Importance de distinguer l’asthme de la maladie pulmonaire obstructive chronique en première ligne

Cas

Cas n^o 1. Le patient est un homme de 45 ans qui n’a jamais fumé. Il a des poussées intermittentes d’essoufflement et d’oppression thoracique, et un bilan cardiovasculaire normal. Il répond favorablement au traitement de l’asthme; ainsi, le diagnostic concorde avec l’asthme. Le rapport volume expiratoire maximal seconde (VEMS)-capacité vitale forcée (CVF) avant et après bronchodilatation est de 79,2 et 82,4 %, respectivement, alors que le VEMS est passé de 2,92 L à 3,29 L après la bronchodilatation (hausse de 370 mL et 13 %) (Figure 1)⁹.

Cas n^o 2. Le patient est un homme de 73 ans qui présente des antécédents de tabagisme (40 paquetsannées), ne présente aucune allergie aux facteurs environnementaux et a des antécédents d’essoufflement progressif depuis 10 ans. Ses antécédents médicaux et familiaux ne révèlent rien de particulier pour ce qui est des facteurs de risque d’asthme. Le rapport VEMS-CVF avant et après bronchodilatation est de 47,8 et 50,3 %, respectivement. Le VEMS avant et après bronchodilatation est de 1,52 L et 1,88 L, respectivement (hausse de 360 mL et 24 %) (Figure 1) ⁹. Puisque le rapport VEMS-CVF après bronchodilatation demeure en deçà de 70 % et que le critère de réversibilité du VEMS est observé, le clinicien est amené à différencier l’asthme de la MPOC à l’aide des données historiques, puisque les critères spirométriques de l’asthme et de la MPOC sont observés. Les données historiques et spirométriques dans ce cas évoquent un diagnostic clinique de MPOC.

Cas n^o 3. La patiente est une femme de 36 ans qui n’a jamais fumé. Elle souffre de nombreuses allergies environnementales et est atteinte d’asthme grave qui est bien maîtrisé par un traitement d’entretien. Le rapport VEMS-CVF avant et après bronchodilatation est de 46,7 et 50,3 %, respectivement. Les valeurs du VEMS avant et après bronchodilatation sont de 1,65 L et 1,94 L, respectivement (hausse de 290 mL et 18 %) (Figure 1)⁹.

Les cas n^os 2 et 3 illustrent le chevauchement spirométrique entre l’asthme et la MPOC et les limites de la réversibilité du VEMS pour distinguer l’asthme de la MPOC.

Cas n^o 4. Le patient est un jeune homme de 19 ans qui présente des antécédents d’asthme infantile et utilise de plus en plus son agoniste β₂ depuis plusieurs mois. Le rapport VEMS-CVF avant et après bronchodilatation est de 63,9 et 77,8 %, respectivement (Figure 1)⁹. Les valeurs du VEMS avant et après bronchodilatation sont de 2,17 L et 2,74 L, respectivement (hausse de 570 mL et 26 %). Ces données excluent un diagnostic spirométrique de MPOC basé sur le rapport VEMS-CVF normal après la bronchodilatation, et la hausse du VEMS corrobore un diagnostic spirométrique d’asthme.

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Figure 1.

Données spirométriques des exemples de cas

Sources d’information

Les approches décrites ici s’appuient sur les lignes directrices factuelles et sur l’expertise des auteurs, y compris des observations de recherches menées par les auteurs dans les domaines de l’asthme, de la prise en charge de la MPOC et des examens de spirométrie en première ligne.

Message principal

Les patients atteints de MPOC, d’asthme ou de chevauchement asthme-MPOC présentent des symptômes cliniques semblables^10,11. En outre, les patients atteints d’asthme chronique partiellement réversible peuvent présenter un chevauchement spirométrique, ce qui complique la différenciation des maladies puisque les symptômes tels que la toux chronique et la production d’expectorations sont aussi fréquemment rapportés chez les patients atteints de MPOC ou de chevauchement asthme-MPOC¹². L’incertitude clinique sera réduite et les médecins seront plus en mesure de poser un diagnostic clinique exact et d’instaurer le traitement approprié une fois qu’ils auront obtenu et auront examiné les données spirométriques en conjonction avec d’autres renseignements cliniques importants.

