Soins primaires à domicile au Canada

Résultats

Description du cabinet. Nos résultats font ressortir les principales similitudes et différences d’un cabinet à l’autre en ce qui a trait à l’historique, au contexte et aux facteurs déclencheurs; aux objectifs et à la gestion de la performance; ainsi qu’aux aspects conceptuels du cabinet, notamment la population cible, les sources de l’aiguillage et la composition de l’équipe. Le Tableau 1 résume chacun des éléments pour chaque cabinet, ce qui facilite la comparaison entre les cabinets.

Historique, contexte et facteurs déclencheurs : Les visites à domicile pour la prestation de soins primaires sont relativement récentes dans chacun des 5 cabinets et la première génération de prestataires était toujours de service. Les chefs d’équipe ont indiqué que le fait de cerner un besoin communautaire et d’y répondre a mené à la création de l’aspect soins à domicile dans le cadre de leur pratique. Parmi les facteurs déclencheurs, notons la réponse face aux compressions budgétaires dans les évaluations gériatriques; la pénurie anticipée en raison du départ à la retraite d’un médecin communautaire dont la pratique est principalement à domicile; et la volonté de relever les défis découlant des cas complexes à la sortie de l’hôpital. Toutes les équipes ont indiqué que la difficulté pour les patients d’avoir accès aux soins primaires à domicile était la principale source de motivation de leur travail. Dans chaque province, les équipes n’étaient au courant que de 2 ou 3 autres médecins de famille offrant des visites à domicile.

Le niveau de prestation des soins primaires à domicile variait selon le cabinet. Les sites 1, 4, et 5 axaient principalement leur pratique sur les soins primaires à domicile et n’offraient pas de soins en cabinet. Les sites 2 et 3 offraient des soins primaires à domicile, mais dispensaient surtout des services en milieu clinique et hospitalier. C’est pourquoi les sites 2 et 3 comptaient des groupes de patients à domicile significativement plus petits. De plus, les sites 2 et 3 avaient une vocation d’enseignement à temps plein pour les résidents en médecine familiale.

Objectifs et mesures des résultats : La mesure de la qualité et de l’efficacité variait selon le cabinet. Les taux de visites au service d’urgence, les taux d’admission à l’hôpital et la durée des séjours à l’hôpital ont pu être mesurés pour 4 des 5 cabinets. Les taux ont été comparés avant la mise en œuvre de la pratique (généralement de 6 mois à 1 an) par rapport à une même période suivant la mise en œuvre. Les autres indicateurs comprennent le taux de réadmission à l’hôpital (1 équipe sur 5), le stress de l’aidant (1 équipe sur 5), les décès à domicile (1 équipe sur 5), l’état fonctionnel du patient (1 équipe sur 5) et l’état de santé autodéclaré du patient (1 équipe sur 5).

La capacité à mesurer les résultats variait d’un cabinet à l’autre. L’un des cabinets employait un adjoint à la recherche qui fournissait un soutien continu et la plupart des autres équipes ont décrit le processus continu de la collecte des données comme un défi de taille. La mesure des résultats était perçue comme une priorité au cours des premiers stades de la mise en place des équipes. Elle a toutefois été mise de côté lorsque les équipes étaient opérationnelles.

Éléments conceptuels : Les cabinets présentaient des différences en ce qui a trait à la population de patients desservie, aux sources de l’aiguillage et à la composition de l’équipe.

En ce qui concerne la population cible, 3 cabinets ont établi un âge minimum et l’état de confinement comme critère d’admissibilité aux services; et 2 cabinets visaient spécifiquement les grands utilisateurs des services hospitaliers. Chaque cabinet a établi des limites géographiques précises, soit l’ensemble de la municipalité ou une portion de celle-ci.

Les sources de l’aiguillage variaient également, mais les demandes provenant d’organismes de services à domicile et d’hôpitaux locaux constituaient un point commun. L’un des cabinets acceptait l’auto-aiguillage. L’aiguillage provenant d’autres fournisseurs de soins primaires en milieu communautaire n’était pas courant à l’échelle des équipes.

