Approche de la néphropathie chronique chez les personnes âgées

Question clinique

Comment puis-je améliorer les résultats chez les adultes plus âgés souffrant de néphropathie chronique (NPC)?

Résultats

La néphropathie chronique est liée à une morbidité et à des coûts en soins de santé considérables¹. Il est essentiel d’utiliser des stratégies et des outils pour prévoir une néphropathie en stade terminal (NPST) et en retarder la progression, surtout chez les patients fragiles sur le plan clinique et souffrant de comorbidités. Pour un sommaire plus complet sur ce sujet, veuillez consulter l’article approfondi publié dans la Canadian Geriatrics Society Journal of CME².

Données probantes

• Un déclin physiologique se produit dans le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) dans la trentaine et la quarantaine d’une personne, et la perte est d’environ 8 mL/minute chaque décennie subséquente³.

• L’absence relative de protéinurie est caractéristique d’un déclin rénal normal lié à l’âge⁴, ce qui est associé à un meilleur pronostic⁵.

• L’hypertension, l’hyperglycémie, l’athérosclérose, le tabagisme et l’hyperlipidémie sont associés à un déclin rénal plus rapide^6,7.

• Le degré de déclin du DFGe peut aider à orienter la prise en charge; il est improbable que les patients âgés dont le déclin du DFGe est lent (<2 mL/minute/an) progressent vers une NPST⁸.

Approche

Bien que le DFGe calculé en fonction de la créatinine soit influencé par l’âge, le genre et la masse musculaire⁹, le DFGe combiné à une albuminurie est utile pour prédire la progression de la NPC. L’équation KFRE (Kidney Failure Risk Equation; https://kidneyfailurerisk.com) est un outil validé qui peut prévoir le risque de NPST après 2 et 5 ans. Une demande de consultation en néphrologie est justifiée chez les personnes dont le risque à 5 ans, calculé selon la KFRE, est supérieur à 5 %¹⁰.

Prise en charge des facteurs de risque. La prise en charge de la NPC repose sur le contrôle de la pression artérielle, des taux lipidiques et de la glycémie (Figure 1)⁶. Hypertension Canada recommande de viser une pression artérielle de moins de 130/80 mm Hg chez les patients diabétiques et de moins de 120/80 mm Hg chez les autres^11,12. Les lignes directrices KDIGO de 2021 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) recommandent une baisse intensive de la pression artérielle chez les personnes avec ou sans diabète¹³; toutefois, Hypertension Canada et KDIGO reconnaissent que les données probantes relatives à la baisse de la pression artérielle chez les personnes âgées comportent des limitations^11,13 et que les patients ayant une fragilité considérable ou une propension aux chutes demandent une approche individualisée¹⁴. Par exemple, une baisse vigoureuse de la pression artérielle chez les personnes âgées a pour effet indésirable l’hypotension posturale¹⁵, qui peut entraîner des chutes et des traumatismes.

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Figure 1.

Principes des soins pour la néphropathie chronique

De même, il faut personnaliser le contrôle de la glycémie. Les lignes directrices canadiennes recommandent d’ajuster les seuils d’hémoglobine A_1c en fonction de la fragilité ou de la cognition et en évitant surtout les extrêmes dans les taux de glucose sanguin^16,17.

Les effets du contrôle lipidique s’atténuent chez les personnes de plus de 85 ans¹⁸. Il y a lieu d’envisager de diminuer les doses de statines chez les personnes plus âgées atteintes d’une NPC, et il faut aussi surveiller la myopathie chez les patients¹⁹. Il pourrait être prudent de reporter une thérapie aux statines chez les patients fragiles qui ont une pauvre nutrition et un risque de sarcopénie¹⁸.

Autres prises en charge. L’anémie est fréquente dans les cas de NPC et elle est souvent attribuée à une carence relative en érythropoïétine²⁰. Les symptômes peuvent être amplifiés chez les patients âgés et nuisent à leur qualité de vie. L’anémie avec une NPC est associée à un plus grand nombre d’incidents cardiovasculaires, d’hospitalisations, de transfusions, de même qu’au décès²¹. Même si les taux de ferritine sont souvent élevés chez les patients atteints d’une NPC, une carence en fer est quand même possible : les lignes directrices KDIGO recommandent un essai de fer par intraveineuse chez les patients dont la saturation en transferrine se situe à moins de 30 % et dont les taux de ferritine sont inférieurs à 500 μg/L, en dépit de suppléments par voie orale²². Selon les lignes directrices de la Société canadienne de néphrologie, il faudrait amorcer un agent stimulant l’érythropoïèse lorsque le taux d’hémoglobine varie entre 90 et 100 g/L, dans le but d’atteindre une valeur de 100 à 110 g/L²³. Le dosage et le monitorage devraient être effectués par des néphrologues.