Définitions et diagnostic. La mise à jour GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)³ la plus récente définit la MPOC comme une maladie caractérisée par des symptômes respiratoires persistants (p. ex. dyspnée, toux, production d’expectorations) et une obstruction bronchique découlant des anomalies bronchiques ou alvéolaires habituellement causées par l’exposition substantielle à des particules ou à des gaz nocifs (p. ex. fumée de tabac, biocombustible, pollution de l’air, dangers professionnels). En plus de l’exposition environnementale, la définition actualisée reconnaît l’importance des facteurs liés à l’hôte (p. ex. anomalies héréditaires, développement pulmonaire anormal, vieillissement accéléré) qui prédisposent certaines personnes à la MPOC³. Contrairement à l’asthme, qui est souvent diagnostiqué plus tôt dans la vie, la MPOC est un déclin évolutif de la fonction respiratoire qui apparaît et est diagnostiqué habituellement après l’âge de 40 ans (Tableau 1)^5,6,13.

Le diagnostic de MPOC est établi par la présence d’un rapport VEMS-CVF après bronchodilatation inférieur à 0,70 (c.-à-d. 70 %) ou la limite inférieure de la normale; chez les patients âgés, la valeur seuil de 70 % peut surestimer l’obstruction¹⁴. Dans la MPOC, l’obstruction bronchique est déterminée notamment par des éléments irréversibles (p. ex. destruction alvéolaire) et partiellement réversibles (p. ex. bronchoconstriction des muscles lisses)¹⁵. La stratégie GOLD actualisée insiste sur la valeur de la spirométrie avec test de bronchodilatation au diagnostic initial³. Il importe de noter que dans la MPOC, l’ampleur de la réversibilité du VEMS n’est pas restreinte, pourvu que le rapport VEMS-CVF reste réduit (Figure 1, cas n^o 3)⁹.

GINA (Global Initiative for Asthma)⁴ définit l’asthme comme une maladie hétérogène habituellement caractérisée par l’inflammation chronique des voies respiratoires. Cette maladie se distingue par l’historique des symptômes respiratoires, comme la sibilance, l’essoufflement, l’oppression thoracique et la toux, dont l’intensité varie dans le temps⁴. De plus, l’asthme se caractérise par une obstruction bronchique expiratoire variable (habituellement grandement réversible). Les signes objectifs de l’asthme sont la variabilité excessive de la fonction respiratoire (p. ex. une hausse jusqu’à l’intervalle normal de la fonction respiratoire après bronchodilatation est fréquente, mais pas toujours possible; ou des modifications de l’état fonctionnel entre les visites); une baisse de la fonction respiratoire après l’effort ou durant un test de provocation bronchique; et la variation de la fonction respiratoire au-delà de l’intervalle normal lors des mesures répétées⁴. Chez les adultes qui présentent des symptômes respiratoires évoquant l’asthme, l’augmentation de plus de 12 % et de plus de 200 mL du VEMS par rapport à la valeur initiale est habituellement acceptée comme répondant aux critères de l’asthme (Figure 1, cas n^o 1)^4,9. Toutefois, comme on l’a dit plus haut, il importe de reconnaître que beaucoup de patients atteints de MPOC répondent aussi à ce critère, pourvu que le rapport VEMS-CVF demeure en deçà de 70 % ou la limite inférieure de la normale (Figure 1, cas n^o 2)^9,16-18, ce qui donne un scénario de chevauchement de la fonction respiratoire où il est possible de commettre une erreur de classification de la maladie si seule la réversibilité du VEMS est utilisée pour distinguer les 2 maladies. Toutefois, une hausse du rapport VEMS-CVF dans l’intervalle normal après bronchodilatation exclut le diagnostic de MPOC, et c’est là une exception importante (Figure 1, cas n^o 4)⁹.