Une disparité significative a été observée au sein des équipes quant à la taille et à la composition des équipes (voir le Tableau 2). Des médecins et des infirmières faisaient partie de chaque équipe. Quatre des 5 équipes comptaient des infirmières praticiennes; leur travail était décrit dans des termes cliniques semblables au travail des médecins. Le temps consacré par les médecins à l’aspect clinique variait d’un cabinet à l’autre, mais ils assumaient invariablement le rôle de chef d’équipe et avaient pris part à la mise sur pied de l’équipe, à l’obtention du financement et au leadership. Certains rôles uniques ont aussi été énumérés : ludothérapeute, auxiliaire médical, conseiller en santé mentale, coordonnateur à la recherche et travailleur polyvalent (lequel effectue diverses tâches comme les visites de contrôle, l’épicerie et le transport du patient).

Tous les cabinets ont mentionné avoir des partenariats avec d’autres programmes, plus particulièrement les programmes régionaux de soins à domicile. L’importance du partenariat variait : 2 des cabinets comptaient des membres du personnel de soins à domicile dans son équipe. La plupart du temps, les partenariats avec les programmes de services de santé à domicile ont donné lieu à l’aiguillage, à la collaboration pour les plans de soins, à des visites à domicile conjointes et à la consultation relativement aux cas. D’autres partenariats énumérés comprennent des programmes de santé mentale, des services d’aide au revenu, des foyers de soins de longue durée et des hôpitaux locaux.

Obstacles et facilitateurs liés à la mise en œuvre. Obstacles : L’analyse du contenu a permis de cerner 13 obstacles (voir le Tableau 3). Les 2 principaux obstacles relevés par l’ensemble des cabinets étaient l’aspect géographique et le leadership. Au chapitre de la géographie, les équipes ont signalé l’incidence négative sur l’organisation du travail et la productivité des longs déplacements pour se rendre à certains domiciles. De plus, les limites géographiques (parfois arbitraires) restreignaient l’admission au service, créant ainsi une iniquité en matière d’accès.

Les équipes ont souvent mentionné le contexte de leadership externe comme une entrave lorsqu’il était question de discuter du soutien pour leur travail au sein du système de santé. Les équipes ont évoqué le haut niveau de supervision, parfois décrite comme de la bureaucratie, affirmant que cette surveillance avait nui à l’engagement du médecin et au fonctionnement de l’équipe. Par exemple, les réunions d’équipe étaient jugées à l’interne comme l’occasion de discuter et de collaborer entre professionnels de différents secteurs, mais l’administration (leadership externe) estimait plutôt que ces réunions nécessitent beaucoup de ressources et remettait en question son efficience (rapport coût-rendement) :

Nous estimons les réunions d’équipe utiles à plusieurs égards, car elles permettent aux membres de se concerter, mais nous les espaçons maintenant. Nous ne nous réunissons que deux fois, voire qu’une fois par mois, parce qu’on nous demande de réduire les réunions. (Site 3)

Quatre des 5 équipes ont signalé la présence d’une tension entre les politiques en vigueur et la nécessité de fournir des soins à domicile personnalisés. Plus particulièrement, lorsque les équipes ont cerné les besoins complexes de leurs patients, ils ont jugé nécessaire d’adapter leur approche afin de répondre à ces besoins. Cette prestation flexible et axée sur le patient ne cadrait pas avec les politiques en place qui, de manière générale, tendaient à favoriser une prestation plus uniforme des services. Cette divergence constituait un élément de frustration chez les prestataires de soins.

Facilitateurs : L’analyse du contenu a permis de cerner 11 facteurs favorisant le modèle de soins, décrits comme essentiels à la réussite et à la viabilité de la pratique (voir le Tableau 3). Parmi ces 11 facteurs, 4 facilitateurs ont été jugés critiques par les 5 équipes, soit le leadership médical au sein de l’équipe; le partenariat avec d’autres organismes, les outils et processus qui favorisent la communication entre les membres de l’équipe, et l’établissement d’une relation entre le dispensateur et le patient.

