À l’encontre du statu quo en matière de dépistage

Description du cas

Bara est une femme de 54 ans qui fréquente votre pratique depuis plusieurs années. Elle a récemment reçu une lettre du programme provincial de dépistage du cancer du sein indiquant qu’elle est en retard pour sa mammographie de dépistage du cancer du sein. Bara n’a pas d’antécédents familiaux de cancer du sein, mais elle s’inquiète beaucoup, car une de ses bonnes amies a récemment reçu un diagnostic de cancer du sein. Son amie a bien répondu au traitement et est convaincue que c’est principalement grâce au diagnostic précoce qu’elle a reçu après une mammographie. Bara est choquée de n’avoir pas reçu plus tôt une recommandation pour mammographie et qu’on ne lui ait pas dit qu’elle devait subir une mammographie de dépistage tous les ans. Bara aimerait une consultation urgente avec vous pour discuter d’une recommandation pour mammographie.

Vous réfléchissez à la visite imminente de Bara et à l’information dont vous avez besoin pour avoir une discussion éclairée. Vous réfléchissez également à la meilleure façon d’en parler, puisque Bara a demandé d’être dépistée plus fréquemment que recommandé. De quelles informations et de quels outils sur les bienfaits et les préjudices potentiels de la mammographie allez-vous avoir besoin? Qu’allez-vous faire? Les questions cliniques et ce que l’on doit enseigner en lien avec les inquiétudes de Bara se trouvent au Tableau 1^13-17.

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Tableau 1.

Exemples de problèmes cliniques et éducatifs découlant des inquiétudes de la patiente

Quels facteurs doivent être abordés pour améliorer les compétences fondamentales en dépistage?

L’approche actuelle du dépistage prend souvent la forme d’une liste de vérification simple et linéaire. En réalité, les soins préventifs sont un processus adaptatif complexe faisant intervenir le médecin, le patient et les facteurs environnementaux¹⁸. Il y a plusieurs facettes à cette complexité, soit les difficultés à comprendre les concepts de base du dépistage, le fait que les valeurs et les préférences du patient soient souvent exclues de la décision, la mésinformation sur les médias sociaux, ainsi que la multiplicité des lignes directrices et l’incapacité d’y réfléchir de manière critique. Les conflits d’intérêts, le manque de connaissances ou l’absence de rigueur dans les données probantes étayant les recommandations perpétuent la confusion. Cette confusion contribue à l’application inappropriée et irrégulière des recommandations¹⁹.

De nombreuses provinces ont adopté la communication et les avis directs aux patients pour le dépistage des cancers du sein, du col de l’utérus et colorectal²⁰. Les services de dépistage offerts directement aux patients ne tiennent pas en compte les circonstances particulières de chaque patient, leur compréhension des soins préventifs, qui peuvent parfois être fondés sur les mythes véhiculés par les médias sociaux. De plus, ils ne permettent pas de saisir l’occasion de corriger des facteurs de risque modifiables qui contribuent à la maladie^21,22. Cet échec est amplifié à l’interface enseignant clinique-apprenant-patient car des facteurs tels que le manque de temps, le manque de littératie statistique¹¹, le manque d’esprit critique^10,12, la peur d’omettre un diagnostic, la peur de répercussions juridiques et les préférences perçues des patients (de faire le test juste pour être sûr) viennent tous compliquer le processus de décision relatif au dépistage pour le médecin et les apprenants.

Les médecins, les étudiants en médecine et les patients comprennent tous différemment les concepts clés du dépistage, ce qui complique la prise de décisions appropriées et éclairées^23,24. Il importe de réaffirmer que les lignes directrices relatives au dépistage ne sont pas des règles, et qu’il faut bien comprendre les données probantes qui les étayent pour les utiliser correctement. Les compétences en pensée critique sont la clé pour comprendre comment communiquer le dépistage aux patients (à l’aide de matériel infographique et d’outils d’aide à la décision) dans le cadre d’une prise de décision partagée^2,25,26.

Comment améliorer les compétences des médecins en matière de dépistage?

