coexister avec la DCA et être difficile à distinguer sur le plan clinique. Dans notre cohorte, 54,2 % des patients allergiques aux corticostéroïdes présentaient des antécédents d’atopie, et 61,5 % avaient déjà été exposés aux stéroïdes. L’allergie aux corticostéroïdes est souvent omise, puisque ces médicaments sont habituellement le traitement de choix de la dermatite eczémateuse. Ils sont donc utilisés plus souvent, ce qui aggrave la dermatite du patient.
Il faut soupçonner la dermatite de contact allergique dans les cas d’atteinte cutanée sensible aux corticostéroïdes qui est réfractaire à la corticothérapie appropriée, ou qui s’aggrave sous le traitement. Même chez les patients allergiques, les corticostéroïdes exercent un effet anti-inflammatoire, qui peut entraîner un « effet de bordure » où la périphérie des lésions traitées est plus active en raison d’une faible concentration de corticostéroïdes. Les patients allergiques aux corticostéroïdes présentent aussi parfois une poussée de la maladie lorsque le corticostéroïde topique est arrêté, puisque les bienfaits de l’effet anti-inflammatoire sont immédiatement retirés, mais la réaction d’hypersensibilité retardée persiste pendant un certain temps20.
En raison du tableau clinique nébuleux de l’allergie aux corticostéroïdes, le test épicutané est essentiel pour confirmer le diagnostic. Six allergènes de la classe des corticostéroïdes (Tableau 1) font actuellement partie de notre série de dépistage de 80 allergènes. Les corticostéroïdes se classent en 3 groupes, selon leur structure chimique et leurs réactions20. Si une allergie est dépistée dans un groupe, il est habituellement possible d’utiliser un corticostéroïde d’un autre groupe sans danger. La réactivité croisée entre les groupes est très rare, et la plupart des allergies sont liées aux corticostéroïdes du groupe 1 (type hydrocortisone). Dans notre cohorte, les corticostéroïdes représentaient 18,3 % des réactions positives à tous les ingrédients des médicaments topiques, la réaction la plus fréquente ayant été observée sous le tixocortol-21-pivalate (groupe 1; 8,5 %). Il y a eu 2 cas de réactivité croisée entre corticostéroïdes, tous du groupe 1. Il y a eu plusieurs cas de cosensibilisation aux anesthésiques et au propylèneglycol topiques.
Anesthésiques. Les anesthésiques topiques se trouvent dans une gamme de produits d’ordonnance ou en vente libre. Beaucoup de médecins de famille savent qu’ils sont présents dans les préparations anti-démangeaisons et d’engourdissement, mais ils ne se rendent pas compte qu’ils se trouvent également dans les produits contre les coups de soleil, les aphtes, les ulcères, les hémorroïdes, l’otalgie et le mal de dents. Les adhésifs pour prothèses dentaires, les lubrifiants personnels et les produits dépilatoires (p. ex. cire et crèmes de rasage) en sont d’autres sources surprenantes. Des anesthésiques se trouvent également en association avec des antibiotiques et des corticostéroïdes topiques, ce qui entraîne la cosensibilisation décrite plus haut.
La lidocaïne était le troisième allergène le plus fréquent dans notre cohorte (2,3 %). Ce chiffre représente une hausse par rapport à l’incidence de 0,8 % observée chez les patients nord-américains ayant subi un test épicutané entre 2015 et 20161 et chez 0,77 % des patients de la clinique de dermatite de contact de l’Université de la Colombie-Britannique entre 2009 et 201321. Ce changement pourrait être le reflet d’une disponibilité et d’une utilisation accrues des produits contenant la lidocaïne. L’allergie à la benzocaïne a aussi été observée chez 1,2 % des patients de notre cohorte. Sur les 29 patients allergiques à un anesthésique topique, 6 ont montré une cosensibilisation à un antibiotique topique (20,7 %) et 2 une cosensibilisation à un stéroïde topique (6,9 %).
Bien que le test épicutané confirme l’allergie de contact aux anesthésiques topiques appliqués directement sur la peau, ces patients n’auront pas nécessairement une réaction allergique lorsque le même anesthésique est injecté dans le derme ou le tissu sous-cutané, comme c’est souvent le cas durant les interventions dermatologiques et dentaires. Dans une étude menée auprès de patients ayant une allergie de contact à la lidocaïne, 2 patients testés sur 11 ont eu une réaction à la provocation sous-cutanée, et aucun n’a eu de réaction au test intradermique22.
Propylèneglycol. Le propylèneglycol est un excipient trouvé dans les médicaments topiques et autres produits personnels, tels que les cosmétiques, les savons, les crèmes solaires, etc. Il est souvent utilisé comme agent adoucissant, solvant, hydratant et agent de conservation. L’allergie au propylèneglycol a été observée chez 1,8 % des patients de notre cohorte et 2,8 % des patients ayant subi un test épicutané au NACDG entre 2015 et 2016, une hausse par rapport à la proportion de 2,2 % observée entre 2013 et 20141. Quatre-vingts pour cent de nos patients allergiques au propylèneglycol avaient des antécédents de dermatite atopique, ce qui pourrait s’expliquer par la présence du propylèneglycol dans les traitements topiques de l’eczéma, dont les crèmes hydratantes, les corticostéroïdes topiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques, la crème de pimécrolimus et l’onguent de crisaborole.
