La fluoration de l’eau potable (FEP) est un moyen sécuritaire, efficace et abordable de réduire la carie dentaire (aussi appelée cavité dentaire) chez les adultes et les enfants, et pourtant, seulement 39,8 % des Canadiens sont actuellement approvisionnés en eau potable fluorée, soit une baisse par rapport à 42,6 % en 20071. Par ailleurs, cette proportion représente principalement la FEP dans les plus grandes villes, car elle est moins commune dans les plus petites communautés et dans les populations autochtones. Les cas graves de carie dentaire et la perte de dents sont plus fréquents chez les peuples autochtones, les nouveaux Canadiens et les personnes vivant dans la pauvreté2,3. Bien que, traditionnellement, la santé buccale ne fasse pas partie du travail des médecins de famille, le lien entre la santé buccale et l’état de santé en général est bien documenté, et les médecins de famille ont donc une responsabilité à cet égard. Le référentiel des compétences CanMEDS-Médecine familiale de 2017 stipule que les médecins de famille doivent être des promoteurs de la santé, ce qui signifie qu’ils devraient se servir de leur expertise et de leurs connaissances pour améliorer la santé de leurs patients et de leurs collectivités4. Les médecins de famille devraient collaborer avec les professionnels des soins buccodentaires, les promoteurs locaux de la santé et les élus pour faire en sorte que les Canadiens aient accès à de l’eau fluorée.
La fluoration de l’eau potable a commencé à Brantford (Ontario), en 1945. Des comparaisons entre l’eau à Brantford et celle d’autres communautés faisaient partie des données probantes initiales qui établissaient l’efficacité de la FEP et ont incité les Centres for Disease Control and Prevention des États-Unis à la qualifier de l’une des 10 plus grandes réalisations en santé publique du XXe siècle5. À compter de 1945, les municipalités ont commencé la fluoration, mais dès les tout débuts, les opposants à la fluoration ont utilisé tous les arguments imaginables, émotifs et politiques, pour empêcher son adoption6,7 ou l’arrêter1. Étant donné que les décisions relatives au traitement des eaux au Canada sont de compétence municipale, les débats se produisent à l’échelle locale, mais les fonctionnaires municipaux n’ont souvent pas la formation voulue pour évaluer la science et les données probantes. Ils sont vulnérables aux opinions arrêtées de membres influents de la communauté et aux campagnes vitrioliques contre la santé publique7. Ces faits de l’histoire ont entraîné une adoption inégale de la FEP au pays. L’Ontario enregistre maintenant le taux le plus élevé de FEP, notamment une part de 73,2 % de la population branchée sur des systèmes communautaires d’aqueducs qui reçoit de l’eau fluorée, mais une proportion de moins de 2 % en Colombie-Britannique, au Yukon, au Québec, au Nouveau-Brunswick et à Terre-Neuve-et-Labrador (Tableau 1)1. En Australie, l’eau fluorée est fournie à plus de 90 % de la population dans tous les États, sauf un8. Pourquoi n’est-ce pas le cas au Canada?
Estimations du taux de fluoration de l’eau dans les régions canadiennes : Les données sont principalement celles de 2021.
En tant que promoteurs de la santé, nous devons plaider en faveur de la fluoration et réfuter les arguments qui la détractent. Quatre aspects de la FEP sont souvent mal compris : l’importance de la santé buccodentaire, l’efficacité de la FEP, la sécurité de la FEP, et l’éthique et la légalité de la FEP.
