Aperçu de l’accès pour l’hémodialyse et de son évaluation

Types d’accès pour l’hémodialyse

Il y a 3 principaux types d’accès vasculaire permanent pour l’HD : la FAV autogène, la GAV et le CVC tunnelé.

Fistule artérioveineuse. La fistule artérioveineuse est la forme d’accès vasculaire la plus durable pour l’HD, et elle est associée aux plus bas taux de complications, dont la thrombose et l’infection^2,3. Une FAV est créée par une anastomose chirurgicale entre une artère et une veine. La diversion du sang artériel à flux élevé dans la veine à faible pression résulte en une dilatation progressive et un épaississement de la paroi de la veine de drainage, un processus appelé une artérialisation⁴. L’artérialisation atteint éventuellement la maturation, ce qui signifie qu’une FAV devient acceptable pour une canulation et l’HD₄. Cette maturation peut souvent être déterminée à l’aide de la règle des 6⁵, qui comprend des critères échographiques qui sont expliqués au Tableau 1. Au Tableau 2 et à la Figure 1 se trouve une description des configurations les plus courantes des FAV.

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Figure 1.

Configurations communes des greffes artérioveineuses

Il faut environ 6 semaines en moyenne pour qu’une FAV vienne à maturation⁶ et, dans environ 25 % des FAV, elles n’arrivent jamais à ce stade⁷. Même s’il est difficile de prédire la trajectoire de la fonction rénale d’un patient, une FAV devrait idéalement être créée de 3 à 6 mois avant qu’elle devienne nécessaire selon le pronostic. Il s’écoule alors assez de temps pour la maturation et d’autres révisions chirurgicales qui peuvent être nécessaires, et ce, dans le but d’éviter la nécessité d’une HD par CVC en raison de sa morbidité inhérente. Une fois qu’une FAV a atteint la maturation, plusieurs étapes peuvent être suivies pour en prendre soin (Tableau 3).

Greffe artérioveineuse. Une greffe artérioveineuse est créée en tunnelisant par voie sous-cutanée un greffon en polytétrafluoroéthylène expansé, qui connecte une artère à flux intrant et une veine à flux sortant au moyen d’une anastomose chirurgicale. Habituellement, on prévoit au moins 2 semaines d’attente pour que la GAV atteigne la maturation avant de procéder à la canulation, permettant ainsi son incorporation aux tissus environnants⁴. Les configurations habituelles des GAV sont expliquées au Tableau 2 et à la Figure 1. Les greffes artérioveineuses sont plus susceptibles aux infections et à la thrombose par rapport aux FAV autogènes, et elles sont donc envisagées seulement lorsque les options de FAV autogènes ont échoué².

Cathéter veineux central. Les cathéters veineux centraux sont utilisés chez les patients nécessitant une HD d’urgence et qui attendent peut-être la création d’un accès permanent, la maturation de l’accès ou une transplantation de rein⁴. Ils sont aussi utilisés comme accès permanent pour l’HD chez les patients qui ont épuisé leurs options de FAV ou de GAV, souffrent d’une maladie cardiaque grave ou ont une courte espérance de vie anticipée⁴.

Les cathéters veineux centraux ont de nombreux avantages. Notamment, ils requièrent une procédure technique moins exigeante (habituellement insérés par un radiologiste, un néphrologue ou un intensiviste plutôt qu’un chirurgien), ils utilisent moins de ressources, ils offrent la possibilité d’effectuer une HD immédiate, ils ne nécessitent pas de canulation percutanée (contrairement aux FAV et aux GAV); cela en fait la forme la plus pratique d’accès vasculaire. Ils pourraient aussi être privilégiés comme options à long terme dans les milieux à ressources limitées ou chez les patients ayant de multiples comorbidités, une espérance de vie limitée ou la phobie des aiguilles. Cependant, les CVC ne sont souvent pas le choix optimal en raison de leur tendance à causer des taux d’infection plus élevés, du risque accru de développer une sténose veineuse centrale et de leur faible durabilité à long terme consécutive à la thrombose⁹.

Les cathéters veineux centraux existent sous 2 formes : tunnelisés ou non tunnelisés.

