Approche de l’anorexie mentale et de l’anorexie mentale atypique chez l’adolescent

Présentation du cas

Une patiente de 14 ans se présente à votre clinique pour une évaluation en raison d’une aménorrhée depuis 4 mois. La patiente signale avoir eu auparavant des cycles réguliers, et ce, depuis sa ménarche à l’âge de 12 ans. Elle avoue s’être sentie seule durant la pandémie de la COVID-19 et s’être préoccupée de plus en plus de son poids. Elle exprime un désir ardent de « devenir en meilleure santé » en faisant de l’exercice et en surveillant son ingestion d’aliments. Elle rapporte être de moins bonne humeur, se sentir anxieuse et éprouver de la difficulté à se concentrer. Vous mesurez ses signes vitaux, sa taille et son poids. Vous ne l’avez pas vue en personne depuis 2 ans. Ses dernières mesures de la taille et du poids remontent au moment où elle avait 12 ans, et ils se situaient dans le 75^e percentile, comme ils l’ont toujours été dans les suivis durant toute son enfance. Aujourd’hui, sa taille demeure autour du 75^e percentile, mais son poids se situe maintenant au 25^e percentile. En vous fondant sur ses courbes de croissance, vous estimez que son poids actuel est d’environ 80 % de ce qu’il devrait être. Son rythme cardiaque est de 55 battements à la minute au repos, et sa pression artérielle est de 100/70 mm Hg avec un changement orthostatique dans la fréquence cardiaque de 28 battements à la minute. Vous prescrivez des analyses sanguines appropriées et un électrocardiogramme, qui révèle une bradycardie sinusale.

Sources de l’information

Une recherche documentaire a été effectuée dans PubMed à l’aide des rubriques thématiques en anglais anorexia nervosa, adolescents, COVID-19, review, guidelines et primary care. Notre révision ciblait les enfants plus âgés et les adolescents. Les articles pertinents ont été passés en revue, résumés et cités, s’il y avait lieu. Les données probantes pour la plupart des recommandations de traitements étaient de niveau I. En l’absence de données probantes de niveau I ou II, l’opinion d’experts de 2 des auteurs (W.S., M.L.N.) et des déclarations consensuelles étaient utilisées comme données probantes de niveau III.

Message principal

Impact de la COVID-19 sur les TCA chez les adolescents. La pandémie de la COVID-19 a été associée à une augmentation de l’incidence des TCA^1,2. Par rapport à leurs homologues vus en 2019, les jeunes gens évalués pour un TCA en 2020 avaient tendance à être plus gravement malades et étaient considérablement plus enclins à être médicalement instables (p=,005)². La perte des activités, de la routine et des interactions sociales, de même que le temps accru passé sur les médias sociaux ont été cernés comme des facteurs ayant contribué à la hausse du taux de TCA³. En outre, puisque la demande de programmes de traitements spécialisés a augmenté², les PSP sont de plus en plus appelés à diagnostiquer et à prendre en charge les patients atteints de ces maladies. L’importance d’une identification et d’un traitement précoces pour les jeunes gens souffrant d’AM ou d’AMA s’explique par les taux élevés de morbidité et de mortalité associés à ces 2 maladies, et par le fait que les issues d’une AM soient directement reliées à la durée de la maladie et à la rapidité de la restauration du poids^4-7.

Définitions. L’anorexie mentale est un TDA restrictif qui apparaît souvent à l’adolescence⁸. Les critères diagnostiques selon la 5^e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux se trouvent à l’Encadré 1⁹. L’expression anorexie mentale atypique est utilisée pour décrire une personne ayant des antécédents de grosseur corporelle qui devient préoccupée par son poids ou sa forme et qui perd une quantité de poids considérable, mais demeure néanmoins dans une catégorie considérée en santé (p. ex. passer du 95^e au 50^e percentile)⁸. Une prévalence accrue de patients atteints d’AMA (qui ne répondraient pas aux critères d’insuffisance pondérale, mais concordent avec tous les autres) a été observée¹⁰. La perte pondérale dans cette population pourrait ne pas être toujours reconnue comme étant problématique^11,12. Cela est préoccupant, parce que des études font valoir que les patients souffrant d’AMA éprouvent une sérieuse détresse psychologique et courent des risques semblables à ceux liés à la malnutrition¹³. Il est tout aussi inquiétant que des patients souffrant d’AMA aient rapporté que du counseling en matière de santé avait contribué à l’apparition et à la progression de leur maladie¹⁴.

