Le syndrome inflammatoire multisystémique post-COVID-19 chez les enfants

Pathogenèse inconnue

Bien que la cause exacte soit encore inconnue, les enfants qui présentent des symptômes du MIS-C ont une réaction immunitaire hyperinflammatoire secondaire à une infection au SARS-CoV-2¹¹. Un certain nombre de théories possibles ont été proposées. Yonker et ses collègues¹³ ont observé des taux significativement élevés (p= ,004) de protéines du SARS-CoV-2 S1 chez les patients atteints du MIS-C par rapport aux sujets témoins en santé, de même que des taux plus élevés (p = 003) de zonuline dans le sang, une protéine qui régule la perméabilité gastro-intestinale en modulant les jonctions serrées intercellulaires. La perméabilité plus grande de l’intestin, causée par des concentrations élevées de zonuline, permet la fuite des antigènes contre le SARS-CoV-2 dans la circulation sanguine¹³. La récente découverte d’un motif ressemblant à un superantigène proche du site de clivage S1/S2 sur la protéine spicule du SARS-CoV-2 corroborerait ce mécanisme et, selon les hypothèses, il déclencherait la réaction hyperinflammatoire en interagissant avec les récepteurs des lymphocytes T et les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité de classe II¹⁴. De plus, un profilage immunitaire approfondi de patients atteints du MIS-C, effectué par Vella et ses collègues¹⁵, a révélé une activation accrue des lymphocytes T CD8⁺ du récepteur CX3CR1⁺ associée à une constante surveillance du système vasculaire et des antigènes contre le SARS-CoV-2. Plus de recherches en immunologie et en pathophysiologie sont essentielles pour améliorer le diagnostic et le traitement des enfants atteints par cette maladie, et peut-être aussi pour comprendre les différents degrés de sévérité de la COVID-19 aiguë chez les enfants et ensuite définir les plans de vaccination.

Reconnaissance et symptômes

Contrairement aux faibles taux de symptômes graves chez les enfants atteints de la COVID-19, les enfants atteints du MIS-C ont présenté diverses formes de symptômes, allant de la fièvre au choc cardiogénique¹⁶. Une étude auprès de 1733 patients atteints du MIS-C aux États-Unis a signalé que 90,4 % d’entre eux avaient des complications touchant au moins 4 systèmes d’organes, et 58,2 % ont été admis en soins intensifs¹⁰. Parmi les symptômes les plus courants figuraient les douleurs abdominales (66,5 %), les vomissements (64,3 %), des éruptions cutanées (55,6 %), de la diarrhée (53,7 %) et une hyperémie conjonctivale (53,6 %)¹⁰. Une étude, qui a reçu l’aval de groupes de travail sur l’imagerie cardiaque et les soins intensifs cardiovasculaires de l’Association for European Paediatric and Congenital Cardiology, a rapporté que, dans une cohorte de 286 patients atteints du MIS-C dans 17 pays européens, 93 % avaient une atteinte du myocarde, 71 % avaient des symptômes gastro-intestinaux, 40 % souffraient d’un choc et 35 % avaient une arythmie cardiaque¹⁷. Tous les patients avaient une fièvre persistante (> 38 °C) ainsi que des marqueurs élevés d’inflammation mesurés en laboratoire, comme les taux de protéines C-réactives, de ferritine sérique, de procalcitonine, d’IL-6 et de D-dimères¹⁷.

Il a été difficile pour les cliniciens de distinguer le MIS-C d’autres maladies hyperinflammatoires, comme la maladie de Kawasaki et le syndrome du choc toxique. Les patients atteints du MIS-C ont tendance à être plus âgés que ceux souffrant de la maladie de Kawasaki (âge moyen de 8 à 9 ans c. 2 à 3 ans, respectivement) et présentent des taux élevés de troponine⁵. Des symptômes prédominants de douleurs abdominales et de dysfonction cardiaque pourraient aider à faire la distinction entre cette condition et le syndrome du choc toxique ou la maladie de Kawasaki⁵.

Minorités plus touchées

Plusieurs études^18–20 aux États-Unis mettent en évidence les effets disproportionnés du MIS-C chez les enfants dans les communautés noires et hispaniques. Une analyse rétrospective de la base de données sur la surveillance du MIS-C des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis a révélé que l’âge moyen des patients atteints du MIS-C était de 8 ans, que 602 des 1080 patients (56 %) étaient des garçons et que 724 des 945 patients (77 %) étaient hispaniques ou noirs non hispaniques¹⁸. L’étude a aussi fait ressortir que les admissions à l’unité de soins intensifs et la diminution de la fonction cardiaque étaient plus probables chez les patients noirs non hispaniques que chez les patients blancs non hispaniques¹⁸.

Prise en charge

L’American College of Rheumatology a publié des lignes directrices de pratique clinique sur le MIS-C. Elles se fondent sur un degré élevé de consensus en faveur de l’administration à forte dose d’immunoglobuline par voie intraveineuse (IgIV) (2 g/kg en fonction du poids corporel idéal), de glucocorticoïdes ou des 2 comme agents de première intention²¹. On peut donner l’IgIV aux patients atteints d’une dysfonction cardiaque à raison de 1 g/kg par jour pendant 2 jours; ces patients pourraient nécessiter une surveillance étroite et des diurétiques²¹. La méthylprednisolone ou d’autres stéroïdes peuvent être utilisés comme thérapie de première intention à raison de 1 à 2 mg/kg par jour pour les patients qui présentent des taux très élevés de peptide natriurétique de type B, une tachycardie inexpliquée ou une apparence maladive, mais qui n’ont pas encore développé de choc ou d’état menaçant les organes²¹. Une thérapie combinée pourrait être privilégiée, car Ouldali et ses collègues²² ont observé que les patients traités avec de l’IgIV et de la méthylprednisolone avaient une meilleure récupération, un moins grand risque d’échec du traitement et une durée de séjour plus courte à l’unité des soins intensifs pédiatriques (4 c. 6 jours) que les patients qui ne recevaient que de l’IgIV. En outre, de l’acide acétylsalicylique à faible dose (3 à 5 mg/kg par jour jusqu’à concurrence de 81 mg/j) est recommandé comme composante d’une thérapie antiplaquettaire chez les patients atteints du MIS-C sans risque sérieux d’hémorragie²¹. Il a aussi été constaté qu’une neutralisation ciblée des cytokines inflammatoires avec un antagoniste du récepteur de l’IL-1 (p. ex. anakinra)²¹ ou un antagoniste du récepteur de l’IL-6 (p. ex. tocilizumab)¹¹ était efficace comme thérapie de deuxième intention. La durée moyenne du séjour à l’hôpital était de 6 jours, et les issues étaient généralement positives¹¹.

Une étude rétrospective multidisciplinaire récemment publiée²³, portant sur 46 adolescents atteints du MIS-C, jette une certaine lumière sur les issues au suivi après 6 mois. À 6 mois, l’inflammation systémique avait disparu chez 45 patients, les constatations à l’échocardiogramme étaient normales chez 44 patients, et seulement 6 patients ont signalé des symptômes gastro-intestinaux²³. Des anomalies neurologiques mineures ont été détectées chez 18 patients, mais elles n’étaient pas corrélées avec des déficiences fonctionnelles neurologiques²³. Parmi les autres observations à 6 mois figuraient une fatigue musculaire, de l’anxiété et une instabilité émotionnelle²³. Même si les conséquences à long terme seront mieux connues après d’autres suivis, la reconnaissance rapide du MIS-C se traduit par des résultats favorables¹¹.