Prescriptions pour les complications courantes des lésions de la moelle épinière

Description du cas

Vous voyez Devon, l’un de vos patients habituels qui a été victime d’un accident de la route il y a 2 ans et a subi une LME complète à la vertèbre T8. Durant son rendez-vous, vous cernez 3 problèmes qui nuisent à son fonctionnement :

• Il a une douleur cuisante dans toutes les régions inférieures au niveau de sa lésion, qui perturbe son sommeil.

• Au cours de la dernière année, il a communiqué avec votre clinique à 6 reprises et a signalé une fièvre supérieure à 37,6 °C, de même qu’une urine brouillée et parfois sanguinolente. Les cultures que vous avez prescrites ont constamment révélé la croissance d’un organisme primaire.

• Au cours des 9 derniers mois, Devon a remarqué que sa spasticité avait augmenté et qu’elle nuisait parfois à son transfert dans la voiture pour se rendre au travail.

Sources de l’information

Cette revue repose sur les résultats de 2 études réalisées par les auteurs. La première consiste en une enquête nationale sur l’utilisation des médicaments d’ordonnance par des personnes atteintes d’une LME au Canada¹. Le sondage a été distribué avec l’aide de 3 organisations nationales de défense des consommateurs et de recherche, basées dans la communauté : la Fondation Rick Hansen, Lésions médullaires Canada et la Canadian Spinal Research Organization. Parmi les 108 répondants à l’enquête, 59 étaient des hommes (55 %), 87 personnes avaient une LME traumatique (80 %), 57 étaient paraplégiques (53 %) et 51 étaient tétraplégiques (47 %). L’âge moyen (ET) des participants était de 48 (14) ans, et le laps de temps moyen (ET) depuis la blessure était de 20 (12) ans. Le sondage auprès des participants portait sur leur utilisation de médicaments (nombre et noms des médicaments d’ordonnance), leurs caractéristiques démographiques et les détails de la blessure². L’étude a reçu l’approbation du comité d’éthique de la recherche en sciences de la santé de l’Université Queen’s à Kingston (Ontario).

La deuxième composante de cette revue est une étude longitudinale des complications secondaires associées à une LME, qui a permis de produire un outil novateur de transmission des connaissances, appelé Actionable Nuggets (pépites exploitables)^3,4. Les pépites exploitables sont une application mobile conçue précisément à l’intention des médecins de famille; elles présentent des renseignements concis, pratiques et fondés sur des données probantes concernant les 20 principales préoccupations de santé associées à une LME⁵.

Message principal

Trois complications exigeaient une pharmacothérapie chez les personnes atteintes d’une LME, notamment la douleur (traitée dans 57 % de notre échantillonnage), les spasmes musculaires (54 %) et les infections récurrentes des voies urinaires (IVU, 43 %).

La douleur. On compte autant que 8 types de douleur communément associés à une LME, mais la douleur neuropathique est de loin la plus prévalente et la plus pénible, et, selon les estimations, elle touche 75 % de ces patients⁶. Un outil de dépistage en 4 points, le Spinal Cord Injury Pain Instrument, est recommandé pour distinguer la douleur neuropathique de la non neuropathique. À un seuil limite de 2 sur 4, cet instrument de mesure de la douleur liée à une lésion médullaire a une sensibilité de 78 %, une spécificité de 73 % et une exactitude diagnostique de 76 %⁷.

Selon les plus récentes données probantes, les agents de première intention pour le traitement de la douleur neuropathique chronique due à une LME sont la prégabaline, la gabapentine et l’amitriptyline^8,9; ils représentaient 51 % des ordonnances rédigées pour la douleur dans notre échantillonnage.

Les antidépresseurs tricycliques (ATC) sont aussi efficaces que les gabapentinoïdes pour soulager la douleur neuropathique due à la LME, mais ils peuvent être mal tolérés par certains patients souffrant d’une LME en raison de leurs effets secondaires anticholinergiques et de leur impact sur la conduction cardiaque⁸. Habituellement, la dose d’ATC requise pour obtenir un soulagement adéquat de la douleur chez ces patients est inférieure à la dose seuil déclenchant des effets secondaires anticholinergiques qui excluraient leur utilisation⁸. Les ATC sont contre-indiqués chez les patients souffrant de glaucome, de prostatisme symptomatique ou de maladie cardiovasculaire importante¹⁰.