Comprendre les TCA. Les troubles du comportement alimentaire chez les jeunes sont souvent associés à des traits de caractère et à des caractéristiques comme l’obsession, le perfectionnisme, l’anxiété et la dépression¹⁵. Lorsqu’elles souffrent d’AM et d’AMA, ces personnes ont l’obsession qu’elles mangent trop, qu’elles vont prendre du poids, ou qu’elles doivent compenser d’une façon ou d’une autre pour les calories ingérées. Le comportement dirigé vers la perte pondérale est souvent compulsif, comme restreindre les calories, se purger ou faire trop d’exercice¹⁶. À mesure que la perte pondérale se poursuit, le cerveau mal nourri devient de plus en plus focalisé et obsédé, ce qui, à son tour, exacerbe le trouble et donne de l’essor à un comportement compulsif accru, axé sur la perte de poids¹⁶. Finalement, le gain pondéral est nécessaire au rétablissement.

Dépistage des TCA chez les adolescents. Le questionnaire britannique SCOFF en 5 points est un outil de dépistage communément utilisé et il a une sensibilité élevée pour l’AM^18,19. L’ODES-Y (Ottawa Disordered Eating Screen for Youth) en 2 points a été conçu comme outil de dépistage bref et exact pour une détection plus précoce de pensées et de comportements désordonnés généraux liés à l’alimentation (Tableau 1)²⁰. Il importe aussi de surveiller la taille et le poids, car ces mesures aident les PSP à évaluer et à corréler si les difficultés émotionnelles ont un impact sur le poids.

Évaluation initiale. Une consultation initiale devrait comporter une anamnèse et un examen physique ciblés en insistant sur les symptômes des TCA (restriction, excès, purge, exercice excessif) et sur la sécurité du patient. Les rendez-vous subséquents devraient inclure plus de discussions concernant l’apport nutritionnel quotidien et les antécédents du poids, de même qu’une revue ciblée de la santé mentale, notamment les facteurs de stress, les pensées autocritiques, l’humeur, les pensées suicidaires, l’automutilation, le sommeil, l’usage de substances, le degré d’énergie et la concentration²¹. Il y a lieu, le cas échéant, d’obtenir les antécédents menstruels. Il faut aussi questionner le patient à propos des symptômes courants des TCA, notamment l’œsophagite par reflux, la constipation, la nausée, la présyncope, les palpitations, la douleur thoracique, la faiblesse, la fatigue, le lanugo, la sécheresse cutanée, la perte de cheveux, les crampes musculaires, la douleur aux articulations, la pâleur, la tendance aux ecchymoses et l’intolérance au froid²². Les signes de vomissements provoqués sévères peuvent prendre la forme d’abrasions aux jointures, d’une mauvaise dentition, de l’halitose et de l’hypertrophie des glandes salivaires²².

L’examen physique devrait comprendre la mesure du poids, de la taille, de la température et des signes vitaux posturaux (fréquence cardiaque et autres signes vitaux mesurés après décubitus dorsal pendant 5 minutes, puis après une position debout pendant 2 minutes). De nombreux cliniciens encouragent la mesure du poids en insu : le patient ne portant qu’une jaquette est pesé alors qu’il ne fait pas face à la balance et son poids ne lui est pas révélé²³.

