Dépistage et prise en charge de la neurotoxicité induite par les opioïdes chez les aînés

Question clinique

Quels sont les symptômes de la neurotoxicité induite par les opioïdes, et comment éviter cet effet indésirable aux médicaments, souvent grave et non reconnu?

Résultats

Le Canada est le deuxième consommateur d’opioïdes par habitant au monde¹. Les Canadiens de 65 ans et plus sont plus susceptibles de suivre un traitement opioïde prolongé que tout autre groupe d’âge². Les opioïdes sont associés à des effets indésirables reconnus, tels que : constipation, nausées, étourdissements, sédation, délire et chutes. Les aînés présentent un risque plus élevé d’effets indésirables aux médicaments (EIM), causés par les interactions médicamenteuses, les comorbidités et les changements physiologiques liés au vieillissement. Cet article résume un article publié dans la revue Canadian Geriatrics Society Journal of CME sur la neurotoxicité induite par les opioïdes, qui est un EIM fréquemment négligé³.

Données probantes

• Une revue Cochrane a révélé un risque statistiquement significatif et plus élevé de 42 % de tout effet indésirable, et un risque statistiquement significatif et plus élevé de 175 % d’effets indésirables graves associés à l’usage d’opioïdes à moyen et à long terme pour traiter la douleur non cancéreuse chronique, par rapport à un placebo⁴.

• La neurotoxicité induite par les opioïdes se manifeste par une vaste gamme de symptômes, dont l’hypersomnolence, le délire, les hallucinations, l’allodynie (douleur causée par un stimulus qui normalement ne cause pas de douleur), l’hyperalgésie (sensibilité anormalement accrue à la douleur), la myoclonie, les tremblements et les crises convulsives^5,6.

Mise en application

Puisque la neurotoxicité induite par les opioïdes se manifeste par différents symptômes (c.-à-d. hypersomnolence, délire, hallucinations, allodynie, hyperalgésie, myoclonie, tremblements et crises convulsives^5,6), il peut être difficile de poser un diagnostic, car le trouble peut être interprété par erreur comme une évolution de la maladie chez les patients cancéreux ou en soins palliatifs, ou il peut être erronément attribué à d’autres causes neurologiques. La neurotoxicité peut survenir avec tous les opioïdes, mais elle est le plus souvent associée aux opioïdes qui forment des métabolites actifs (mépéridine, morphine, oxycodone et hydromorphone)^6,10. Les facteurs de risque de neurotoxicité induite par les opioïdes sont les fortes doses d’opioïdes, la déshydratation, l’insuffisance rénale, l’infection et l’âge avancé (en raison du risque accru d’accumulation des métabolites).

Une approche multimodale et multidisciplinaire est essentielle pour traiter les multiples facettes de la douleur chronique, comme le résume le Tableau 2 de l’article de la SCG³. Si les opioïdes sont prescrits après l’optimisation des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques non opioïdes, il importe de réévaluer régulièrement leur efficacité et de surveiller les effets indésirables non neurologiques ainsi que la neurotoxicité induite par les opioïdes. Les médecins doivent activement informer les patients à risque de déshydratation (pour des raisons telles qu’un apport liquidien inadéquat ou la prise de médicaments qui entraînent la déplétion volémique ou causent une maladie rénale) de la neurotoxicité induite par les opioïdes.

La neurotoxicité induite par les opioïdes est prise en charge par une réduction de la dose ou l’arrêt du médicament, la rotation des opioïdes (passer à un autre opioïde), l’hydratation et la correction des facteurs précipitants sous-jacents, comme la maladie rénale. Dans le cas de la rotation des opioïdes, il est recommandé de réduire de 25 à 50 % la dose équianalgésique calculée du nouvel opioïde afin d’éviter la surdose accidentelle (voir le Tableau 3 de l’article de la SCG)³. La rotation avec le fentanyl transdermique exige une surveillance étroite puisque de grandes variations des équivalences posologiques ont été rapportées. L’hydratation parentérale (sous-cutanée ou intraveineuse) doit être envisagée, lorsqu’elle est possible.