Le leadership médical a été présenté par l’ensemble des équipes, à 3 différents niveaux, comme un élément intégral tant à la mise en œuvre initiale du programme qu’à son maintien à long terme. Selon les équipes, le rôle des médecins à l’échelle du système est l’élément central non seulement pour le lancement des services de chaque site, mais aussi pour mobiliser les différents membres de l’équipe et établir des liens entre les programmes (c.-à-d. des services hospitaliers aux soins communautaires et des soins primaires aux soins à domicile). Par exemple :

Nous voulions offrir le même niveau de service, c’est pourquoi j’ai insisté pour que l’hôpital offre des services équivalents et j’ai obtenu le financement pour l’auxiliaire médical affecté au programme. Je leur ai ensuite dit de faire de même avec un auxiliaire médical ou une infirmière chevronnée. (Site 3)

Les médecins continuaient de fournir un leadership d’ordre administratif au quotidien (p. ex. présider les réunions d’équipe). Outre la prestation de services cliniques, les médecins fournissaient un leadership clinique et épaulaient les membres de l’équipe dans leur travail :

Je suis auxiliaire médical et ce programme compte actuellement 4 médecins. Je visite le patient à domicile et, si j’ai besoin d’aide, j’appelle les médecins ou je leur envoie un message s’ils sont occupés. Ils sont tous les 4 très rapides à répondre à mes messages et à prendre mes appels. (Site 3)

Bien que 4 sites étaient dotés d’infirmières praticiennes et que l’un des sites comptait un auxiliaire médical, les médecins demeuraient les dispensateurs principaux pour l’ensemble ou la majeure partie des patients de chaque site.

L’intégration au sein du système de santé élargi s’est effectuée progressivement — d’une équipe autonome à une équipe dont les activités sont directement interreliées aux hôpitaux locaux. En plus des hôpitaux et des services de soins de courte durée, les équipes travaillaient de pair avec des programmes de soins à domicile, des services d’aide au logement, des services de soins en toxicomanie et des programmes de soins palliatifs.

Les outils et les processus à l’appui de la communication ont également été mentionnés par l’ensemble des équipes comme un élément important et comprenaient les réunions régulières, les appels téléphoniques entre les membres de l’équipe, l’échange de courriels ou de messages texte, et la documentation communiquée au moyen d’un dossier partagé.

Enfin, toutes les équipes ont fait état de l’importance d’établir une relation prestataire-patient. Une approche qui tient compte des traumatismes a été décrite comme cruciale au travail effectué auprès des patients confinés; il a été mentionné que, sans l’établissement de liens de confiance, il ne serait pas possible de fournir des soins de grande qualité à cette population de patients.

Parmi les facilitateurs, 2 ont été relevés par 4 équipes : la camaraderie au sein de l’équipe et les solutions créatives en matière de financement. Les équipes ont indiqué que les bonnes relations entre les membres de l’équipe étaient essentielles à la prestation des soins aux patients selon ce modèle et qu’il était impératif de vouer du temps à la consultation en équipe. Les solutions créatives en matière de financement étaient dépeintes comme nécessaires pour ces modèles de prestation de soins primaires à domicile. Aux sites 1 et 4, les médecins étaient rémunérés à l’acte. Aux sites 2 et 3, la rémunération des médecins reposait sur des contrats à taux horaire. Les visites à domicile ne représentaient qu’une portion de leur pratique. Au site 5, la rémunération de certains médecins reposait sur le paiement à l’acte, alors que d’autres avaient des contrats à taux horaire. Le financement pour les professionnels autres que les médecins était lui aussi diversifié :

Trois organismes communautaires ont fourni des ressources humaines — infirmière, ergothérapeute, travailleur social — pour travailler 2 jours par semaine. (Site 5)

Au site 1, les services autres que médicaux constituaient des frais assumés directement par les patients. Aux sites 2 et 4, la rémunération du personnel non médical était financée par un programme gouvernemental de leur province. Aux sites 3 et 5, les équipes se sont progressivement établies à partir de fonds accordés par différents partenaires communautaires. Au moment de l’étude, la majorité du financement de chaque équipe avait été fourni par des programmes gouvernementaux, mais certaines contributions provenaient d’organismes provinciaux de soins communautaires et de soins à domicile. Chaque site a indiqué que la volonté de former l’équipe était celle de ses membres et que le leadership des médecins faisait partie intégrante de ce cheminement.