Les médecins et les autres professionnels de la santé font face à deux principaux défis dans leur quête d’améliorer leurs connaissances et leurs compétences afin de promouvoir des dépistages plus appropriés. Le premier défi est l’élaboration du contenu éducatif en lien avec les concepts clés relatifs au dépistage (Tableau 2)^21,27-29. La série Prévention en pratique publiée dans Le Médecin de famille canadien fournit du contenu utile aux médecins et aux autres professionnels de la santé^25,30. Un article à paraître dans cette série traitera des compétences nécessaires pour le dépistage. Le deuxième défi est l’élaboration de stratégies éducatives visant à placer l’enseignement et l’adoption de ces concepts au cœur de la formation médicale chez les étudiants en médecine, les résidents et les cliniciens. Les médecins de famille et les autres éducateurs en santé doivent bien réfléchir à la meilleure façon d’enseigner ces compétences et de les intégrer dans la pratique quotidienne. Le Tableau 3 présente quelques exemples de la façon dont cela pourrait se concrétiser¹⁰. Des stratégies éducatives sont nécessaires, mais en soi, elles ne suffisent pas. Le fait de savoir quelque chose ne se traduit pas toujours par la mise en application. Il faut réfléchir aux leçons que l’échec de l’enseignement de la médecine factuelle nous a apprises^9-11. Pour être efficaces, les changements doivent avoir lieu à l’échelle du système et s’aligner aux stratégies éducatives suggérées au Tableau 3¹⁰ afin d’aider les enseignants cliniques, les apprenants et les patients à mieux comprendre le dépistage^7,8,25,31.

Résolution du cas

En préparation pour la visite de Bara, vous lisez les lignes directrices du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP), qui recommandent le dépistage du cancer du sein tous les 2 à 3 ans, par mammographie¹⁴. Vous constatez qu’elles ne donnent pas beaucoup de détails sur les raisons pour lesquelles cet intervalle est recommandé. Vous lisez aussi une étude de modélisation américaine qui a comparé différents intervalles de dépistage³².

Bara se présente à votre bureau quelques jours plus tard. Vous revoyez avec elle les lignes directrices nationales qui recommandent une mammographie de dépistage du cancer du sein tous les 2 ou 3 ans. Elle n’est toujours pas convaincue; sur Internet, elle a trouvé des recommandations d’organisations professionnelles et d’autres groupes qui recommandent le dépistage annuel. Vous prenez acte de ses inquiétudes et lui indiquez que vous savez qu’il existe différentes recommandations sur le dépistage du cancer du sein. Même si vous soulevez la question des préjudices liés au dépistage, Bara répond que selon elle « c’est logique » que le dépistage plus fréquent ait une meilleure chance de découvrir le cancer du sein précocement. Vous admettez qu’il semble logique que le dépistage plus fréquent découvre plus de cas; la question est de savoir quelle différence cela aura sur la vie d’une patiente par rapport aux préjudices plus nombreux qui peuvent survenir. Vous parlez de l’information trouvée dans l’outil d’aide à la décision du GECSSP. Elle a de la difficulté à comprendre le concept de surdiagnostic, alors vous vous efforcez de le lui expliquer. Après votre conversation, Bara souhaite toujours avoir le dépistage annuel.

Vous remettez à Bara un formulaire de demande de mammographie et un exemplaire du matériel infographique du GECSSP, puis vous l’invitez à parler de son désir d’obtenir le dépistage annuel l’an prochain. Après la visite, vous demeurez perplexe; vous vous demandez pourquoi les recommandations des lignes directrices diffèrent, et vous vous demandez si vous auriez pu faire mieux pour communiquer à Bara les bienfaits et préjudices.

Appel à l’action

Les enseignants cliniques, les apprenants, les sociétés professionnelles qui rédigent les lignes directrices^33,34, les agences de dépistage et les établissements universitaires doivent repenser l’approche optimale face au dépistage. Ce changement doit être réalisé à partir du premier cycle en médecine jusqu’à la formation professionnelle continue, de même qu’auprès de tous les intervenants, patients et institutions. C’est le moment d’aller à contre-courant, et de repenser notre approche de l’enseignement et de la communication de l’information sur la prévention et le dépistage, et de veiller à ce que cette information comprenne une bonne compréhension de la complexité, des concepts fondamentaux et des pratiques exemplaires.