Fundamentals of Family Medicine (Les principes fondamentaux de la médecine familiale) est un cours de base offert durant le premier trimestre des études de médecine à l’Université Queen’s à Kingston (Ontario). Ce cours aborde la médecine familiale tôt durant la formation et offre une vaste introduction du domaine des soins primaires. Les étudiants le voient d’un œil favorable, et les diplômés se servent des connaissances schématiques acquises dans ce cours comme fondement de leur raisonnement clinique durant les stages et la résidence. Une bonne compréhension des méthodes pédagogiques utilisées dans l’élaboration de ce cours peut aider les précepteurs cliniques à structurer leur enseignement.
Les 2 principaux obstacles dans le développement du cours se situaient dans le fait que tous les étudiants ne s’intéressent pas a priori aux soins primaires et qu’à lui seul, le volume de connaissances à transmettre à un auditoire essentiellement néophyte est énorme. Nos solutions reposent sur le principe de l’alignement constructif et sur la théorie de la charge cognitive. Les précepteurs en milieu communautaire peuvent bénéficier de la compréhension de ces 2 fondements pédagogiques lorsqu’il s’agit de mettre en pratique de nouvelles idées dans leurs pratiques d’enseignement clinique.
L’alignement constructif est un modèle d’enseignement où les objectifs d’apprentissage et la façon dont les étudiants devraient exprimer leur apprentissage sont clairement établis avant la conception des modules d’enseignement; les activités d’enseignement et l’évaluation sont ensuite élaborées en gardant ces objectifs à l’esprit. Le processus passe de l’apprentissage des connaissances aux seules fins du savoir à, tout d’abord, la détermination des connaissances requises pour bien exécuter une tâche concrète et, en second lieu, la création d’une structure d’apprentissage permettant à un étudiant d’être capable d’effectuer la tâche durant la séquence d’apprentissage et à la fin de celle-ci1.
La théorie de la charge cognitive suppose que, pour encoder des connaissances dans la mémoire à long terme, la mémoire de travail doit interagir avec des stimuli du monde extérieur, choisir les éléments d’information pertinents et les traiter de manière à ce que la mémoire à long terme puisse créer un schéma ou une cartographie des relations entre les concepts2,3. Cette théorie décrit un modèle de notre mémoire de travail comme étant un appareil contenant une « boucle phonologique » capable d’enregistrer de courts clips d’information audio et un « calepin visuospatial » qui renferme de l’information visuelle. Une autre composante, « le tampon épisodique » intègre diverses sources de stimuli en un « événement » intégré4. La mémoire de travail est limitée par la quantité d’information qu’elle peut stocker (7 éléments, plus ou moins 2) et le nombre d’éléments qui peuvent interagir à l’intérieur (4 éléments à la fois)5. Une surcharge cognitive se produit lorsque les limites de la mémoire de travail sont dépassées, ce qui nuit considérablement à l’apprentissage6. En outre, l’exposition répétée de la mémoire à court terme à des stimuli semblables est nécessaire pour transférer de manière fiable l’information dans la mémoire à long terme7. Le problème fondamental dans la plupart des milieux d’enseignement est de ne pas tenir compte de ces faits, ce qui entraîne une surcharge de la mémoire de travail. Une bonne conception pédagogique est essentielle pour créer des milieux d’apprentissage propices. La compréhension de cette théorie peut aider les précepteurs cliniques (et les enseignants en salle de classe) à concevoir de meilleures approches de l’enseignement.
Utiliser l’alignement constructif pour susciter l’engagement des étudiants
La médecine familiale comprend des sujets adaptés à toutes les professions médicales, comme la fièvre, la toux et divers types de douleur (thoracique, abdominale, dorsale et céphalées), la dépression et la prévention. Nous avons structuré le cours autour de 16 de ces grands sujets. Pour chaque sujet, nous avons utilisé l’alignement constructif pour produire une structure claire d’objectifs d’apprentissage adaptés à la pratique concrète de tout clinicien, nous avons prévu une séquence d’apprentissage à l’appui de ces objectifs et nous avons inclus une évaluation clairement alignée avec l’apprentissage. Cette structure nous permet de confirmer que nos étudiants comprennent les concepts et sont capables de mettre la matière en application dans des contextes significatifs et concrets. Cette approche a aussi évité le désengagement des étudiants sans intérêt intrinsèque pour la médecine familiale.