Il y a, cependant, des patients qui présentent des caractéristiques cliniques ou spirométriques de l’asthme et de la MPOC. GINA et GOLD ont récemment recommandé conjointement d’abandonner l’expression syndrome de chevauchement asthme-MPOC, car elle représente une maladie ou un phénotype unique; le terme chevauchement asthme-MPOC inclut les patients qui présentent à la fois des caractéristiques objectives de l’asthme et de la MPOC (Figure 1, cas n^os 2 et 3)^4,9. En outre, en reconnaissant que l’asthme et la MPOC sont des maladies très hétérogènes, Reddel a réitéré le fait que le chevauchement asthme-MPOC englobe lui aussi différents phénotypes causés par une gamme de mécanismes sous-jacents¹⁹.

Pathogenèse et physiopathologie. L’asthme et la MPOC sont tous deux associés à un certain degré d’inflammation dans les voies respiratoires, médiée par l’expression accrue de protéines inflammatoires, telles que les cytokines, les chimiokines, les molécules d’adhésion, et les enzymes et les récepteurs de l’inflammation. Toute-fois, il y a des différences évidentes entre l’asthme et la MPOC pour ce qui est de l’inflammation présente dans les poumons. Ces différences font intervenir différents médiateurs et cellules de l’inflammation et, surtout, les déclencheurs sous-jacents de l’inflammation, p. ex. l’exposition prolongée à la fumée et aux particules nocives dans le cas de la MPOC, et aux allergènes et aux infections dans le cas de l’asthme (Tableau 1)²⁰. L’inflammation systémique chez les patients atteints de MPOC contribuerait aux comorbidités, comme la maladie cardiovasculaire, le diabète et l’ostéoporose²¹. La distinction entre le profil inflammatoire de l’asthme et de la MPOC s’embrouille chez les personnes atteintes d’asthme grave; chez les patients asthmatiques qui fument et dont l’inflammation est de type neutrophile; et durant les exacerbations aiguës de l’asthme et de la MPOC, qui présentent des caractéristiques inflammatoires semblables (mixtes)²⁰.

L’inflammation chronique des voies respiratoires est une caractéristique dominante de l’asthme, et il est reconnu que le soulagement des symptômes et des exacerbations passe par la maîtrise de l’inflammation, qui limite probablement aussi l’ampleur du remodelage des voies respiratoires, c.-à-d. les modifications structurelles durant l’évolution de la maladie²². Ainsi, les anti-inflammatoires comme les corticostéroïdes demeurent la pierre d’assise du traitement de première intention de l’asthme (bien que ce ne sont pas tous les patients asthmatiques qui répondent aux corticostéroïdes par inhalation [CSI]).

Dans la MPOC, l’on pense que l’exposition prolongée aux particules nocives serait la cause de l’inflammation en agressant l’arbre bronchique et les voies respiratoires distales, pour culminer avec l’obstruction surtout des bronchioles, et avec la destruction et la distension des parois alvéolaires (c.-à-d. bronchite ou emphysème)²³. Ainsi, l’abandon du tabac est la seule approche de modification de la maladie, alors que les bronchodilatateurs, qui améliorent le débit d’air et réduisent l’hyperinflation (trappage d’air), sont la pierre d’assise de la prise en charge de la MPOC. Contrairement à l’asthme, les bienfaits des CSI anti-inflammatoires se limitent aux patients qui subissent des exacerbations fréquentes et à certains patients dont le taux d’éosinophiles est élevé³.

Diagnostic différentiel. Dans certains cas, il est facile de distinguer l’asthme de la MPOC; par exemple, l’asthme serait diagnostiqué chez un non-fumeur atopique de moins de 50 ans, qui présente des antécédents de sibilances durant l’enfance et des antécédents familiaux d’asthme, qui se présente avec une respiration sifflante et atteint une réversibilité substantielle, voire complète, à la bronchodilatation durant l’évaluation clinique (Figure 1, cas n^o 1)⁹.

La confusion diagnostique entre la MPOC et l’asthme survient le plus souvent chez les patients âgés qui se plaignent de symptômes respiratoires, surtout dans un contexte de tabagisme ou d’exposition professionnelle.

