Le trouble de l’accès hyperphagique

La pathophysiologie

Une interaction entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux contribue au développement et à la persistance du TAH. Ci-dessous, nous avons résumé brièvement les principaux modèles conceptuels qui ont été proposés pour expliquer le TAH. Chacun de ces modèles examine des facteurs uniques qui peuvent s’appliquer à certains patients et non à d’autres, ce qui permet de mieux comprendre les systèmes complexes sous-jacents au TAH et qu’il faut donc envisager comme étant des explications complémentaires plutôt que contradictoires.

La théorie de la stabilisation des émotions et de l’affect repose sur l’hypothèse voulant que les personnes souffrant d’un TAH éprouvent des difficultés à maîtriser leurs émotions et s’adonnent à la gloutonnerie pour stabiliser leurs états émotionnels aversifs¹³. Si la gloutonnerie les soulage temporairement, la culpabilité et la détresse qui s’ensuivent ont tendance à déclencher d’autres accès hyperphagiques, perpétuant ainsi le trouble. Les raisons pour lesquelles certaines personnes ayant un TAH vivent une dysrégulation émotionnelle ne sont pas entièrement comprises; par ailleurs, des données probantes corroborent des facteurs de causalité liés à la génétique, à l’épigénétique et à des événements pénibles durant l’enfance (p. ex. traumatisme infantile)¹⁴.

Les théories neurobiologiques du TAH mettent l’accent sur des mécanismes neuronaux dysfonctionnels dans les systèmes cérébraux de la récompense, y compris un état dopaminergique faible, et sur l’hyperactivité qui résulte des propriétés hédoniques des aliments¹⁵. En outre, des déficits de la fonction exécutive (p. ex. contrôle inhibitoire) et des problèmes de contrôle des impulsions seraient impliqués dans le TAH^16,17.

Le modèle comportemental cognitif propose que l’accès hyperphagique se développe à la suite de restrictions alimentaires dans l’intention de perdre du poids. Selon ce modèle, une restriction alimentaire rigide perpétue un cycle selon lequel la restriction contribue à la gloutonnerie, ce qui, en revanche, exacerbe la culpabilité et la honte, déclenchant à nouveau la gloutonnerie et les tentatives de restreindre l’ingestion d’aliments, et ainsi de suite¹³.

Le dépistage et le diagnostic

L’une des difficultés du dépistage du TAH se situe dans le fait que les personnes qui en souffrent trouvent difficile d’en parler à leurs professionnels des soins de santé, en partie en raison de la stigmatisation et de la honte associées à la gloutonnerie^18,19 et à l’obésité. L’ Encadré 1 propose des recommandations pour faire l’anamnèse d’une manière propre à atténuer la honte et la culpabilité¹.

En soins primaires, les PSP peuvent poser des questions simples et directes pour dépister efficacement le TAH (Encadré 1)¹. Il importe de garder à l’esprit les indicateurs particuliers pour cerner les cas, notamment le gain pondéral durant l’année précédant la demande de traitement, l’hésitation à discuter des habitudes alimentaires, le syndrome métabolique, des troubles de l’humeur ou anxieux, l’obésité infantile, les échecs récurrents dans les tentatives de suivre un régime, l’exposition à des événements traumatiques de la vie ou à des facteurs de stress, des problèmes familiaux liés à l’alimentation (p. ex. des préoccupations familiales au sujet de l’alimentation, de la morphologie et du poids)¹⁹.

Pour confirmer le diagnostic dans le cas de résultats positifs au dépistage du TAH, il faut utiliser les critères diagnostiques du DSM-5 (Encadré 2 accessible en anglais dans CFPlus*)¹. Recevoir un diagnostic de TAH, le cas échéant, peut être en soi très utile pour les patients. Plusieurs ressentent de forts degrés de honte, de stigmatisation et de blâme de soi et, par conséquent, cette révélation peut être thérapeutique pour aider les patients à comprendre que le TAH est un trouble de santé mentale ayant une pathogenèse complexe.