Cathéters non tunnelisés : Ils sont utilisés chez les patients gravement malades et sont conçus pour une dialyse à court terme⁴. Il faut habituellement enlever ces cathéters avant le congé de l’hôpital en raison du risque de déplacement du cathéter et d’infection.

Cathéters tunnelisés : Ces cathéters peuvent servir pour l’HD à long terme⁴. La veine jugulaire interne est le vaisseau d’accès privilégié¹⁰, et le cathéter est tunnelisé par voie sous-cutanée par-dessus la clavicule et sort par la peau de la paroi thoracique antérieure. Le tunnel sous-cutané est scellé par un manchon pour réduire le risque d’infection et de déplacement du cathéter¹¹.

Évaluation de l’accès vasculaire

L’évaluation d’un accès vasculaire comprend une anamnèse, une évaluation du flux artériel entrant et une évaluation du flux veineux sortant. Un aperçu de l’évaluation se trouve à l’Encadré 1.

Des variations dans les constatations de l’examen signalent habituellement une complication et peuvent indiquer une menace au fonctionnement de la FAV. Les complications particulières et les constatations à l’examen qui leur sont associées sont expliquées au Tableau 4.

Complications d’une fistule artérioveineuse

Accès défaillant ou thrombosé. La thrombose est la cause la plus courante d’une défaillance de l’accès vasculaire¹². L’évaluation clinique régulière a pour but de détecter une FAV déficiente ou vulnérable pour faciliter une intervention rapide afin de prévenir une thrombose et de restaurer le fonctionnement. Si des signes anormaux sont détectés à l’examen clinique, on peut procéder ensuite à une échographie duplex (ECD) qui sert à détecter la présence de lésions nuisant à la circulation artérielle ou veineuse¹³. À la suite de l’évaluation préliminaire, l’équipe de dialyse du patient (p. ex. personnel infirmier assigné à la dialyse, coordonnateurs de l’accès vasculaire et néphrologues) est généralement la ressource de première intention pour aider à accélérer une évaluation plus approfondie, des tests diagnostiques et une intervention.

Il y a 3 principales causes à une FAV défaillante ou thrombosée : la première est un débit veineux sortant insuffisant, qui se produit principalement en raison de sténoses acquises de la veine de drainage ou encore des veines centrales de drainage. Les sténoses se forment souvent en raison d’une hyperplasie néointimale en réaction aux changements hémodynamiques selon lesquels le sang artérialisé est acheminé par le système veineux¹⁴. La deuxième cause est un apport artériel inadéquat, qui se produit en raison d’une maladie occlusive des artères du membre supérieur qui alimentent la FAV¹⁵. La troisième cause s’explique par des facteurs médicaux, notamment une fonction cardiaque réduite, l’hypotension¹⁶ ou des états d’hypercoagulation¹⁷.

La plupart des lésions artérielles et veineuses responsables de la défaillance de l’accès peuvent être traitées par une intervention endovasculaire sous la forme d’une angioplastie transluminale percutanée^18,19. Certaines lésions peuvent nécessiter une endoprothèse ou une révision chirurgicale ouverte^20-22.

Hypertension veineuse. Une sténose ou une occlusion veineuse centrale peut se présenter cliniquement sous forme d’œdème du membre, ou encore du cou, du visage, du sein ou de la paroi thoracique du même côté. Les cas graves peuvent aussi être compliqués par une ulcération de la stase veineuse. La sténose veineuse centrale peut se produire par une hyperplasie néointimale des veines centrales secondaire à une hémodynamique altérée après la création de la FAV et par un accès actuel ou antérieur par CVC. Le diagnostic est posé en se fondant sur une veinographie tomodensitométrique ou une fistulographie par cathéter. La principale modalité thérapeutique est une intervention endovasculaire sous la forme d’une angioplastie transluminale percutanée, qui peut restaurer le flux central veineux^23,24.

Syndrome vasculaire du vol d’accès en dialyse (SVVAD). La plupart des FAC volent du sang artériel circulant dans le membre en détournant le flux sanguin de l’artère qui irrigue le membre vers le flux veineux de la FAV²⁵. Par ailleurs, le facteur important se situe dans la quantité du vol. Un SVVAD cliniquement significatif se produit lorsque le flux sanguin artériel antérograde est insuffisant pour irriguer le membre²⁵. Les degrés de sévérité d’un SVVAD sont présentés au Tableau 5.