Lors de la communication d’un diagnostic d’AM ou d’AMA à un patient ou aux membres de sa famille, il ne faudrait pas en minimiser la gravité. Les familles et les patients devraient être informés que ces diagnostics sont souvent attribuables à une combinaison de facteurs génétiques, environnementaux et sociaux¹⁶. Les professionnels devraient souligner la nécessité de restaurer le poids, et discuter des effets médicaux et psychologiques d’une nutrition insuffisante et de ses issues à long terme pour la santé. Dans les cas appropriés, les professionnels devraient conseiller aux parents de prendre le contrôle de l’alimentation. Là où le service est accessible, les patients devraient être aiguillés vers le programme spécialisé en TCA le plus proche, et les familles devraient pouvoir se prévaloir de ressources psychoéducatives (Tableau 2) et avoir accès à un thérapeute et à une diététicienne ayant une expertise pertinente.

Durant une des premières consultations, il y aurait lieu de fixer un objectif thérapeutique de poids (OTP). Nous recommandons, si possible, de se servir de la courbe de croissance antérieure du patient pour estimer le poids qu’il aurait pesé s’il avait continué sa croissance selon cette courbe sans avoir perdu du poids²⁴. Chez les plus jeunes adolescents, l’OTP devrait être réévalué au moins à tous les 6 mois. Le retour de la fonction menstruelle régulière, le cas échéant, peut aussi servir d’indication qu’une patiente se rapproche de son OTP²⁴. Chez les patients souffrant d’AMA, il importe que les questions entourant les préjugés et la stigmatisation en raison du poids n’influencent pas la détermination d’un OTP optimal, qui sera plus élevé que l’indice de masse corporelle du 50^e percentile pour l’âge.

Selon le degré de préoccupation clinique, les analyses sanguines initiales peuvent comprendre : une formule sanguine complète; l’évaluation de la fonction rénale; et le dosage des électrolytes, des électrolytes complémentaires, des enzymes hépatiques, de l’albumine, de la vitamine B12, de la ferritine et des taux lipidiques. D’autres investigations peuvent aussi être envisagées pour exclure d’autres causes des symptômes, y compris : le dosage de l’hormone thyréostimuline, de l’hormone lutéinisante, de l’hormone folliculostimulante, de l’estradiol, de l’androgène; les taux de protéines C-réactives; et le taux de sédimentation des érythrocytes. Une analyse d’urine peut aider à évaluer l’état d’hydratation, la présence de cétones et de protéinurie. Un électrocardiogramme devrait être effectué pour exclure une bradycardie, une arythmie et une prolongation de l’intervalle QT corrigé²⁵. Les professionnels devraient savoir que certains symptômes (comme la purge) exigent aussi une surveillance spécifique continue. Si l’une des indications pour une hospitalisation mentionnées à l’Encadré 2 est présente, le patient devrait être dépêché au service d’urgence le plus proche^26,27.

Aperçu du traitement en consultation externe. L’évaluation et la prise en charge des patients atteints d’un TCA exigent des rendez-vous réguliers en personne étant donné la nécessité d’un examen physique, et de la mesure du poids et des signes vitaux. En outre, il est primordial d’assurer un environnement confidentiel. Si le patient ne répond pas aux critères d’une prise en charge en milieu hospitalier (Encadré 2)^26,27, la restauration du poids en consultation externe est le traitement à privilégier. Les principales composantes du traitement sont la renutrition et la psychothérapie, et la psychothérapie familiale est le traitement le plus efficace²¹. La thérapie familiale implique une équipe multidisciplinaire qui regroupe le PSP, un psychologue ou un psychothérapeute et, si le service est accessible, une diététicienne expérimentée dans le traitement des TCA. Il est essentiel d’assurer une bonne communication entre les membres de l’équipe pour maintenir une approche cohérente.

Psychothérapie. Dans une thérapie familiale, toute la famille soutient le rétablissement. Initialement, les parents devraient être encouragés à superviser 3 repas et 3 collations par jour²¹. Si un patient est incapable de respecter son plan de nutrition, on peut lui offrir des suppléments jusqu’à ce qu’il progresse vers une ingestion complète d’aliments solides. Durant cette étape, le TCA peut être extériorisé, en ce sens qu’il peut être discuté comme étant une force extérieure qui met des pensées dans la tête du patient et l’incite à se comporter de façons qui menacent sa santé²⁸. À mesure que le patient s’améliore et atteint son OTP, il peut faire la transition vers une autonomie plus grande dans son alimentation²¹. Pour les adolescents plus âgés ou ceux qui n’ont pas de famille capable de les soutenir, la thérapie cognitivo-comportementale pour les TCA est le traitement recommandé²⁹.