Les traitements

Principes généraux. Les personnes atteintes d’un TAH consultent souvent leur PSP dans l’objectif principal de perdre du poids; ainsi, l’omission de répondre à ces préoccupations peut nuire à l’alliance thérapeutique. Par ailleurs, il convient de signaler que les objectifs séquentiels d’un traitement pour le TAH devraient être de réduire ou d’éliminer les épisodes d’accès hyperphagique, puis, à long terme, de travailler avec les patients pour explorer des façons d’atteindre leurs objectifs de santé physique en toute sécurité. À ce point-ci, il est essentiel d’aider le patient à réduire ses inquiétudes excessives à propos du poids, parce que ces facteurs ont tendance à perpétuer le TAH. Cela peut aussi aider à réduire la honte corporelle qui peut servir de facteur de maintien du TAH. Les professionnels des soins primaires peuvent renseigner le patient en matière de nutrition (p. ex. la brochure du Guide alimentaire canadien ou une consultation avec une diététicienne), notamment sur l’importance de maintenir une structure normale de repas et d’éviter des restrictions alimentaires rigides comme moyen de perdre rapidement du poids. Avant tout, les PSP devraient aussi prendre conscience de leurs propres biais implicites et explicites contre le gras, et de leur stigmatisation de l’obésité, qui sont répandus dans le milieu de la santé et peuvent nuire aux soins prodigués^20,21.

Options thérapeutiques. II est recommandé de prendre les décisions conjointement avec les patients dans le choix des traitements fondés sur des données probantes présentés dans cet article. Un traitement en consultation externe peut être utilisé en empruntant une démarche par étapes selon laquelle la décision de savoir par où commencer, et si l’on veut combiner ou sauter des étapes, se prend au cas par cas, en tenant compte des préférences, de la motivation, des comorbidités du patient, de même que de la disponibilité des options thérapeutiques (Figure 1).

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Figure 1.

Algorithme du traitement

Développement personnel. Les recherches actuelles corroborent l’efficacité (des effets de taille petite à moyenne) et la rentabilité d’un traitement par développement personnel comme première étape du traitement d’un TAH¹⁸. Les interventions de développement personnel (p. ex. par des livres, Internet ou applications pour téléphones intelligents; Encadré 3) ont l’avantage de surmonter les obstacles liés à la disponibilité, associés à la psychothérapie traditionnelle en personne. Les limites des interventions de développement personnel se situent dans le manque de conformité des patients à l’activité, qui peut être dû à l’absence de contacts personnels²². Par conséquent, bien que les interventions de développement personnel puissent être offertes sans orientation professionnelle, certaines données probantes donnent à croire à des résultats plus favorables avec des approches de développement personnel guidées²³. Il importe aussi que les PSP connaissent bien les programmes de développement personnel qu’ils recommandent lorsqu’ils offrent leur supervision. Dans un tel contexte, la supervision est de nature encourageante, brève et moins intensive qu’une psychothérapie individuelle, et elle peut être offerte par divers professionnels de la santé, y compris les PSP. Une supervision efficace peut comprendre une rencontre initiale, suivie de brèves séances de suivi (p. ex. chaque semaine ou à toutes les 2 semaines, en personne, au téléphone ou par séances vidéo) pour confirmer la conformité et offrir du soutien^24,25.

Psychothérapie individuelle. Dans les cas plus complexes impliquant une comorbidité psychiatrique ou l’absence de réponse du patient aux interventions de développement personnel, une demande de consultation en psychothérapie individuelle peut être nécessaire. Il existe divers types de psychothérapies utilisées pour traiter le TAH, dont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie interpersonnelle et la thérapie comportementale dialectique, qui sont étayées par les données probantes les plus solides et qui sont plus accessibles²⁶.

De récentes méta-analyses ont démontré que si l’on compare avec les listes d’attente de patients témoins, la TCC avait aidé de manière fiable les patients à atteindre une rémission de l’accès hyperphagique (environ 50 à 60 % des patients) et avait réduit la psychopathologie du trouble des conduites alimentaires^27,28. Par contre, peu de différences ont été observées avec la TCC par rapport à d’autres interventions dans des essais comparatifs^29,30. À l’heure actuelle, rares sont les recherches qui identifient les patients qui répondent mieux à la TCC qu’à d’autres méthodes, mais selon un consensus d’experts, la thérapie comportementale dialectique pourrait convenir plus particulièrement aux patients à forte impulsivité et ayant une dysrégulation émotionnelle, tandis que la thérapie interpersonnelle pourrait être plus appropriée pour les personnes ayant des difficultés interpersonnelles. Dans les demandes de consultation pour les patients, il faut s’assurer que le spécialiste qui reçoit la demande a reçu une formation dans les versions de ces méthodes qui sont spécifiques au trouble des conduites alimentaires par opposition, par exemple, à la TCC générale. Fait à signaler, ces thérapies individuelles ont aussi été étudiées chez les jeunes, quoique les données probantes étayant leur utilisation dans cette population soient limitées.