Comme c’est le cas pour l’allergie aux corticostéroïdes, la DCA induite par le propylèneglycol est difficile à diagnostiquer, et il faut la soupçonner chez les patients qui présentent une éruption eczémateuse réfractaire au traitement par corticostéroïdes ou anti-inflammatoires topiques qui contiennent du propylèneglycol. La dermatite de contact allergique causée par le propylèneglycol dans des produits non médicamenteux ne fait pas l’objet du présent article, mais elle nécessite l’examen approfondi des produits personnels utilisés par le patient. Il faut faire un test épicutané si le diagnostic est soupçonné. Chez les patients dont l’allergie est confirmée qui nécessitent un anti-inflammatoire topique, il existe un nombre limité de corticostéroïdes topiques exempts de propylèneglycol, en plus d’un onguent de tacrolimus (inhibiteur de la calcineurine). Un article par Al Jasser et coll. paru dans Skin Therapy Letter6 contient un guide de référence rapide des corticostéroïdes topiques sans propylèneglycol commercialisés au Canada, classés selon le fabricant, la classe structurelle, la puissance et le véhicule.
Résolution du cas
Compte tenu du moment où les plaques érythémateuses et prurigineuses avec vésicules et croûtes sont apparues et du tableau clinique, on a soupçonné un diagnostic de DCA à au moins 1 ingrédient de l’onguent de la patiente. L’infection était moins probable, car il n’y avait pas d’écoulement purulent, ni douleur ou sensibilité. On a arrêté l’onguent et prescrit un onguent de propionate de clobétasol à 0,05 %. Après quelques jours, son état s’est amélioré de façon spectaculaire et elle n’était plus symptomatique (Figure 2).
Un test épicutané a été réalisé pour son onguent et 5 de ses ingrédients. Les bandes ont été laissées en place pendant 48 heures et la lecture a eu lieu à 48 et à 72 heures; une réaction positive (érythème papuleux) à l’onguent et à la bacitracine (Figures 3 à 6) a été observée. On a conseillé à la patiente d’éviter à l’avenir les produits contenant la bacitracine.
La peau de la zone préauriculaire de la patiente après avoir arrêté l’onguent associant la polymyxine B et la bacitracine et qu’on lui ait prescrit un onguent de propionate de clobétasol à 0,05 %
Le bras de la patiente avant le test épicutané
Le test épicutané a été effectué chez la patiente pour l’onguent de polymyxine B et de bacitracine en vente libre et 5 de ses ingrédients
Le bras de la patiente après avoir laissé les bandes en place pendant 48 h
Le bras de la patiente 72 h après le test épicutané, montrant des réactions positives (érythème papuleux) à l’onguent de polymyxine B et de bacitracine en vente libre, et à la bacitracine
Conclusion
La dermatite de contact allergique est un diagnostic fréquemment oublié qui devrait faire partie du diagnostic différentiel de toute éruption eczémateuse prurigineuse. Parmi les ingrédients des médicaments topiques, les antibiotiques sont le plus souvent en cause, fréquemment en contexte de soins des plaies postopératoires où la DCA pourrait être prise pour une infection. Les antibiotiques sont également la cause la plus fréquente de cosensibilisation. L’allergie aux corticostéroïdes et au propylèneglycol est difficile à diagnostiquer, et elle doit être soupçonnée dans les cas où l’état clinique s’aggrave malgré le traitement approprié ou lorsqu’une poussée substantielle survient à l’arrêt du traitement. Les anesthésiques topiques se trouvent dans une gamme de plus en plus grande de produits d’ordonnance ou en vente libre, et en association avec des antibiotiques et des corticostéroïdes topiques. Il est donc essentiel d’établir l’historique détaillé de tous les produits topiques utilisés. Le test épicutané est indiqué pour toute personne chez qui on soupçonne une DCA aux médicaments, et il oriente les conseils donnés au patient quant aux allergènes à éviter.
Notes
Points de repère du rédacteur
▸ La dermatite de contact allergique (DCA) est un diagnostic fréquemment oublié qui devrait faire partie du diagnostic différentiel de toute éruption eczémateuse prurigineuse. Parmi les ingrédients des médicaments topiques, les antibiotiques sont le plus souvent en cause, fréquemment en contexte de soins des plaies postopératoires où la DCA pourrait être prise pour une infection. Les antibiotiques sont également la cause la plus fréquente de cosensibilisation.
▸ Les anesthésiques topiques se trouvent dans une gamme de plus en plus vaste de produits d’ordonnance ou en vente libre, et en association avec des antibiotiques et des corticostéroïdes topiques. Il est donc essentiel d’établir l’historique des médicaments du patient, y compris de tous les produits topiques.
▸ Le test épicutané est indiqué pour toute personne chez qui on soupçonne une DCA aux médicaments, et il oriente les conseils donnés au patient quant aux allergènes à éviter.
Footnotes
Contributeurs
La Dre de Gannes a conçu l’idée pour le manuscrit, a fourni les données provenant de la clinique de dermatite de contact, a analysé et interprété les données, et a supervisé le projet. Le Dr Phillips a apporté des révisions éditoriales substantielles au manuscrit, et a analysé et interprété les données. M. Choi a effectué la revue de la littérature, rédigé et soumis le document au comité de déontologie, extrait les données, corédigé la première version du manuscrit, analysé et interprété les données, et révisé le manuscrit. Mme Vafaei-Nodeh a extrait les données, corédigé la première version du manuscrit, analysé et interprété les données, et révisé le manuscrit.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
This article is also in English on page 414.
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