Abstract
Objectif Proposer aux médecins de famille une approche pratique fondée sur des données probantes pour la prise en charge de patients souffrant de sialadénite.
Sources de l’information Une recension a été effectuée dans les bases de données MEDLINE et PubMed pour trouver des recherches publiées en anglais sur la sialadénite et d’autres troubles des glandes salivaires, ainsi que des revues et des lignes directrices pertinentes, publiées entre 1981 et 2021.
Message principal La sialadénite désigne une inflammation ou une infection des glandes salivaires; elle peut être causée par un large éventail de processus de nature infectieuse, obstructive et auto-immune. L’anamnèse et l’examen physique jouent un rôle important pour orienter la prise en charge, tandis que l’imagerie est souvent utile pour établir un diagnostic. Des signaux d’alerte comme la formation suspectée d’un abcès, des signes d’obstruction respiratoire, une parésie faciale et la fixation d’une masse aux tissus sous-jacents devraient inciter à faire une demande de consultation urgente en chirurgie de la tête et du cou, ou à recommander une visite au service d’urgence.
Conclusion Les médecins de famille peuvent jouer un rôle important dans le diagnostic et la prise en charge de la sialadénite. Une reconnaissance et un traitement rapides du problème peuvent prévenir la survenance de complications.
La sialadénite est une inflammation ou une infection des glandes salivaires qui peut se présenter sous forme aiguë ou chronique. La sialadénite peut causer un inconfort considérable dans les activités au quotidien, comme la mastication des aliments. Les nombreuses pathologies qui peuvent causer la sialadénite sont présentées dans l’article.
Présentation du cas
M. A., un moniteur d’auto-école de 57 ans, est incommodé depuis 2 jours par une enflure, une rougeur et une sensibilité à la joue droite. Il a remis à plus tard plusieurs cours après s’être senti fiévreux. Il a remarqué un mauvais goût lorsqu’il a craché son dentifrice et il ressent de la douleur en mangeant. Quelles sont les prochaines étapes pour déterminer la cause de la douleur de M. A.?
Sources de l’information
Une recension a été effectuée dans les bases de données PubMed et MEDLINE pour trouver des revues, des lignes directrices et des articles de recherche publiés en anglais entre 1981 et 2021 concernant la sialadénite.
Message principal
La Figure 1 donne un aperçu de la façon de diagnostiquer et de prendre en charge les patients qui présentent un trouble soupçonné des glandes salivaires1-3. Le Tableau 1 décrit les troubles communs des glandes salivaires1-3.
Symptômes et causes
Sialadénite suppurante aiguë : La sialadénite suppurante aiguë est une inflammation des glandes salivaires causée par une infection bactérienne. Elle touche le plus souvent les glandes parotides, quoique, moins couramment, elle puisse affecter les glandes submandibulaires4. Une sialadénite suppurante peut se produire tant chez les enfants que les adultes5.
La sialadénite suppurante affecte plus communément les hommes âgés de 50 à 70 ans, et son incidence se situe à 0,173 cas par 10 000 personnes2. Elle se présente le plus souvent avec une combinaison d’enflure, de sensibilité et d’induration dans les glandes affectées, et s’accompagne fréquemment d’un écoulement purulent sortant des canaux respectifs de ces glandes2,5. La cause bactérienne la plus commune est le Staphylococcus aureus, tandis que les espèces de Streptococcus et l’Haemophilus influenzae peuvent aussi être impliqués6.