La carie dentaire et la santé
Les opposants à la fluoration ne mesurent peut-être pas la fréquence et la gravité de la carie dentaire et de ses préjudices pour la santé en général. Chez les enfants de 6 à 11 ans, 57 % ont des caries dentaires et, en moyenne, 2 dents primaires obturées. Ce pourcentage augmente avec l’âge (Tableau 2)2. Les traitements dentaires sont la raison la plus fréquente d’une anesthésie générale chez les enfants au Canada, ce qui représente 31 % de toutes les interventions chirurgicales d’un jour chez les enfants de moins de 6 ans9. Des personnes de tous âges ayant des caries dentaires non traitées peuvent développer des maladies parodontales, des abcès, une infection des fascias du cou et de la douleur chronique. Les personnes qui ont mal aux dents trouvent difficile de mastiquer, et la douleur dérange leur sommeil, nuit à leur apprentissage et affecte leur humeur10. Les personnes à qui il manque des dents ou qui ont des dents cariées sont souvent préoccupées de leur apparence et s’abstiennent de sourire. Il est moins probable qu’elles obtiennent un emploi où l’on rencontre les clients en personne, elles gagnent peut-être un revenu moins élevé6 et peuvent s’endetter pour payer un traitement dentaire urgent10.
Prévalence de la carie dentaire au Canada
La carie dentaire est coûteuse, et ses coûts s’accumulent avec le temps. Une petite obturation (restauration) effectuée chez un enfant sur une seule surface coûte environ 150 $11. Les jeunes enfants ou les personnes ayant une incapacité peuvent nécessiter une anesthésie générale pour des soins dentaires, ce qui augmente les coûts de l’intervention. Une carie dentaire, une fois traitée, mène inévitablement à une cascade d’autres traitements (Encadré 1)11. Les frais dentaires peuvent devenir une « taxe » pour les personnes défavorisées, surtout celles qui vivent en milieu rural où les services d’un dentiste sont limités6. La nouvelle Prestation dentaire canadienne ne couvre que jusqu’à concurrence de 650 $ par année pour certains enfants de moins de 12 ans12.
L’évolution naturelle coûteuse d’une obturation durant l’enfance
Une seule petite obturation (restauration) est habituellement le commencement d’une saga d’interventions, d’inconfort et de dépenses pendant toute la vie. Même 1 seule obturation est un indice d’une potentielle mauvaise hygiène buccale et dentaire, les personnes qui ont 1 obturation auront probablement besoin de plusieurs autres obturations à l’avenir. Les enfants qui ont eu des traitements intensifs à un jeune âge sont à risque plus élevé de caries récurrentes et de traitements répétés.
Si un enfant n’est pas coopératif à un rendez-vous chez le dentiste, il pourrait être confié à un dentiste pédiatrique pour une sédation consciente, ce qui est une intervention plus coûteuse. Chez les très jeunes enfants ou les personnes qui ont une déficience les rendant incapables de coopérer, les travaux dentaires doivent être effectués sous anesthésie générale; les coûts de tels traitements doivent être déboursés par les parents s’ils n’ont pas de couverture d’assurance dentaire suffisante.
L’obturation (restauration) initiale d’une petite carie coûte environ 150 $11. Si elle est bien entretenue, une obturation en amalgame (argent) durera de 10 à 15 ans avant de devoir être remplacée. Si elle est dans un endroit visible ou si les parents craignent un empoisonnement au mercure à cause de l’amalgame, une obturation en composite blanc peut être utilisée, mais elle se détériore généralement plus vite et ne dure que de 7 à 10 ans.
Chaque fois qu’une obturation est remplacée, la cavité est « rafraîchie » et agrandie en enlevant une plus grande partie de la structure de la dent, ce qui augmente les coûts (370 $ pour une grosse obturation)11. Avec le temps, la structure de la dent faiblit et peut fendre. L’infection peut se rendre jusqu’à la racine, ce qui exige un traitement de canal (700 à 1500 $). Une couronne (1500 $) ou un pont (4500 $) peut être nécessaire. Lorsque les dommages sont plus graves, la dent doit être extraite et peut être remplacée par un implant dentaire.
La perte de plusieurs dents pourrait éventuellement nécessiter des dentiers partiels ou complets, ce qui devient une nuisance et entraîne des dépenses additionnelles.