Parmi les ATC (amitriptyline, nortriptyline, désipramine), l’amitriptyline est le plus souvent prescrite aux patients atteints d’une LME en raison de son efficacité pour soulager la douleur neuropathique¹¹. Il est plus probable qu’elle produise plus de somnolence que les autres ATC, mais cet effet soporifique peut être plutôt utile, surtout si la douleur neuropathique perturbe le sommeil. L’amitriptyline avait été prescrite à moins de 10 % de notre population à l’étude, ce qui révèle peut-être une sous-utilisation.

Les agents de deuxième intention pour le traitement de la douleur neuropathique due à une LME sont le tramadol et la lamotrigine⁹. Les données sont mitigées quant aux agents de troisième et de quatrième intention, comme les cannabinoïdes, la toxine botulique et le baclofène⁸. Il n’y a pas de données en faveur de la clonidine (seule), de la mexilétine, du lévétiracétam, de l’acide valproïque, de la trazodone ou de la duloxétine^8,9. Dans notre échantillonnage, environ le tiers des patients avaient été traités avec des agents de deuxième ou de troisième intention.

Des opioïdes avaient été prescrits pour la douleur à 32 % des sujets de notre étude. Même si les opioïdes occupent une place importante dans le traitement de la douleur, il faut user de prudence en raison du risque accru de chutes et de mobilité réduite¹². Les inquiétudes entourant l’usage abusif d’opioïdes et la dépendance peuvent être abordées à l’aide des lignes directrices de pratique clinique¹³ et d’autres ressources, comme l’outil Opiod Manager de l’Université McMaster à Hamilton (Ontario)¹⁴.

Les prescriptions pour la douleur liée à une LME sont complexes, surtout en raison de la pharmacocinétique altérée et des sources multiples de la douleur (p. ex. neuropathique, dégénérative, arthritique, inflammatoire [aiguë et chronique] ou viscérale)^15,16. De nombreux médicaments peuvent être nécessaires selon la nature ou la source de la douleur. Les régimes pharmacologiques contre la douleur doivent être personnalisés en fonction de la source de la douleur et de la réponse au traitement.

Les spasmes musculaires. Environ 75 % des personnes atteintes d’une LME souffrent de spasticité, en particulier celles dont la lésion se situe au-dessus de la vertèbre T5¹⁷. Une spasticité incontrôlée peut présenter un obstacle majeur à l’intégration communautaire, au transport, à la mobilité fonctionnelle et aux relations personnelles et intimes. Dans notre étude, 54 % des participants avaient été traités pour des spasmes musculaires. La prise en charge pharmacologique de première intention des spasmes est le baclofène par voie orale ou intrathécale¹⁸, et il avait été prescrit à 80 % de ceux qui avaient été traités pour des spasmes musculaires dans notre échantillonnage. Parmi les autres médicaments antispasmodiques figurent le cannabis, la clonidine, la cyproheptadine, le dantrolène, le diazépam, la gabapentine, la l-thréonine, la 4-aminopyridine et la tizanidine, qui étaient tous des agents utilisés par moins de 10 % des personnes dans notre échantillonnage.

Nous avons été surpris de constater la mesure dans laquelle les benzodiazépines à courte durée d’action avaient été prescrites pour traiter la spasticité. Même si elles peuvent être utilisées pour des problèmes de spasticité intermittents et à court terme, elles ne font pas partie du paradigme thérapeutique recommandé, en raison de leurs effets négatifs sur la capacité de miction et la mobilité^10,18,19.

Il convient de signaler que la spasticité est souvent liée à un problème sous-jacent, comme une IVU ou la douleur, et, par conséquent, le traitement des conditions concomitantes peut aussi entraîner une diminution de la spasticité.

Les IVU récurrentes. Les IVU récurrentes (>3 par année) sont un problème de santé majeur chez les personnes ayant une vessie neurogène. Elles sont souvent polymicrobiennes, résistantes aux antibiotiques et causées par une plus grande diversité de pathogènes que le sont les IVU dans la population en général. Le diagnostic définitif d’une IVU chez les patients atteints d’une LME demande 3 conditions : des signes et des symptômes explicites, une bactériurie considérable et une pyurie (≥50 leucocytes par champ à fort grossissement)^20,21.