La stase salivaire est l’un des principaux facteurs déclencheurs d’une sialadénite suppurante aiguë2,7. Cette stase peut être causée par des médicaments ou par une sialolithiase2. La stase salivaire est associée à la déshydratation et à des médicaments courants comme les antidépresseurs tricycliques, les antipsychotiques, les benzodiazépines, les anticholinergiques, les β-bloquants et les antihistaminiques5,8. La stase entraîne une surcroissance bactérienne et de l’inflammation2. La sialolithiase est la maladie obstructive la plus courante des glandes salivaires; et elle est responsable de 50 % des cas1,6. Cette lithiase salivaire consiste en la formation de calculs dans les systèmes canalaires des glandes salivaires; elle touche principalement les glandes submandibulaires (80 à 90 % des cas)1,5,9. L’incidence de la sialolithiase est habituellement plus élevée entre 30 et 70 ans, sans distinction entre les sexes5. La tendance de la sialolithiase à affecter le canal submandibulaire est due à la longueur du canal et à son flux antigravitationnel, de même qu’à la salive qui y est plus alcaline, et plus concentrée en mucus et en phosphate de calcium4. Même si la composition chimique des calculs qui se trouvent dans les glandes parotides et submandibulaires est semblable, 90 % des calculs submandibulaires sont radio-opaques, tandis qu’un pourcentage semblable des calculs parotidiens sont radio-transparents à l’imagerie par rayons X faciaux standards4,10. Les patients qui souffrent de sialolithiase présentent souvent de l’enflure et de la douleur après avoir mangé, et ont des antécédents de sialadénite suppurante aiguë récurrente2. Les calculs peuvent être palpables à l’examen physique, et le massage de la glande affectée peut produire une quantité réduite de salive, plus opaque que la normale2. L’inflammation chronique des glandes due à la présence de calculs peut entraîner une atrophie de la glande, accompagnée d’un déclin dans la fonction sécrétoire et, potentiellement, d’une fibrose5. Les complications de la sialolithiase incluent la sialadénite suppurante, la sténose et l’ectasie canalaire2.
Parmi les autres facteurs de risque d’une sialadénite suppurante aiguë figurent le diabète sucré, une infection au VIH, une mauvaise hygiène buccale et la xérostomie chronique5.
Sialadénite virale : Les infections virales sont une cause de sialadénite suppurante aiguë. Les oreillons sont l’infection virale qui touche le plus souvent les glandes salivaires; ils affectent principalement les glandes parotides. Ils se présentent généralement avec une enflure et une sensibilité bilatérales2. Au Canada, les oreillons affectent surtout les personnes de 15 à 39 ans11. Entre 2011 et 2013, l’incidence annuelle moyenne des oreillons au Canada était de 0,4 cas par 100 000 personnes12. Parmi les autres virus qui peuvent toucher les glandes salivaires, mentionnons le VIH, l’hépatite C, l’influenza, le cytomégalovirus et les virus Coxsackie2,13.
Sialadénite chronique : La sialadénite chronique se caractérise par des épisodes récurrents de douleur et d’enflure des glandes salivaires. Au nombre des causes figurent la stase salivaire, des infections bactériennes, des processus néoplasiques et des troubles auto-immuns4. Comme dans les cas de sialadénite suppurante aiguë, on croit que la stase salivaire joue un rôle important dans l’apparition de l’inflammation14.
La parotidite juvénile récurrente est une maladie rare observée chez les enfants de 3 à 5 ans, qui se caractérise par plusieurs flambées aiguës non suppurantes par année, mais elle se résorbe spontanément à mesure que l’enfant vieillit15.
La principale maladie auto-immune associée à la sialadénite est le syndrome de Sjögren, un problème caractérisé par un hypofonctionnement des glandes salivaires et lacrymales16,17. Les patients atteints du syndrome de Sjögren se plaignent souvent d’avoir la bouche et les yeux secs.
La sialadénite sclérosante chronique, qui affecte principalement les glandes submandibulaires et se présente comme une enflure ferme autour de la glande touchée, peut être assez difficile à différencier sur le plan histologique d’un processus néoplasique18,19.
La sialadénose est un grossissement non spécifique, non inflammatoire et non néoplasique des glandes salivaires, qui touche principalement les glandes parotides2,10. Le problème est lié à des changements dans les composantes sécrétoires et parenchymateuses des glandes et se présente généralement sous forme d’un grossissement bilatéral non douloureux2,5. La sialadénose se produit plus fréquemment chez les adultes qui ont entre 30 et 70 ans, sans distinction entre les sexes2, et elle est souvent liée à un problème métabolique sous-jacent, comme un trouble de consommation d’alcool et la dysfonction hépatique20.