L’efficacité de la fluoration de l’eau
Certains détracteurs prétendent que la fluoration n’est pas efficace. Ils citent une revue effectuée par Cochrane qui critiquait la qualité des données probantes en faveur de la fluoration en raison de la conception de l’étude et du risque de biais13. Néanmoins, ces auteurs concluaient que la FEP était efficace à 22 % pour réduire les caries. Il est impossible d’effectuer des études randomisées contrôlées avec de grands échantillonnages pendant les nombreuses années nécessaires pour démontrer des effets, et nous devons donc nous contenter de cohortes de communautés parallèles.
Des revues détaillées des données probantes effectuées par des sources fiables au Canada14, en Australie8, en Nouvelle-Zélande15 et en Irlande16 ont utilisé les meilleures méthodes actuellement disponibles et en sont venues à des conclusions semblables selon lesquelles la fluoration réduit effectivement d’environ 25 % la carie dentaire (Appendice 1, accessible dans CFPlus*).
Les enfants qui grandissent là où l’eau est fluorée ont une meilleure santé buccodentaire que ceux qui vivent où elle ne l’est pas. À tous les âges, la carie dentaire est réduite d’environ 25 % et la proportion d’enfants sans carie sur des dents primaires ou permanentes est à peu près 15 % plus élevée que celle des régions sans fluoration. Récemment, des études sur la cessation de la fluoration à Calgary (Alberta)17,18 et à Juneau (Alaska)19 ont démontré que la santé buccodentaire des enfants d’âge scolaire s’est détériorée après l’arrêt de la fluoration de l’eau, même en ces temps où les dentifrices fluorés et d’autres mesures sont disponibles.
Puisque les traitements dentaires sont coûteux, la fluoration est rentable et procure des économies estimées à plus de 30 à 40 fois plus élevées que le coût de l’approvisionnement sur une période de 20 ans dans les grands réseaux d’aqueducs, et moins importantes dans les plus petits systèmes20. Il s’est révélé difficile pour les petites municipalités d’obtenir des systèmes rentables, mais de l’équipement récemment conçu facilite maintenant leur acquisition21. Les coûts sont assumés par les autorités publiques d’approvisionnement en eau, tandis que les gains vont aux familles sous forme de traitements dentaires qu’il n’est plus nécessaire de payer. Il est difficile de mesurer de tels gains, et comme dans le cas d’autres mesures de prévention, les bienfaits sont rarement appréciés à leur juste valeur.
L’innocuité de la fluoration
Les opposants déforment les faits sur la sécurité de la fluoration. Ils se concentrent souvent sur la toxicité du fluorure élémentaire et de certains de ses composés. À la norme canadienne de 0,7 mg/L (0,7 ppm et concentration maximale permise de 1,5 mg/L)22, le fluorure n’est pas toxique.
Les détracteurs soulèvent des inquiétudes concernant la fluorose dentaire et la possibilité de problèmes de développement du cerveau. La fluorose est une décoloration et un écaillage des dents qui se produit lorsque l’exposition au fluorure est très élevée, mais les cas de fluorose modérée ou grave sont trop rares au Canada pour en permettre le signalement2. Une telle décoloration semble probablement liée à l’ingestion excessive durant l’enfance de dentifrice fluoré ou encore à l’eau de puits dont les concentrations de fluorure sont trop élevées. Puisque le dentifrice au Canada contient jusqu’à 1150 ppm de fluorure23, les parents doivent surveiller les enfants de moins de 8 ans pour prévenir un usage excessif, que l’eau soit fluorée ou non (Encadré 2)24,25.
Lignes directrices sur les soins buccodentaires chez les enfants : Des sources d’information additionnelles sont fournies pour faciliter les soins buccodentaires des enfants.