À la lumière d’un chevauchement considérable entre les caractéristiques de l’asthme et de la MPOC (Figure 1, cas n^os 2 et 3)⁹, le rapport conjoint de GOLD et GINA²⁴ résume les caractéristiques différentielles de l’asthme, de la MPOC et du chevauchement asthme-MPOC en se concentrant sur les caractéristiques qui sont le plus utiles pour identifier et distinguer l’asthme typique de la MPOC; ce rapport recommande également d’envisager le diagnostic de chevauchement asthme-MPOC en présence d’un nombre semblable de caractéristiques d’asthme et de MPOC²⁴. En plus de l’asthme et du chevauchement asthme-MPOC, les autres diagnostics différentiels possibles de la MPOC sont l’insuffisance cardiaque congestive, la bronchiectasie, la tuberculose, la bronchiolite oblitérante, la panbronchiolite diffuse (chez les patients d’origine asiatique) et la sarcoïdose, bien que ces diagnostics soient habituellement plus faciles à distinguer de la MPOC³.

Il est également recommandé d’effectuer le test ciblé de déficit en α₁ antitrypsine³ chez tous les patients ayant reçu un nouveau diagnostic de MPOC, puisque le déficit en α₁ antitrypsine est une cause héréditaire prédisposante d’emphysème pulmonaire⁶. Les adultes qui reçoivent un diagnostic d’asthme présumé partiellement réversible après la bronchodilatation sont aussi de bons candidats au test de déficit en α₁ antitrypsine^25,26. Moins de 10 % des personnes qui présentent un déficit symptomatique en α₁ antitrypsine reçoivent un diagnostic approprié en première ligne, ce qui pourrait s’expliquer par le fait que la MPOC est sous-diagnostiquée et par l’absence de familiarité avec le déficit en α₁ antitrypsine²⁵. L’absence de familiarité avec le déficit en α₁ antitrypsine est semblable dans le contexte des symptômes d’asthme ou évoquant l’asthme²⁶.

Finalement, il faut souligner qu’on doit tenir compte des antécédents du patient et de l’évaluation clinique durant les examens pour poser un diagnostic différentiel; par exemple, de nombreux patients de 40 ans et plus qui présentent un chevauchement asthme-MPOC souffrent depuis longtemps, avant l’âge de 40 ans, d’ato pie ou de sibilances²⁷, mais leur médecin le découvre beaucoup plus tard (entre 50 et 70 ans)^7,28.

Si le chevauchement asthme-MPOC est un diagnostic de travail, le traitement doit alors inclure un CSI et un bronchodilatateur à action prolongée pour optimiser la fonction respiratoire et la maîtrise des symptômes ainsi que d’autres résultats cliniques importants. On peut dire que contrairement à l’asthme, où les symptômes varient dans le temps, y compris durant une même journée, les symptômes de MPOC évoluent de façon insidieuse telle que les patients signalent peu de symptômes après un ajustement du mode de vie visant à réduire au minimum les effets des difficultés pulmonaires sur la sensation d’essoufflement.

Rôle de la spirométrie sur le diagnostic différentiel. L’asthme et la MPOC sont des diagnostics cliniques fondés sur les antécédents du patient, les symptômes, l’examen physique et les mesures objectives de la fonction respiratoire. La spirométrie après bronchodilatation est toujours nécessaire pour confirmer un nouveau diagnostic de MPOC et la spirométrie avant bronchodilatation doit également être réalisée pour poser un diagnostic d’asthme. Dans de nombreux cas, toutefois, il n’est pas évident d’interpréter les résultats de spirométrie pour les raisons suivantes :

• Une distinction spirométrique entre la MPOC et l’asthme n’est observée que si l’obstruction bronchique disparaît complètement après la bronchodilatation, une observation qui n’évoque que l’asthme (Figure 1, cas n^o 4)⁹.

• Dans les cas de spirométrie normale (VEMS, rapport VEMS-CVF normal), mais de données cliniques de symptômes et d’antécédents d’asthme classiques, le diagnostic d’asthme est toujours probable²⁹, et certains patients montrent toujours une amélioration du VEMS de plus de 200 mL et de plus de 12 % après une provocation par bronchodilatateur (Figure 1, cas n^o 1)⁹.