Utiliser la théorie de la charge cognitive pour modérer la charge cognitive et faciliter l’apprentissage
La façon dont nous structurons... l’information et pensons à partir d’elle [change nos conceptions du monde]. Par conséquent, l’éducation concerne le changement conceptuel, plutôt que se limiter à l’acquisition de l’information2.
Nous avons produit un schéma fondamental pour chaque problème clinique en disséquant d’abord notre propre approche. Nous avons ensuite divisé le schéma en éléments distincts, dont chacun ne dépassait pas la limite de la mémoire de travail. Nous avons présenté l’information de manière multimodale exigeant à la fois les éléments de la boucle phonologique et du carnet visuospatial. Nous avons limité le contenu global à une quantité minimale d’information susceptible de soutenir le schéma fondamental sans connaissance antérieure présumée. Nous avons utilisé l’approche de la salle de classe inversée et nous avons demandé aux étudiants de prendre connaissance de la matière et de l’apprendre à leur propre rythme, chez eux, avant chaque séance. Durant les séances, nous avons créé une séquence d’élaboration8, en passant d’abord en revue les éléments individuels du schéma avant de passer à la présentation du schéma complet, puis en élaborant sur les complexités qui peuvent survenir dans un sujet, à l’aide de cas cliniques de difficulté ascendante. Nous avons aussi produit un calendrier de renforcement espacé pour assurer la rétention dans la mémoire à long terme. Une fois les principes de base acquis, nous avons fourni aux étudiants un manuel électronique pour approfondir leurs connaissances. Ce qui suit donne un exemple de ce processus.
Exemple
Sujet : Fièvre. Un scénario clinique commun observé dans toutes les spécialités.
Objectifs d’apprentissage : Des discussions itératives entre les directeurs du cours ont permis de cerner les objectifs d’apprentissage importants tirés de la réalité. Nous nous sommes entendus sur les 7 objectifs suivants pour les étudiants :
être capable de définir la fièvre selon diverses méthodes de mesure;
comprendre les sources de la variabilité dans la mesure de la fièvre;
comprendre le concept du thermostat, et le mécanisme de perte et de gain de la chaleur;
distinguer la fièvre de l’hyperthermie;
comprendre que l’hyperthermie exige un rafraîchissement;
savoir quand « chercher plus loin » dans les cas de fièvre;
savoir comment traiter la fièvre pour soulager les symptômes.
Cette liste a été organisée en un schéma visuel qui a été remis avant la séance en classe avec une explication fournie dans des diapositives narratives (Figure 1). La présentation d’information sous forme audiovisuelle stimule les effets de représentation multimodale, et il a été démontré qu’elle améliore l’apprentissage5; il a aussi été établi que l’apprentissage fondé sur des schémas réduit à la fois la charge cognitive et améliore l’exactitude diagnostique chez les étudiants en médecine9,10, présumément parce qu’il présente l’information d’une manière facilement reconnaissable par les systèmes de la mémoire à long terme qui utilisent de manière intrinsèque des représentations semblables3.
Schéma visuel de la fièvre
Chaque diapositive du matériel préparatoire à la séance en classe contenait un texte narratif qui donnait plus d’explications sur un maximum de 7 points d’information, pour demeurer à l’intérieur des limites du tampon épisodique d’une personne. Dans la mesure du possible, l’information était présentée sous forme visuelle. Nous accordions une semaine aux étudiants pour passer en revue la matière à leur propre rythme pour gérer leur propre charge cognitive. Tout le matériel préalable à la séance ne renfermait qu’un contenu limité et associé à 1 des objectifs d’apprentissage énoncés. Les points principaux étaient clairement mis en évidence dans chaque diapositive (Figure 2).
Exemple d'une diapo du matériel préparatoire à la séance
Les étudiants arrivaient à la séance bien préparés. En classe, dans le but de créer une répétition espacée, nous demandions aux étudiants d’écrire de mémoire l’information pertinente contenue dans le matériel préparatoire et de dessiner le schéma. Nous effectuions ensuite des activités simples comme « Fièvre — Oui ou non? » en nous basant sur une température donnée et la méthode de mesure, ou encore « Quelle méthode faut-il utiliser? » en fonction d’un âge du patient donné (p. ex. rectale en tant que test de confirmation pour les <2 ans). Nous avons ensuite créé une séquence d’élaboration des cas aux fins de discussion (Figure 3).
