Question clinique
L’un de mes patients plus âgés envisage de subir une radiothérapie au cerveau. Comment puis-je l’aider?
Résultats
Environ 70 % de tous les cancers se produisent chez des patients de 65 ans et plus1, et avec le vieillissement de la population, on s’attend à ce que l’incidence des cancers affectant le cerveau augmente2. La neurotoxicité, causée par la radiothérapie seule ou combinée à des thérapies systémiques, touche plus souvent les adultes plus âgés3. Les patients doivent être au fait des effets secondaires possibles pour être en mesure de prendre des décisions éclairées au sujet du traitement4. Il importe aussi de reconnaître les effets secondaires subtils ou tardifs. Les médecins de famille peuvent aider les patients et leur famille à planifier les discussions sur le traitement avec leur oncologue. Cet article résume les faits saillants d’une publication parue dans le Canadian Geriatrics Society Journal of CME5.
Données probantes
Les lésions cérébrales induites par la radiation (LCIR) sont un syndrome de déficits fonctionnels et anatomiques subséquents à une radiothérapie pour des tumeurs cérébrales. Il s’agit d’un effet secondaire bien connu de la radiothérapie chez les patients atteints de cancer, et ces lésions sont plus communément observées chez les adultes plus âgés6. Les 3 stades des LCIR sont les phases aiguë, précocement retardée et tardivement retardée.
Des changements aigus sont remarqués dans les jours suivant le traitement et ils sont souvent transitoires6. Les patients présentent des céphalées et de la léthargie liées à l’œdème cérébral et à la perturbation de la barrière entre le sang et le cerveau7.
Les LCIR précocement retardées peuvent comporter une démyélinisation temporaire. Elles se développent après quelques semaines et jusqu’à 6 mois à la suite du traitement, et elles sont habituellement réversibles. Elles peuvent se manifester par de la somnolence, des déficits de l’attention et des pertes de mémoire6.
Les changements tardivement retardés apparaissent 6 mois ou plus longtemps après le traitement, et ils sont souvent progressifs et irréversibles6. Cette forme de LCIR se manifeste comme une déficience cognitive induite par la radiation en raison de la nécrose de la substance blanche, une démyélinisation permanente, une gliose, des anomalies vasculaires et une lésion neuronale hyppocampique7.
La déficience cognitive induite par la radiation est un effet secondaire inquiétant de la radiothérapie chez les patients atteints d’un cancer primaire et secondaire du cerveau3,8. Les principaux domaines cognitifs affectés sont la mémoire, la fonction exécutive, l’attention, et la rapidité visuomotrice en raison du dysfonctionnement frontal et sous-cortical induit par la radiation8.
Approche
Déterminer si votre patient est un bon candidat pour l’irradiation du cerveau. Les patients peuvent être évalués à l’aide de l’échelle de fragilité clinique, où les scores les plus faibles représentent un meilleur fonctionnement : des scores de 1 à 3 indiquent que les personnes sont en forme ou fonctionnent bien, des scores de 4 à 6 révèlent qu’ils vivent avec une fragilité de légère à modérée et des scores de 7 à 9 représentent une fragilité grave ou une phase terminale9. Les patients plus âgés qui sont en forme devraient se faire offrir les mêmes traitements que les patients plus jeunes. Chez les personnes dans un état de fragilité légère ou modérée, il faudrait prendre en charge les facteurs modifiables pour essayer d’optimiser leur état de santé et des modifications à leur traitement pourraient être nécessaires. Les patients dont la fragilité est grave devraient recevoir des soins de soutien optimisés. Des renseignements additionnels sur l’évaluation et la prise en charge des adultes plus âgés atteints de cancer se trouvent dans le rapport de la Conférence sur l’oncologie gériatrique de 201910.
Les cliniciens devraient effectuer des évaluations au point de départ et lors d’un suivi longitudinal pour déterminer la cognition avant et après le début du traitement. Cette démarche aidera à identifier si la déficience cognitive est présente avant le traitement et si des domaines précis sont affectés par d’autres problèmes, par le cancer ou par la radiation.
Mise en application
Options pour atténuer le risque de déficience cognitive induite par la radiation. La radiothérapie de l’ensemble du cerveau demeure une stratégie essentielle dans le traitement de multiples métastases au cerveau, parce qu’elle vise le cerveau tout entier, y compris les lésions microscopiques. Une déficience cognitive induite par la radiation peut être observée, surtout lorsque la radiation vise les zones frontales et sous-corticales du cerveau3, là où les lésions peuvent affecter la fonction exécutive, la vitesse visuomotrice et l’attention, et l’hippocampe, là où la radiation peut nuire à la mémoire et à l’apprentissage. En raison du potentiel de neurotoxicité, des options autres que la radiothérapie du cerveau complet peuvent être envisagées; elles sont résumées au Tableau 111,12.
Techniques de radiothérapie visant le cerveau
Les personnes qui suivent une radiothérapie ne développeront pas toutes des LCIR; les préoccupations doivent être évaluées en regard de l’évolution naturelle des lésions cérébrales et des issues associées à l’absence de traitement. Par ailleurs, le fait de soulever ces enjeux avec les patients plus âgés qui envisagent une radiation du cerveau peut contribuer à des discussions plus significatives avec leurs oncologues et à des décisions mieux éclairées. La reconnaissance rapide des effets secondaires peut aider à orienter les soins et à améliorer les résultats du traitement.
Notes
Les Perles gériatriques sont produites de concert avec le Canadian Geriatrics Society Journal of CME, une revue révisée par des pairs publiée par la Société canadienne de gériatrie (http://www.geriatricsjournal.ca). Les articles font la synthèse des données probantes tirées des articles publiés dans la revue Canadian Geriatrics Society Journal of CME et présentent des approches pratiques à l’intention des médecins de famille qui soignent des patients âgés.
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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This article is also in English on page 262.
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