Signaux d’alerte. Les complications d’une sialadénite suppurante aiguë sont rares, mais, dans certains cas, elles sont potentiellement fatales. Ces complications peuvent inclure la formation d’un abcès et son infiltration dans les espaces profonds du cou, d’où une obstruction respiratoire. L’angine de Ludwig, une cellulite bilatérale de l’espace submandibulaire qui progresse rapidement, peut aussi être causée par une infection des glandes salivaires21. Elle se présente habituellement avec de la fièvre, de la faiblesse, de la fatigue, un œdème proéminent au cou et aux tissus submandibulaires, et un trismus, et elle peut évoluer en une obstruction considérable des voies aériennes21. Dans les cas où une sialadénite suppurante aiguë ne répond pas aux traitements conservateurs, comme une antibiothérapie à large spectre ou déterminée par une culture, il faut prescrire une imagerie pour exclure la possibilité d’un abcès2.
Les processus néoplasiques des glandes salivaires apparaissent habituellement sous forme de masse indolore dans la glande. Les masses parotidiennes ont tendance à être bénignes (environ 80 %), tandis que les masses submandibulaires et sublinguales ont plutôt tendance à être cancéreuses (50 à 80 %)2. Quel que soit l’endroit, la présentation d’une masse néoplasique diffère de celle de la sialadénite, parce qu’elle ne fluctue généralement pas, elle n’est pas influencée par le fait de manger et elle a une forme bien circonscrite. Toutes les masses aux glandes salivaires exigent une investigation comme si elles étaient néoplasiques, y compris l’imagerie (une échographie en premier lieu), une biopsie et une demande de consultation pour une prise en charge chirurgicale. Les signes cliniques qui pourraient indiquer un processus malin sont la parésie faciale, la fixation de la masse aux tissus sous-jacents et une lymphadénopathie palpable dans le cou2. Les cancers les plus communs des glandes salivaires sont le carcinome muco-épidermoïde et le carcinome adénoïde kystique. Le carcinome épidermoïde métastatique dans les cellules squameuses de la parotide est le processus malin le plus courant qui touche les glandes parotides3. Un patient qui a des antécédents de carcinome épidermoïde des cellules squameuses et une masse parotidienne exige une investigation urgente. Les tumeurs bénignes les plus communes sont l’adénome pléomorphe et la tumeur de Warthin1. Le tabagisme a été identifié dans les ouvrages scientifiques comme étant lié à la croissance d’une tumeur de Warthin22.
Une excroissance graduelle indolore des principales glandes salivaires avec une xérostomie connexe peut laisser présager une maladie des glandes salivaires secondaire à une infection par le VIH23. Étant donné que la présentation d’une maladie des glandes salivaires liée à une infection par le VIH est semblable à celle des maladies ayant d’autres causes virales ou d’autres origines plus chroniques, une sérologie virale est indiquée pour orienter la prise en charge7.
Investigations diagnostiques. L’anamnèse et l’examen physique jouent des rôles importants dans la détermination de la cause de sialadénite d’un patient. Parmi les points saillants à évaluer figurent la présentation aiguë ou chronique du problème, les changements dans la taille des glandes, la présence de douleur ou de fièvre, et le bilan pharmacologique du patient.
Une inspection de la région de la tête et du cou des patients chez qui on soupçonne une sialadénite est essentielle dans l’investigation diagnostique. Il faut d’abord confirmer la stabilité des voies aériennes. Des signes de compromission des voies aériennes exigent une prise en charge urgente. Ensuite, il faut inspecter les glandes salivaires pour voir s’il y a présence d’érythème, de chaleur, d’enflure et d’asymétrie. Par palpation, on cherche s’il y a une masse isolée pour exclure un néoplasme2,8. On procède ensuite à un examen de la cavité buccale à la recherche de masses, de lésions et d’enflure. Par un massage des glandes, on évalue s’il y a un écoulement purulent des canaux salivaires24. Les glandes parotides se drainent par le canal parotidien (aussi connu sous le nom de canal de Stensen), qui est un petit point situé au niveau de la deuxième molaire maxillaire (Figure 2)25. Les glandes submandibulaires (connues aussi historiquement sous le nom de glandes sous-maxillaires) se drainent par le canal submandibulaire (autrefois le canal sous-maxillaire), qui se trouve sur le plancher buccal, directement à côté du frein de la langue. Il est aussi important d’examiner les nerfs crâniens 7 et 12, car une déficience des nerfs crâniens pourrait évoquer une tumeur maligne ou une complication de l’infection.