Surveillance. La fréquence des consultations médicales devrait concorder avec le degré de suppression de poids et la gravité des symptômes des TCA. Pour les patients qui ont une perte pondérale aiguë, des rendez-vous hebdomadaires en personne pourraient être nécessaires pour assurer que les patients demeurent médicalement stables. À chaque visite, il faut faire le suivi du poids et des signes vitaux orthostatiques, de même qu’une vérification auprès du patient et de ses aidants. Si le poids n’augmente pas suffisamment, les facteurs déclencheurs, comme les purges ou l’exercice compulsif en cachette, devraient être explorés avec compassion et sans blâme. Parmi les facteurs à considérer dans la prise en charge figurent une supervision accrue lors des repas, une réévaluation de la fréquence et de l’intensité des exercices, et l’examen des déclencheurs de stress. Si le poids ou l’état général continuent de diminuer, il faudrait faire appel à un programme spécialisé pour le patient. À mesure que la nutrition augmente, il faut porter attention à l’évaluation des risques de complications de la renutrition. Les analyses sanguines devraient être vérifiées au moins chaque mois durant l’étape initiale de la renutrition, et plus fréquemment si le patient se purge activement ou si la stabilité médicale est préoccupante. Il peut aussi être nécessaire de faire une surveillance électrocardiographique régulière. Les cliniciens devraient aussi suggérer de commencer à prendre des multivitamines avec du fer et de la vitamine D.

Les patients à risque élevé du syndrome de la renutrition, en général ceux dont le degré de malnutrition est important au début (p. ex. <75 % de l’OTP), devraient être hospitalisés pour la renutrition³⁰. Les malaises gastro-intestinaux sont fréquents durant la phase aiguë de la renutrition et ils se résorberont probablement à mesure que se poursuit l’alimentation; ils peuvent être assez pénibles toutefois et nécessiter un traitement symptomatique^31,32.

Traitement des comorbidités. La malnutrition peut causer de nombreux effets psychologiques et cognitifs, notamment de l’anxiété, de la dépression, des préoccupations obsessives, des changements d’humeur, de l’insomnie, de même qu’une concentration et une cognition déficientes³³. Dans le contexte de l’AM et de l’AMA, il peut être difficile de diagnostiquer et de traiter des comorbidités, parce que des symptômes psychologiques peuvent avoir été présents avant le TCA, être associés au gain de poids ou résulter de la malnutrition^34,35.

Pharmacothérapie. Les traitements primaires de l’AM sont la renutrition et la psychothérapie, et la pharmacothérapie joue des rôles limités. Les antidépresseurs procurent des bienfaits limités jusqu’à ce que le cerveau ait été réalimenté. Ils peuvent être envisagés lorsqu’il y a une comorbidité manifeste qui justifie un traitement par antidépresseurs, mais seulement lorsque le patient se rapproche de son OTP^36,37. Des données probantes émergentes favorisent l’utilisation d’antipsychotiques de deuxième génération, en particulier l’olanzapine, durant la phase aiguë du traitement³⁸.

Résolution du cas

Il est évident que votre patiente répond aux critères diagnostiques d’AM, du type restrictif. Vous expliquez ce diagnostic à la patiente et à sa mère, et des larmes leur viennent aux yeux. Vous déterminez qu’un traitement en externe serait plus propice. Vous discutez des effets de la malnutrition, et vous expliquez que son cerveau et son corps ont besoin d’énergie pour se réparer, et que la nutrition est le principal médicament dont son corps a besoin. Vous demandez des consultations auprès d’une diététicienne spécialisée et d’un psychologue, et vous la réévaluez toutes les 2 semaines pour commencer. Même si la détresse était initialement associée au gain pondéral, son sentiment d’anxiété et son humeur s’améliorent progressivement avec la renutrition.