Thérapie nutritionnelle. Dans le continuum des soins, les diététiciennes formées en troubles de l’alimentation peuvent jouer un rôle important dans la prise en charge multidisciplinaire du TAH³¹. Plus précisément, les diététiciennes peuvent aider les patients à normaliser leur ingestion quotidienne d’aliments et à assurer une nutrition adéquate pour minimiser les gloutonneries.

Principes généraux de la pharmacothérapie. La prise en charge pharmacologique du TAH convient le mieux en tant que thérapie adjuvante ou comme monothérapie chez les personnes pour qui la psychothérapie n’est pas disponible ou dont les symptômes ne répondent pas aux interventions psychothérapeutiques³². En outre, la médication peut être incluse comme composante d’une première étape lorsque les options psychothérapeutiques ne sont pas disponibles ou sont refusées, ou si une comorbidité psychiatrique substantielle pouvait concurremment répondre à l’intervention pharmacologique (p. ex. troubles de l’humeur ou anxieux, TDAH).

Cet aperçu se concentre sur les agents pharmacologiques étayés par les données probantes les plus solides jusqu’à présent pour le traitement du TAH : la lisdexamfétamine (LDX), les antidépresseurs de deuxième génération et le topiramate³³. Fait à souligner, la LDX est le seul médicament indiqué pour le TAH approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis et Santé Canada.

Lisdexamfétamine : Deux études contrôlées multi-centriques à double insu contre placebo sur la LDX ont démontré qu’elle était supérieure au placebo de manière statistiquement significative pour une amélioration globale de la pathologie du TAH, et pour réduire la fréquence des jours d’accès hyperphagiques, la pathologie obsessive compulsive liée au TAH et les rechutes³⁴. L’étude d’extension ouverte sur la sécurité et la tolérance à long terme a révélé que les événements indésirables associés à la LDX étaient conformes à ceux signalés antérieurement avec d’autres stimulants à longue durée d’action utilisés dans le traitement du TDAH³⁵.

Antidépresseurs de deuxième génération : De multiples études randomisées contrôlées examinant les effets des antidépresseurs de deuxième génération (p. ex. inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine) dans les cas de TAH ont démontré une augmentation de l’abstinence de l’hyperphagie et une réduction du nombre d’épisodes d’accès hyper-phagique par semaine, de même qu’une diminution des obsessions et des compulsions liées à l’alimentation³⁶. Il vaut surtout la peine d’envisager les antidépresseurs de deuxième génération contre le TAH pour les personnes ayant de l’anxiété et de la dépression concomitantes ou celles chez qui la LDX est contre-indiquée (p. ex. problèmes actifs de substances, problèmes cardiaques)³⁷.

Anticonvulsifs : Une grande étude randomisée contrôlée multicentrique et une étude à plus long terme ont corroboré l’efficacité et la sûreté du topiramate contre le TAH^38,39. Même si les résultats étayaient l’efficacité à long terme du topiramate, le taux élevé de discontinuation indiquait des problèmes de tolérance³⁹. Selon l’opinion d’experts, il est suggéré que le topiramate pourrait être le plus utile chez les personnes ayant une comorbidité d’instabilité de l’humeur ou celles dont l’hyperphagie se produit surtout le soir (en raison du dosage en soirée).

Durée de la pharmacothérapie : Même si les données sont limitées pour établir la durée du traitement, selon l’opinion d’experts, la médication pourrait être cessée chez les patients dont l’état a été stable pendant 6 mois. S’il y a une récidive des symptômes, d’autres intervalles de 6 mois pourraient être essayés. Par ailleurs, ces décisions devraient être basées sur une prise de décisions conjointe avec les patients. Comme dans le cas du traitement des troubles de l’humeur, certains patients peuvent préférer ou nécessiter un traitement à long terme.