Investigations en laboratoire : En général, des analyses en laboratoire ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer une sialadénite. Dans le cas d’une xérostomie persistante qui ferait soupçonner un syndrome de Sjögren, des résultats positifs à une analyse sérologique pour détecter des auto-anticorps anti-SSA (aussi connus sous le nom d’anti-Ro) indiquent un processus auto-immun26. Si on s’inquiète de la présence d’un abcès, des cultures sanguines et un hémogramme complet pourraient être effectués.
Imagerie : Bien qu’une anamnèse et un examen physique rigoureux puissent suffire pour diagnostiquer une sialadénite, l’imagerie est souvent nécessaire pour diagnostiquer une sialolithiase, et elle est toujours indiquée s’il y a une masse palpable. L’échographie est la méthode d’imagerie de première intention, car elle peut détecter des calculs ainsi que des lésions focales et diffuses dans les glandes parotides27. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique peuvent être utiles pour diagnostiquer une sialolithiase, des néoplasmes ou des abcès27,28.
Prise en charge
Prévention : L’éducation des patients concernant une bonne hygiène buccale et le maintien d’une hydratation suffisante peut aider à prévenir l’apparition ainsi que les récurrences de sialadénite8.
Infection aiguë : On peut se rappeler facilement la prise en charge d’une sialadénite suppurante aiguë au moyen de l’acronyme MASCH, qui désigne massage glandulaire, antibiotiques, sialagogues, chaleur et hydratation4. La technique de massage recommandée consiste à placer 2 doigts sur le corps de la glande et à appliquer une délicate pression tout en suivant la direction du canal29. Une antibiothérapie empirique devrait être amorcée rapidement et chercher à cibler les bactéries Gram positives et les anaérobies jusqu’à ce qu’une thérapie puisse être mieux déterminée en fonction des résultats de la culture2,7. En consultation externe, une combinaison de 875 mg d’amoxicilline et de 125 mg de clavulanate par voie orale 2 fois par jour assurera une couverture adéquate. Si aucune amélioration n’est constatée ou si l’état du patient s’aggrave, il faudra hospitaliser le patient pour un traitement par voie intraveineuse avec une combinaison de 2 g d’ampicilline et de 1 g de sulbactam toutes les 6 heures, soit le traitement de première intention recommandé. Étant donné l’absence de lignes directrices établies, la durée du traitement se fonde sur la gravité de l’infection et sur sa réponse au traitement. Les sialagogues comme la gomme à mâcher ou les bonbons durs sans sucre peuvent stimuler la production et l’écoulement salivaires, et prévenir une plus grande stase de la salive. Les exacerbations aiguës d’une sialadénite chronique devraient être traitées comme une sialadénite suppurante aiguë, et des anti-inflammatoires comme l’ibuprofène, le diclofénac et le naproxène peuvent être ajoutés pour diminuer l’enflure2,7. La sialadénite d’origine virale devrait principalement être traitée par des soins de soutien et d’autres mesures ciblant le virus sous-jacent (p. ex. une thérapie antirétrovirale dans les cas de maladies des glandes salivaires liées au VIH)1,2.
