Les médecins de famille comme défenseurs de la fluoration de l’eau potable

La carie dentaire et la santé

Les opposants à la fluoration ne mesurent peut-être pas la fréquence et la gravité de la carie dentaire et de ses préjudices pour la santé en général. Chez les enfants de 6 à 11 ans, 57 % ont des caries dentaires et, en moyenne, 2 dents primaires obturées. Ce pourcentage augmente avec l’âge (Tableau 2)². Les traitements dentaires sont la raison la plus fréquente d’une anesthésie générale chez les enfants au Canada, ce qui représente 31 % de toutes les interventions chirurgicales d’un jour chez les enfants de moins de 6 ans⁹. Des personnes de tous âges ayant des caries dentaires non traitées peuvent développer des maladies parodontales, des abcès, une infection des fascias du cou et de la douleur chronique. Les personnes qui ont mal aux dents trouvent difficile de mastiquer, et la douleur dérange leur sommeil, nuit à leur apprentissage et affecte leur humeur¹⁰. Les personnes à qui il manque des dents ou qui ont des dents cariées sont souvent préoccupées de leur apparence et s’abstiennent de sourire. Il est moins probable qu’elles obtiennent un emploi où l’on rencontre les clients en personne, elles gagnent peut-être un revenu moins élevé⁶ et peuvent s’endetter pour payer un traitement dentaire urgent¹⁰.

La carie dentaire est coûteuse, et ses coûts s’accumulent avec le temps. Une petite obturation (restauration) effectuée chez un enfant sur une seule surface coûte environ 150 $¹¹. Les jeunes enfants ou les personnes ayant une incapacité peuvent nécessiter une anesthésie générale pour des soins dentaires, ce qui augmente les coûts de l’intervention. Une carie dentaire, une fois traitée, mène inévitablement à une cascade d’autres traitements (Encadré 1)¹¹. Les frais dentaires peuvent devenir une « taxe » pour les personnes défavorisées, surtout celles qui vivent en milieu rural où les services d’un dentiste sont limités⁶. La nouvelle Prestation dentaire canadienne ne couvre que jusqu’à concurrence de 650 $ par année pour certains enfants de moins de 12 ans¹².

L’efficacité de la fluoration de l’eau

Certains détracteurs prétendent que la fluoration n’est pas efficace. Ils citent une revue effectuée par Cochrane qui critiquait la qualité des données probantes en faveur de la fluoration en raison de la conception de l’étude et du risque de biais¹³. Néanmoins, ces auteurs concluaient que la FEP était efficace à 22 % pour réduire les caries. Il est impossible d’effectuer des études randomisées contrôlées avec de grands échantillonnages pendant les nombreuses années nécessaires pour démontrer des effets, et nous devons donc nous contenter de cohortes de communautés parallèles.

Des revues détaillées des données probantes effectuées par des sources fiables au Canada¹⁴, en Australie⁸, en Nouvelle-Zélande¹⁵ et en Irlande¹⁶ ont utilisé les meilleures méthodes actuellement disponibles et en sont venues à des conclusions semblables selon lesquelles la fluoration réduit effectivement d’environ 25 % la carie dentaire (Appendice 1, accessible dans CFPlus*).

Les enfants qui grandissent là où l’eau est fluorée ont une meilleure santé buccodentaire que ceux qui vivent où elle ne l’est pas. À tous les âges, la carie dentaire est réduite d’environ 25 % et la proportion d’enfants sans carie sur des dents primaires ou permanentes est à peu près 15 % plus élevée que celle des régions sans fluoration. Récemment, des études sur la cessation de la fluoration à Calgary (Alberta)^17,18 et à Juneau (Alaska)¹⁹ ont démontré que la santé buccodentaire des enfants d’âge scolaire s’est détériorée après l’arrêt de la fluoration de l’eau, même en ces temps où les dentifrices fluorés et d’autres mesures sont disponibles.

Puisque les traitements dentaires sont coûteux, la fluoration est rentable et procure des économies estimées à plus de 30 à 40 fois plus élevées que le coût de l’approvisionnement sur une période de 20 ans dans les grands réseaux d’aqueducs, et moins importantes dans les plus petits systèmes²⁰. Il s’est révélé difficile pour les petites municipalités d’obtenir des systèmes rentables, mais de l’équipement récemment conçu facilite maintenant leur acquisition²¹. Les coûts sont assumés par les autorités publiques d’approvisionnement en eau, tandis que les gains vont aux familles sous forme de traitements dentaires qu’il n’est plus nécessaire de payer. Il est difficile de mesurer de tels gains, et comme dans le cas d’autres mesures de prévention, les bienfaits sont rarement appréciés à leur juste valeur.

L’innocuité de la fluoration

Les opposants déforment les faits sur la sécurité de la fluoration. Ils se concentrent souvent sur la toxicité du fluorure élémentaire et de certains de ses composés. À la norme canadienne de 0,7 mg/L (0,7 ppm et concentration maximale permise de 1,5 mg/L)²², le fluorure n’est pas toxique.