Exemple d'une séquence de cas
Nous avons ajouté à cela une échelle de répétition espacée. D’abord, les étudiants devaient répondre à un jeu-questionnaire de 4 questions portant sur le contenu, 1 semaine après chaque séance. Au début de la séance suivante, les points essentiels et le schéma de la séance précédente étaient passés en revue. Les diapositives à étudier obligatoirement avant les séances étaient passées en revue avant chaque examen sommatif (ce qui était rendu possible compte tenu de la quantité limitée de contenu), et chaque question du jeu-questionnaire était spécifiquement alignée avec 1 des objectifs d’apprentissage énoncés. Enfin, le manuel électronique contenant de la matière plus approfondie sur chaque sujet permettait aux étudiants d’élargir et d’approfondir leurs connaissances à leur gré, dans le contexte de notre cursus en spirale plus vaste.
Résultats
Les principes fondamentaux de la médecine familiale est un cours extrêmement bien accueilli. Il a remporté le prix du meilleur cours lors de 5 des 6 dernières années. Dans une évaluation typique du cours, 95 % des étudiants ou plus étaient fortement d’accord qu’il s’agissait d’un excellent cours qui incluait des objectifs clairement énoncés et durant lequel ils avaient beaucoup appris (n=367).
Un résumé de certains des commentaires qualitatifs en faveur du recours aux stratégies mentionnées plus haut se trouve à l’Encadré 1.
Exemples de commentaires des participants au cours
« Je me sens confiant et je serais prêt à utiliser ce que j’ai appris dans des situations de la vraie vie. »
« Le matériel préparatoire était excellent; il couvrait tous les concepts clés, mais n’était pas surchargé. Les professeurs ont bien fait de nous encourager à utiliser le rappel espacé; je n’avais pas à étudier autant pour cet examen, parce que je me souvenais bien plus du contenu du cours que dans d’autres cours. »
« Les exposés en classe et le matériel préalable étaient extrêmement bien organisés, et il était très utile d’avoir des objectifs d’apprentissage bien clairs. Les séances de révision avant l’évaluation à mi-parcours et l’examen ont été extrêmement utiles. Les tests et les travaux étaient justes et basés sur des concepts pratiques. Il était utile de répondre à des questions fondées sur des cas cliniques. »
« J’ai vraiment aimé la façon dont les professeurs ont pris des sujets compliqués et les ont traduits en des schémas faciles à comprendre. »
« Ce cours est la preuve que l’éducation médicale à l’Université Queen’s peut être bien faite. D’autres enseignants devraient suivre ce modèle pour leurs cours. »
« J’ai toujours eu l’impression de savoir ce qui était important et pertinent, et les examens reflétaient ce sur quoi on avait insisté le plus. De loin le meilleur cours que nous ayons eu jusqu’à présent. »
Conclusion
L’alignement constructif et la théorie de la charge cognitive s’appliquent à l’éducation médicale, et leur mise en œuvre de manière réfléchie peut avoir pour résultat une excellente expérience d’apprentissage. L’établissement des buts et des objectifs en fonction des besoins de la vraie vie; le respect des limites de la mémoire de travail; et la facilitation du transfert de l’information dans la mémoire à long terme grâce à l’utilisation de schémas, de l’apprentissage espacé et de l’élaboration sont des facettes clés d’un enseignement efficace, fondé sur l’alignement constructif et la théorie de la charge cognitive.
Notes
Conseils pour les enseignants
▸ Structurer les connaissances en schémas visuels.
▸ Présenter la matière de manière à la fois audio et visuelle.
▸ Limiter le contenu global et le diviser pour qu’il corresponde à la capacité de la mémoire de travail.
▸ Associer les connaissances à leur utilisation dans la vraie vie.
▸ Utiliser une séquence d’élaboration.
▸ Créer une échelle de répétition espacée.
Occasion d’enseignement est une série trimestrielle publiée dans Le Médecin de famille canadien, coordonnée par la Section des enseignants du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC). La série porte sur des sujets pratiques et s’adresse à tous les enseignants en médecine familiale, en mettant l’accent sur les données probantes et les pratiques exemplaires. Veuillez faire parvenir vos idées, vos demandes ou vos présentations à Dre Viola Antao, coordonnatrice d’Occasion d’enseignement, à viola.antao{at}utoronto.ca
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
The English version of this article is available at https://www.cfp.ca on the table of contents for the April 2022 issue on page 308.
- Copyright © 2022 the College of Family Physicians of Canada
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