Intervention chirurgicale : Dans certains cas où la prise en charge conservatrice ne suffit pas ou ne réglera pas le problème sous-jacent, une intervention chirurgicale est nécessaire. Lorsque les voies aériennes du patient sont instables, il faut prendre des mesures chirurgicales ou faire une intubation pour les préserver. Il faut aussi un drainage chirurgical s’il se forme un abcès dans un cas de sialadénite suppurante aiguë2. Si la cause sous-jacente est une sialolithiase, le calcul devra être extrait. Plus récemment, la sialendoscopie est devenue une option thérapeutique possible. Cette technique se sert de petits endoscopes placés dans le canal salivaire pour le dilater et enlever le calcul2. Dans les cas de sialadénite chronique qui ne répondent pas à la prise en charge conservatrice ou à la sialendoscopie, on utilise généralement une intervention chirurgicale. Il peut s’agir d’une opération mineure, comme l’extraction d’un calcul ou une ligature canalaire, ou encore de l’excision complète de la glande2,30. La plupart des processus néoplasiques dans les glandes salivaires sont traités par intervention chirurgicale pour enlever la masse, prévenir les métastases et préserver la fonction des structures avoisinantes2.
Résolution du cas
Étant donné l’apparition soudaine, l’enflure, la sensibilité et l’écoulement purulent, de même que les caractéristiques démographiques de M. A., la cause probable de cette présentation est une sialadénite suppurante aiguë. À l’examen physique, un écoulement purulent venant du canal parotidien droit du patient a été confirmé, et sa joue était chaude au toucher. Ces constatations ont confirmé encore davantage le diagnostic de sialadénite suppurante aiguë. Les résultats des cultures ont révélé la croissance de S aureus, et M. A. a reçu une prescription d’une combination de 875 mg d’amoxicilline et de 125 mg de clavulanate par voie orale 2 fois par jour pendant 2 semaines. On lui a conseillé de masser la glande sensible, d’appliquer des compresses chaudes et de s’hydrater suffisamment. Après une semaine de cette approche thérapeutique, l’enflure et la sensibilité avaient diminué, et aucun écoulement purulent n’a été constaté. On lui a recommandé d’augmenter son hydratation orale pour prévenir une récurrence.
Notes
Points de repère du rédacteur
▸ L’anamnèse et l’examen physique jouent un rôle important dans la détermination de la cause de la sialadénite d’un patient. Parmi les points saillants de l’évaluation figurent la nature chronique ou aiguë de la présentation, les changements dans la taille des glandes, la présence de douleur ou de fièvre, et le bilan des médicaments du patient. Il est essentiel d’inspecter la région de la tête et du cou.
▸ Une sialadénite suppurante aiguë, qui est une présentation courante de la sialadénite, est une inflammation des glandes salivaires (plus communément les glandes parotides) causée par une infection bactérienne. Elle se présente le plus souvent avec une combinaison d’enflure, de sensibilité et d’induration dans les glandes affectées, et s’accompagne fréquemment d’un écoulement purulent de leurs canaux respectifs. Une stase salivaire compte parmi les principaux facteurs déclencheurs. La prise en charge peut être facilement mémorisée avec l’acronyme MASCH, pour massage de la glande, antibiotiques, sialagogues, chaleur et hydratation.
▸ La sialolithiase est la maladie obstructive la plus commune des glandes salivaires, responsable d’environ 50 % des cas. La sialolithiase consiste en la formation de calculs dans les systèmes canalaires des glandes salivaires. Les patients atteints d’une sialolithiase ont souvent une enflure et de la douleur après les repas, et des antécédents de sialadénite suppurante aiguë récurrente. Il faut extraire les calculs par dilatation canalaire ou sialendoscopie.
Footnotes
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à la revue de la littérature scientifique et à la préparation du manuscrit aux fins de présentation.
Intérêts concurrents
Le Dr Jason A. Beyea est propriétaire et directeur médical du Kingston Ear Institute, une clinique multidisciplinaire qui offre des services de diagnostic et de réhabilitation pour la perte de l’ouïe et vestibulaire. Les autres auteurs n’ont pas de conflits d’intérêts à déclarer.
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, allez à https://www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at https://www.cfp.ca on the table of contents for the August 2023 issue on page 531.
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