Le risque de fractures de fragilité est élevé chez les patients atteints d’une NPC²⁴. La densitométrie osseuse peut être difficile à interpréter en présence d’une NPC, mais de nouvelles lignes directrices recommandent son utilisation pour faire le suivi des effets du traitement²⁵. À mesure que progresse la NPC, la capacité d’hydroxyler la 25-hydroxyvitamine D en 1,25-dihydroxyvitamine D faiblit, et des suppléments de calcitriol sont souvent nécessaires²⁶. Le site Web de la Société canadienne de gériatrie donne plus de renseignements sur la prise en charge de l’ostéoporose et des minéraux²⁷.

On peut observer, chez les personnes souffrant d’une NPC, une perte de bicarbonate et une diminution de l’excrétion d’acides qui entraînent une acidose métabolique²⁸. L’acidose métabolique chronique peut contribuer à l’ostéopénie, au catabolisme musculaire et à l’inflammation systémique, qui interviennent tous dans la fragilité. Une mortalité accrue est associée à des taux de bicarbonate de moins de 22 mmol/L; les lignes directrices KDIGO recommandent de commencer un traitement par voie orale au bicarbonate lorsque les taux sériques sont inférieurs à ce seuil²⁹.

Les patients qui ont une NPST peuvent éprouver des symptômes urémiques, comme la fatigue, le manque d’appétit, un goût métallique (dysgueusie), de la dyspnée, de l’œdème et des changements cognitifs³⁰. Quoique la dialyse puisse améliorer la survie et les symptômes, ses bienfaits sont souvent modestes chez les patients fragiles³¹, et l’intervention peut nuire à la qualité de vie et à l’autonomie^32,33. Les patients plus âgés sous dialyse ont un fardeau considérable de symptômes, notamment 5 à 6 symptômes en moyenne, dont le plus prépondérant est la fatigue³⁴. Les modalités à domicile, comme la dialyse péritonéale, pourraient être mieux tolérées et peuvent être offertes avec l’assistance des programmes de soins à domicile³⁵.

Mise en application

Une consultation en néphrologie devrait être demandée pour les patients dont le résultat à l’équation KFRE est de plus de 5 % après 5 ans, et les patients qui sont à risque plus élevé d’une néphropathie progressive avancée (KFRE >10 %) devraient être pris en charge dans une clinique de soins rénaux multiples par une équipe regroupant des infirmières, des pharmaciens, des diététiciennes, des travailleurs sociaux et des médecins. La prise en charge des patients âgés doit intégrer des compétences en gériatrie, y compris l’évaluation de la fragilité, de la déficience cognitive et de la multiplicité des médicaments.

Objectifs des plans thérapeutiques

À mesure que s’atténue la fonction rénale, il devient impératif de discuter des plans et des objectifs liés à la NPST et à la thérapie de remplacement rénal³⁶. Il importe que le patient et sa famille participent à la prise de décisions partagée avec les professionnels, et qu’ils soient renseignés sur les bienfaits, les préjudices ou les conséquences possibles d’une thérapie de remplacement rénal³⁷.

Des soins rénaux conservateurs sans dialyse peuvent être une option appropriée pour des patients fragiles et ayant des comorbidités. Une telle approche mise sur des soins palliatifs pour les symptômes et l’évitement de thérapies invasives qui procurent peu de bienfaits sur le plan des symptômes et de la survie³⁸. Des outils comme l’échelle de fragilité clinique³⁹ peuvent être utiles pour identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une prise en charge conservatrice. Il y a lieu d’encourager des partenariats entre les professionnels de la médecine familiale, de la néphrologie, de la gériatrie et des soins palliatifs pour assurer une approche holistique des soins, et l’intégration des objectifs et des valeurs des patients dans la prise en charge de la NPC.