Les médicaments les plus communément prescrits aux répondants à notre enquête pour une IVU étaient les nitrofurantoïnes, qui représentaient 24 % des ordonnances rédigées pour ce problème, suivies par les céphalosporines (surtout la céphalexine; 20 %). Parmi les autres catégories de médicaments utilisées pour traiter une IVU figuraient les fluoroquinolones (en particulier la ciprofloxacine; 15 %), les β-lactames (p. ex. amoxicilline; 7 %), le triméthoprime et le sulfaméthoxazole (7 %) et les tétracyclines (7 %).

Il n’y a pas de classe supérieure d’antibiotiques ni de norme de soins fondée sur des données probantes concernant les traitements antimicrobiens pour une IVU chez les patients atteints d’une LME. Les lignes directrices sur le choix d’un agent antimicrobien recommandent l’identification de l’organisme à l’origine de l’infection et de son profil de sensibilité antimicrobienne, et l’évaluation de la résistance de l’hôte et des facteurs de risque²².

On a tendance à trop traiter les IVU chez les patients souffrant d’une LME, ce qui contribue à la résistance aux antibiotiques. Les infections asymptomatiques et les cas où l’urine ne présente pas de bactériurie ou de pyurie considérable ne devraient pas être traités, à cause d’un risque substantiel de résistance antimicrobienne. Des antibiotiques ne devraient pas être offerts comme prophylaxie systématique (p. ex. lors du changement des sondes à demeure). La population des patients atteints d’une LME a actuellement des taux de résistance plus élevés à un certain nombre de traitements habituels pour une infection de la vessie, comme l’ampicilline, une combinaison de sulfaméthoxazole et de triméthoprime, et la norfloxacine²³.

Résolution du cas

Devon a reçu une prescription d’amitriptyline au coucher, ce qui s’est révélé efficace pour réduire la douleur cuisante qu’il ressentait, et l’effet secondaire sédatif l’aide à mieux dormir la nuit.

Étant donné la fréquence de ses IVU, vous demandez une échographie des reins et de la vessie, qui ne révèle aucune néphrolithiase sous-jacente. La vessie semblait effectivement porteuse de trabéculations. Vous passez en revue avec Devon le protocole de gestion de sa vessie et vous apprenez qu’il a arrêté de prendre du mirabegron et qu’il a réduit la fréquence des cathétérismes intermittents, ce qui met en évidence l’importance d’une communication franche entre le patient et le médecin au sujet des prescriptions de médicaments, y compris leur coût, la polypharmacie et les substitutions thérapeutiques²⁴. Vous traitez Devon pour l’actuelle IVU en fonction des résultats de la culture, vous lui recommandez de recommencer à prendre le mirabegron et vous revoyez avec lui la technique aseptisée sans contact des cathétérismes. Vous l’aidez aussi à obtenir des fournitures de prise en charge vésicale couvertes par son régime d’assurance au travail afin qu’il puisse changer de sonde plus souvent.

À la suite de ces changements, la spasticité de Devon a diminué au point qu’elle ne nuit plus aux transferts entre véhicules et aucune autre intervention n’est nécessaire.

Conclusion

La gestion des médicaments pour les patients atteints d’une LME est complexe et spécialisée. Les fonctions neurologiques et cardiométaboliques altérées rendent la tâche difficile pour les médecins de famille de prévoir les régimes pharmacologiques optimaux. Cet article met en évidence 3 problèmes communément traités et observés en soins primaires chez des patients atteints d’une LME, de même que des données concernant la prise en charge pharmacologique de ces problèmes. Des stratégies peuvent aider les médecins de famille à dispenser un traitement optimal à leurs patients atteints d’une LME, notamment une communication ouverte entre le patient et le médecin à propos des prescriptions de médicaments (y compris les coûts, la polypharmacie et les substitutions thérapeutiques), une collaboration interprofessionnelle avec les spécialistes des LME et d’autres professionnels de la santé pour proposer d’autres stratégies (non pharmacologiques) en fonction de l’activité physique du patient, de son alimentation et de sa gestion du mode de vie et l’application mobile des pépites exploitables qui donne des conseils concis et pratiques qui peuvent servir en temps réel avec le patient à la clinique du médecin. Pour consulter des lignes directrices fondées sur des données probantes sur la gestion de la médication pour les patients atteints d’une LME, les médecins de famille sont encouragés à utiliser des ressources fiables, comme les pépites exploitables, pour améliorer les soins dispensés à ces patients.