Outil d’évaluation du risque
L’Outil national d’évaluation du risque de la carie mesure les risques buccodentaires des enfants de moins de 6 ans : https://umanitoba.ca/CRA_Tool_FR_version_with_logos.pdf
- L’outil présente des photos de lésions dentaires et une liste de vérification des facteurs de risque. Si l’enfant est évalué comme étant à risque élevé, appliquer un vernis fluoré et demander une consultation pour une évaluation et des soins dentaires.
- L’outil d’évaluation se trouve aussi sur le site Web du Relevé postnatal Rourke : https://www.rourkebabyrecord.ca/downloads_f.asp
Conseils sur le brossage des dents
Un adulte responsable devrait brosser les dents de l’enfant 2 fois par jour pendant 2 minutes dès l’apparition des premières dents jusqu’à ce que l’enfant soit capable de bien le faire lui-même, habituellement à 8 ou 9 ans24. Il faut aussi utiliser la bonne quantité de dentifrice fluoré. Les autorités régionales sanitaires de Winnipeg donnent aussi des conseils utiles, en anglais : https://wrha.mb.ca/wp-content/site-documents/healthinfo/preventill/files/ECTD_ToothbrushTips.pdf
Utilisation appropriée du dentifrice fluoré
Santé Canada a publié un guide sur l’utilisation du dentifrice chez les enfants25 : https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/vie-saine/votre-sante-vous/environnement/fluorures-sante-humaine.html
Quantité de dentifrice
Lignes directrices sur la quantité de dentifrice :
De l’apparition des premières dents jusqu’à 3 ans : appliquer un frottis de dentifrice de la grosseur d’un grain de riz25
De 3 à 6 ans : appliquer une quantité de la grosseur d’un petit pois25
De 6 à 8 ans : appliquer une quantité de la grosseur d’un petit pois, superviser et aider l’enfant à se brosser les dents25
De 9 ans jusqu’à l’âge adulte : s’assurer que les dents sont brossées régulièrement pendant au moins 2 minutes avec une quantité de dentifrice de la grosseur d’un petit pois
Il vaut mieux que le dentifrice reste en contact avec les dents après le brossage : l’excès de dentifrice devrait être craché, mais il n’est pas recommandé de se rincer la bouche avec de l’eau24. Santé Canada donne des conseils additionnels sur la façon de nettoyer la bouche des enfants24 : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/sujets/sante-buccodentaire/soin-vos-dents-bouche/enfants.html.
Récemment, des chercheurs à l’Université York à Toronto (Ontario) ont affirmé que même la concentration d’eau fluorée permise causait une diminution de la capacité intellectuelle chez les enfants nés dans ces régions26. Pourtant, la fluoration repose sur plus de 75 ans de données probantes étayant son innocuité; des changements dans le QI n’ont pas été observés dans les pays ou les régions où la FEP a été commencée ou cessée. L’affirmation que la fluoration cause une diminution de l’intelligence est une prétention extraordinaire qui exige des données probantes extraordinaires. En outre, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé a évalué l’article de l’Université York et a fait remarquer que le principal effet (qui n’a été rapporté que sur 1 ligne du tableau 1) n’indiquait aucune différence entre le QI des personnes qui habitaient dans les régions avec la FEP et de celles sans la FEP27. D’autres études et organisations ont conclu que la fluoration n’avait pas d’effet sur le développement neurologique8,15,28.
L’éthique et le droit concernant la fluoration
Est-il éthique de fluorer? Le fluorure est un minéral ajouté comme supplément, ce qui est semblable à l’ajout d’iode dans le sel, de folate dans la farine et de fer dans les céréales du petit déjeuner. Les opposants maintiennent que le fluorure est un « médicament », et qu’il est contraire à l’éthique de médicamenter une personne contre son gré. Après un examen exhaustif des arguments et des données probantes, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé a conclu que la FEP est justifiée sur le plan de l’éthique, parce que, tout compte fait, ses bienfaits pour la santé publique surpassent les préjudices mesurés et sont assez significatifs pour l’emporter sur les préoccupations entourant le choix personnel29.
