Les inhibiteurs du cotransporteur du sodium-glucose de type 2 pour l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite

Question clinique

Quel est le rôle des inhibiteurs du cotransporteur du sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique avec fraction d’éjection réduite?

Résultats

Un SGLT2i diminue la mortalité et les hospitalisations dues à l’insuffisance cardiaque, et améliore la qualité de vie lorsqu’il est ajouté à d’autres médicaments pour l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, avec ou sans diabète. Par rapport à un placebo, dans chaque tranche de 100 patients traités avec un SGLT2i pendant à peu près 1,5 an, environ 2 de moins mourront, quelque 4 de moins seront hospitalisés pour l’insuffisance cardiaque et environ 7 de plus auront une meilleure qualité de vie.

Données probantes

On a compté 2 ERC^1,2 financées par l’industrie pour des patients souffrant d’insuffisance cardiaque (et fraction d’éjection de ≤ 40 %) (principalement de classes 2 et 3 ; 47 % avec diabète; pression artérielle systolique moyenne = 122 mm Hg³). Les différences sont statistiquement significatives, à moins de mention du contraire.

• L’essai DAPA-HF¹ (4744 patients traités avec 10 mg par jour de dapagliflozine) : À 18 mois, le taux de mortalité était de 12 % contre 14 % (placebo; nombre de sujets à traiter [NST] = 44). Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque se situaient à 10 % contre 13 % (placebo; NST = 27). À 8 mois, 58 % contre 51 % (placebo) ont connu une légère amélioration de la qualité de vie (≥ 5 points sur une échelle de 100; NST = 14). Il n’y avait pas de différence dans les événements indésirables.

• L’essai EMPEROR-Reduced² (3730 patients traités avec 10 mg par jour d’empagliflozine) : À 16 mois, la mortalité était de 13 % contre 14 % (placebo) ; aucune différence statistiquement significative. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque étaient de 13 % contre 18 % (placebo ; NST = 20). Les infections génitales représentaient un effet indésirable (1,7 c. 0,6 % [placebo]; nombre nécessaire pour nuire = 91).

• Dans une méta-analyse⁴ qui incluait les 2 essais, on a constaté une réduction de la mortalité (NST = 61) et des hospitalisations dues à l’insuffisance cardiaque (NST = 24). L’efficacité était semblable chez les personnes avec ou sans diabète et celles traitées avec ou sans sacubitril-valsartan.

Contexte

• L’efficacité des SGLT2i a été indirectement comparée à celle d’autres médicaments pour l’insuffisance cardiaque^5,6. Sur le plan de la mortalité, la réduction du risque relatif se situait à environ 13 % (de 15 à 35 % pour les autres), et les hospitalisations dues à l’insuffisance cardiaque s’élevaient à environ 30 % (de 20 à 35 % pour les autres).

• Contrairement aux autres médicaments pour l’insuffisance cardiaque, les SGLT2i ne semblent pas causer de l’hypotension ou des anomalies dans les électrolytes de manière statistiquement significative^1,2,4.

• Les lignes directrices canadiennes⁷ recommandent les SGLT2i chez tous les patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique, quoique la séquence ne soit pas précisée (p. ex. si les SGLT2i doivent être envisagés avant le sacubitril-valsartan).

• La division en 2 des comprimés de 25 mg d’empagliflozine (12,5 mg; la dose dans les essais était de 10 mg) réduit les coûts de moitié (environ 560 $/an)⁸.

Mise en application

Tous les patients qui commencent à prendre un SGLT2i devraient être renseignés sur la façon de gérer les jours de maladie (p. ex. arrêter temporairement les SGLT2i quand ils sont gravement malades et déshydratés) et recevoir des conseils par écrit⁹. Comme dans le cas des bloqueurs du système rénine-angiotensine, l’amorce d’un traitement avec un SGLT2i réduit considérablement le taux de filtration glomérulaire estimé (moyenne de 4 mL/min/1,73 m²), ce qui ne nécessite pas de changement à la thérapie^2,7; des réductions de plus de 30 %, qui se produisent chez moins de 5 % des patients qui commencent à prendre un SGLT2, devraient inciter les cliniciens à arrêter le SGLT2i, évaluer et corriger l’hypovolémie, et examiner la possibilité que des médicaments néphrotoxiques soient utilisés¹⁰.