• Dans le cas d’une obstruction bronchique permanente, plus la réversibilité du VEMS après bronchodilatation est élevée (> 400 mL), plus un diagnostic d’asthme est probable, mais cette assomption n’est pas validée.

• Dans le cas d’une obstruction bronchique permanente, la réversibilité du VEMS (> 12 % et > 200 mL) serait compatible avec l’asthme et avec la MPOC (Figure 1, cas n^os 2 and 3)⁹. Dans ces cas, des facteurs cliniques et historiques et des visites de suivi sont nécessaires pour établir un diagnostic clinique.

Bien que le présent article ne vise pas à faire une description détaillée du rendement d’une manœuvre respiratoire maximale correcte, il est essentiel de sélectionner les résultats de tests les plus appropriés et d’interpréter les données correctement³⁰. Une récente revue systématique laisse croire qu’en première ligne, l’erreur diagnostique de la MPOC est attribuable à des facteurs liés aux tests spirométriques³¹.

Le chevauchement spirométrique entre l’asthme et la MPOC est mis en lumière dans une analyse s’étant penchée sur la réponse aiguë aux bronchodilatateurs (à l’aide de 3 critères) auprès d’une vaste cohorte atteinte de MPOC modérée à très grave³². L’étude UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) a révélé que 53,9 % des patients avaient obtenu une amélioration de 12 % et plus et de 200 mL et plus du VEMS par rapport au départ, une amélioration de 65,6 % et de 15 % et plus du VEMS par rapport au départ, et une hausse absolue de 38,6 % et de 10 % ou plus du pourcentage du VEMS par rapport à la valeur prédite³². Cette étude a montré la réversibilité aiguë substantielle après bronchodilatation chez les patients atteints de MPOC qui ne présentaient aucune autre caractéristique de l’asthme, quels que soient les critères utilisés pour définir la réversibilité³². Dans les rapports les plus récents, la prévalence de la réversibilité après bronchodilatation, exprimée par une hausse du VEMS de 12 % et plus et de 200 mL et plus, était de 17,3 et 18,4 % chez les participants atteints d’asthme et de MPOC, respectivement^33,34, ce qui souligne la valeur limitée de la réversibilité du VEMS pour distinguer l’asthme de la MPOC.

Dans l’asthme, les résultats de spirométrie à une seule visite ne confirment pas toujours le diagnostic; les résultats doivent être pris en compte dans le contexte du tableau clinique et si le traitement a été entrepris (voir l’encadré 5-3 du rapport GINA 2021)⁴.

Le chevauchement spirométrique entre l’asthme et la MPOC a également été mis en lumière dans l’étude FLAME (Effect of Indacaterol/Glycopyronium versus Fluticasone/Salmeterol on COPD Exacerbations)³⁴, qui a comparé l’efficacité de l’agoniste β₂ à action prolongée (ABAP) indacatérol associé à l’antimuscarinique à action prolongée glycopyrronium une fois par jour à l’association ABAP-CSI salmétérol–propionate de fluticasone deux fois par jour en prévention des exacerbations chez les patients atteints de MPOC. La réversibilité moyenne dans la population de l’étude FLAME a répondu aux critères de réversibilité du VEMS nécessaires à l’asthme. Le protocole de l’étude FLAME appliquait toutefois des critères stricts d’exclusion de l’asthme (exclusion de tous les patients atteints de MPOC qui présentaient des antécédents de rhinite allergique ou d’asthme concomitants, ou un taux sanguin très prononcé d’éosinophiles [> 600 cellules/μL]), et la réversibilité de la fonction respiratoire a été effectuée à l’aide de méthodes adoptées par la plupart des études sur les bronchodilatateurs dans la MPOC. Mais surtout, l’étude FLAME a montré que les patients atteints de MPOC avec antécédents d’exacerbations bénéficiaient davantage d’une bithérapie bronchodilatatrice exempte de CSI par indacatérol-glycopyrronium que d’une association ABAP-CSI pour prévenir les exacerbations futures, une conclusion à laquelle on ne s’attendrait pas dans une population riche en personnes asthmatiques³⁴.