Certains avancent qu’il est illégal de « forcer » une personne à accepter l’eau fluorée. En 2004, la Cour d’appel de la Colombie-Britannique a jugé que, lorsqu’une majorité démocratique vote en faveur de la FEP, un plaignant ne peut pas faire cesser une mesure de santé publique en raison de préoccupations entourant de rares incidences de fluorose sévère30. Les bienfaits globaux pour la plupart des membres de la communauté ont préséance sur quelques objecteurs. Dans ce cas, la réduction majeure de la carie dentaire était plus importante que les préoccupations concernant la possibilité des changements cosmétiques de la fluorose. La Cour suprême du Canada n’a pas accepté d’entendre l’appel interjeté, ce qui pourrait être interprété comme une expression de désapprobation de la requête en la rejetant avec dépens31.
Les prochaines étapes pour les médecins de famille
Des données probantes convaincantes ont incité des autorités de partout dans le monde à conclure que la FEP était efficace et sécuritaire. La fluoration améliore la santé buccodentaire et la santé en général, surtout chez les enfants qui sont défavorisés par un manque de soins buccaux réguliers. Par conséquent, les médecins de famille devraient encourager fortement les patients à utiliser du dentifrice fluoré conformément aux lignes directrices (Encadré 2)24,25 et travailler pour faire en sorte que les patients aient du fluorure dans leur eau potable.
Dans les collectivités sans FEP, ou si la question de la cessation de la fluoration est soulevée, il y a lieu de parler avec les élus municipaux pour comprendre leurs points de vue, connaître leurs perceptions des coûts et de la complexité de la fluoration, de même que leur opinion sur la FEP. Ils pourraient répondre positivement à des renseignements venant de sources fiables. D’autres fonctionnaires pourraient avoir des opinions biaisées venant de mouvements contre la science ou conspirationnistes, et être possiblement influencés par les campagnes vitrioliques contre le fluorure dans les médias sociaux et les courriels qui se servent de la technique de débat Gish gallop32 pour noyer l’évaluation rationnelle des données probantes. Selon la situation dans votre communauté, vous pourriez établir une alliance avec divers experts et activistes locaux pour préparer une campagne, comme nous l’avons fait à Calgary, après le vote du conseil de la ville, en 2011, pour renverser les résultats de 2 plébiscites en faveur de la FEP et, ainsi, mettre un terme à la fluoration de l’eau. En 2021, la campagne « Fluoride Yes! »33 (Figure 1) a remporté un plébiscite avec 62 % de votes favorables34; le nouveau conseil a immédiatement ivoté en faveur de réinstaurer la fluoration. À la suite de la campagne, la Canadian Fluoridation Society (https://canadianfluoridationsociety.ca/) a été formée; elle est prête à aider non seulement les médecins de famille dans la promotion de la FEP, mais toute personne au Canada.
Macaron de la campagne « Fluoride Yes! »
Notes
Lectures suggérées
Society of Teachers of Family Medicine Group on Oral Health. Smiles for Life: a national oral health curriculum [site Web]. Smiles for Life Oral Health; 2023. Accessible à : https://www.smilesforlifeoralhealth.org/. Réf. du 6 avr. 2023.
Smarsh S. Poor teeth [essai]. Aeon Media Group Ltd; 2014. Accessible à : https://aeon.co/essays/there-is-no-shame-worse-than-poor-teeth-in-a-rich-world. Réf. du 6 avr. 2023
Videos—fluoride. Wellington, N.-Z. : ministère de la Santé de la Nouvelle-Zélande; 2023. Accessible à : https://www.health.govt.nz/your-health/healthy-living/teeth-and-gums/fluoride/fluoride-facts/videos-fluoride. Réf. du 6 avr. 2023
Footnotes
↵* L’Appendice 1 est accessible en anglais à https://www.cfp.ca. Allez au texte intégral de l’article en ligne et cliquez sur l’onglet CFPlus.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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