Les patients chez qui on soupçonne un SVVAD peuvent faire l’objet d’un examen par ECD, qui pourrait démontrer une inversion du flux dans le segment de l’artère distale de l’anastomose, ainsi que des volumes de flux élevés dans la veine de drainage (>800 mL par minute dans la FAV²⁶). La prise en charge des patients dont le SVVAD est cliniquement léger (grade 1 ou 2) est souvent conservatrice, et de nombreux patients voient éventuellement une amélioration des symptômes avec le temps^27,28. Les SVVAD sévères (grade 3 ou 4) justifient habituellement un traitement chirurgical aigu pour améliorer la perfusion artérielle, réduire le flux veineux sortant et prévenir la perte du membre^28,29.

Anévrismes de la fistule artérioveineuse. L’élargissement généralisé de la veine de drainage est une constatation normale; cependant, des dilatations focales signalent un anévrisme de la veine de drainage. Il y a 2 types d’anévrismes : l’anévrisme véritable, qui est une dilatation mettant en cause les 3 couches de la paroi veineuse³⁰ et qui est généralement lié à des changements dégénératifs dans le vaisseau pouvant être causés par une sténose du flux veineuse³¹; et un pseudo-anévrisme, qui est causé par une petite déchirure dans la veine de drainage (habituellement iatrogène à la suite de la canulation) et a pour effet un défaut persistant qui permet au flux sanguin de pénétrer dans les tissus sous-cutanés en dehors de la paroi de la veine de drainage³⁰.

Un examen par ECD peut servir à détecter à la fois les anévrismes et les pseudo-anévrismes, tout en investiguant simultanément la cause sous-jacente (p. ex. sténose du flux veineux). Une prise en charge chirurgicale est indiquée pour la gestion des complications comme un élargissement rapide, une nécrose de la peau sus-jacente ou les hémorragies spontanées, tandis que les anévrismes peu compliqués peuvent souvent faire l’objet d’une simple surveillance^4,12. La prise en charge opératoire dépendra de la morphologie; les anévrismes véritables exigent communément une excision du segment où se trouve l’anévrisme, suivie d’une reconstruction de la veine de drainage (ce qui nécessite parfois l’interposition d’une greffe)³², tandis que les pseudo-anévrismes sont habituellement réparés au moyen de la fermeture primaire du défaut dans la paroi du vaisseau^33,34.

Résolution du cas

Le membre supérieur et la FAV brachiocéphalique de M^me Z. font l’objet d’un examen rigoureux. Elle a un œdème prenant le godet unilatéral, et la veine de drainage a perdu sa turbulence (thrill) et est pulsatile. Compte tenu des constatations à l’examen, une obstruction du flux veineux est suspectée, ce qui met la FAV à risque de thrombose et de défaillance. Un examen par ECD est organisé et montre que la veine de drainage est perméable, sans lésions sténosantes. Étant donné les constatations à l’ECD, le diagnostic suspecté est une obstruction veineuse centrale, mais il ne peut pas être confirmé définitivement par ECD. M^me Z. est envoyée en consultation au service d’accès vasculaire pour une fistulographie avec cathéter révélant une sténose de grade élevé de la veine brachiocéphalique droite, qui est traitée avec succès par une angioplastie transluminale percutanée. On recommande à M^me Z. d’augmenter ses heures de dialyse comme stratégie temporaire afin d’obtenir une clairance adéquate et d’éliminer des fluides (dans le contexte d’une HD déficiente consécutive à l’obstruction du flux veineux), tout en faisant évaluer sa FAV. Après l’intervention, la veine de drainage de sa FAV retrouve son frémissement, l’œdème du membre supérieur disparaît et le fonctionnement adéquat de l’HD revient en quelques semaines.

Conclusion

Étant donné la prévalence grandissante des personnes sous HD, les médecins de famille ont la possibilité de jouer un rôle important dans l’évaluation clinique et la surveillance de l’accès vasculaire pour l’HD. Une évaluation clinique rigoureuse peut détecter une FAC dysfonctionnelle et ses complications inhérentes, ce qui peut permettre une investigation et une intervention rapides pour restaurer le fonctionnement, préserver la longévité de l’accès et, en définitive, améliorer la qualité de vie du patient.