Les détracteurs soulèvent des inquiétudes concernant la fluorose dentaire et la possibilité de problèmes de développement du cerveau. La fluorose est une décoloration et un écaillage des dents qui se produit lorsque l’exposition au fluorure est très élevée, mais les cas de fluorose modérée ou grave sont trop rares au Canada pour en permettre le signalement². Une telle décoloration semble probablement liée à l’ingestion excessive durant l’enfance de dentifrice fluoré ou encore à l’eau de puits dont les concentrations de fluorure sont trop élevées. Puisque le dentifrice au Canada contient jusqu’à 1150 ppm de fluorure²³, les parents doivent surveiller les enfants de moins de 8 ans pour prévenir un usage excessif, que l’eau soit fluorée ou non (Encadré 2)^24,25.

Récemment, des chercheurs à l’Université York à Toronto (Ontario) ont affirmé que même la concentration d’eau fluorée permise causait une diminution de la capacité intellectuelle chez les enfants nés dans ces régions²⁶. Pourtant, la fluoration repose sur plus de 75 ans de données probantes étayant son innocuité; des changements dans le QI n’ont pas été observés dans les pays ou les régions où la FEP a été commencée ou cessée. L’affirmation que la fluoration cause une diminution de l’intelligence est une prétention extraordinaire qui exige des données probantes extraordinaires. En outre, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé a évalué l’article de l’Université York et a fait remarquer que le principal effet (qui n’a été rapporté que sur 1 ligne du tableau 1) n’indiquait aucune différence entre le QI des personnes qui habitaient dans les régions avec la FEP et de celles sans la FEP²⁷. D’autres études et organisations ont conclu que la fluoration n’avait pas d’effet sur le développement neurologique^8,15,28.

L’éthique et le droit concernant la fluoration

Est-il éthique de fluorer? Le fluorure est un minéral ajouté comme supplément, ce qui est semblable à l’ajout d’iode dans le sel, de folate dans la farine et de fer dans les céréales du petit déjeuner. Les opposants maintiennent que le fluorure est un « médicament », et qu’il est contraire à l’éthique de médicamenter une personne contre son gré. Après un examen exhaustif des arguments et des données probantes, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé a conclu que la FEP est justifiée sur le plan de l’éthique, parce que, tout compte fait, ses bienfaits pour la santé publique surpassent les préjudices mesurés et sont assez significatifs pour l’emporter sur les préoccupations entourant le choix personnel²⁹.

Certains avancent qu’il est illégal de « forcer » une personne à accepter l’eau fluorée. En 2004, la Cour d’appel de la Colombie-Britannique a jugé que, lorsqu’une majorité démocratique vote en faveur de la FEP, un plaignant ne peut pas faire cesser une mesure de santé publique en raison de préoccupations entourant de rares incidences de fluorose sévère³⁰. Les bienfaits globaux pour la plupart des membres de la communauté ont préséance sur quelques objecteurs. Dans ce cas, la réduction majeure de la carie dentaire était plus importante que les préoccupations concernant la possibilité des changements cosmétiques de la fluorose. La Cour suprême du Canada n’a pas accepté d’entendre l’appel interjeté, ce qui pourrait être interprété comme une expression de désapprobation de la requête en la rejetant avec dépens³¹.

Les prochaines étapes pour les médecins de famille

Des données probantes convaincantes ont incité des autorités de partout dans le monde à conclure que la FEP était efficace et sécuritaire. La fluoration améliore la santé buccodentaire et la santé en général, surtout chez les enfants qui sont défavorisés par un manque de soins buccaux réguliers. Par conséquent, les médecins de famille devraient encourager fortement les patients à utiliser du dentifrice fluoré conformément aux lignes directrices (Encadré 2)^24,25 et travailler pour faire en sorte que les patients aient du fluorure dans leur eau potable.

Dans les collectivités sans FEP, ou si la question de la cessation de la fluoration est soulevée, il y a lieu de parler avec les élus municipaux pour comprendre leurs points de vue, connaître leurs perceptions des coûts et de la complexité de la fluoration, de même que leur opinion sur la FEP. Ils pourraient répondre positivement à des renseignements venant de sources fiables. D’autres fonctionnaires pourraient avoir des opinions biaisées venant de mouvements contre la science ou conspirationnistes, et être possiblement influencés par les campagnes vitrioliques contre le fluorure dans les médias sociaux et les courriels qui se servent de la technique de débat Gish gallop³² pour noyer l’évaluation rationnelle des données probantes. Selon la situation dans votre communauté, vous pourriez établir une alliance avec divers experts et activistes locaux pour préparer une campagne, comme nous l’avons fait à Calgary, après le vote du conseil de la ville, en 2011, pour renverser les résultats de 2 plébiscites en faveur de la FEP et, ainsi, mettre un terme à la fluoration de l’eau. En 2021, la campagne « Fluoride Yes! »³³ (Figure 1) a remporté un plébiscite avec 62 % de votes favorables³⁴; le nouveau conseil a immédiatement ivoté en faveur de réinstaurer la fluoration. À la suite de la campagne, la Canadian Fluoridation Society (https://canadianfluoridationsociety.ca/) a été formée; elle est prête à aider non seulement les médecins de famille dans la promotion de la FEP, mais toute personne au Canada.

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Figure 1.

Macaron de la campagne « Fluoride Yes! »