Approche de la sialadénite

Symptômes et causes

Sialadénite suppurante aiguë : La sialadénite suppurante aiguë est une inflammation des glandes salivaires causée par une infection bactérienne. Elle touche le plus souvent les glandes parotides, quoique, moins couramment, elle puisse affecter les glandes submandibulaires⁴. Une sialadénite suppurante peut se produire tant chez les enfants que les adultes⁵.

La sialadénite suppurante affecte plus communément les hommes âgés de 50 à 70 ans, et son incidence se situe à 0,173 cas par 10 000 personnes². Elle se présente le plus souvent avec une combinaison d’enflure, de sensibilité et d’induration dans les glandes affectées, et s’accompagne fréquemment d’un écoulement purulent sortant des canaux respectifs de ces glandes^2,5. La cause bactérienne la plus commune est le Staphylococcus aureus, tandis que les espèces de Streptococcus et l’Haemophilus influenzae peuvent aussi être impliqués⁶.

La stase salivaire est l’un des principaux facteurs déclencheurs d’une sialadénite suppurante aiguë^2,7. Cette stase peut être causée par des médicaments ou par une sialolithiase². La stase salivaire est associée à la déshydratation et à des médicaments courants comme les antidépresseurs tricycliques, les antipsychotiques, les benzodiazépines, les anticholinergiques, les β-bloquants et les antihistaminiques^5,8. La stase entraîne une surcroissance bactérienne et de l’inflammation². La sialolithiase est la maladie obstructive la plus courante des glandes salivaires; et elle est responsable de 50 % des cas^1,6. Cette lithiase salivaire consiste en la formation de calculs dans les systèmes canalaires des glandes salivaires; elle touche principalement les glandes submandibulaires (80 à 90 % des cas)^1,5,9. L’incidence de la sialolithiase est habituellement plus élevée entre 30 et 70 ans, sans distinction entre les sexes⁵. La tendance de la sialolithiase à affecter le canal submandibulaire est due à la longueur du canal et à son flux antigravitationnel, de même qu’à la salive qui y est plus alcaline, et plus concentrée en mucus et en phosphate de calcium⁴. Même si la composition chimique des calculs qui se trouvent dans les glandes parotides et submandibulaires est semblable, 90 % des calculs submandibulaires sont radio-opaques, tandis qu’un pourcentage semblable des calculs parotidiens sont radio-transparents à l’imagerie par rayons X faciaux standards^4,10. Les patients qui souffrent de sialolithiase présentent souvent de l’enflure et de la douleur après avoir mangé, et ont des antécédents de sialadénite suppurante aiguë récurrente². Les calculs peuvent être palpables à l’examen physique, et le massage de la glande affectée peut produire une quantité réduite de salive, plus opaque que la normale². L’inflammation chronique des glandes due à la présence de calculs peut entraîner une atrophie de la glande, accompagnée d’un déclin dans la fonction sécrétoire et, potentiellement, d’une fibrose⁵. Les complications de la sialolithiase incluent la sialadénite suppurante, la sténose et l’ectasie canalaire².

Parmi les autres facteurs de risque d’une sialadénite suppurante aiguë figurent le diabète sucré, une infection au VIH, une mauvaise hygiène buccale et la xérostomie chronique⁵.

Sialadénite virale : Les infections virales sont une cause de sialadénite suppurante aiguë. Les oreillons sont l’infection virale qui touche le plus souvent les glandes salivaires; ils affectent principalement les glandes parotides. Ils se présentent généralement avec une enflure et une sensibilité bilatérales². Au Canada, les oreillons affectent surtout les personnes de 15 à 39 ans¹¹. Entre 2011 et 2013, l’incidence annuelle moyenne des oreillons au Canada était de 0,4 cas par 100 000 personnes¹². Parmi les autres virus qui peuvent toucher les glandes salivaires, mentionnons le VIH, l’hépatite C, l’influenza, le cytomégalovirus et les virus Coxsackie^2,13.

Sialadénite chronique : La sialadénite chronique se caractérise par des épisodes récurrents de douleur et d’enflure des glandes salivaires. Au nombre des causes figurent la stase salivaire, des infections bactériennes, des processus néoplasiques et des troubles auto-immuns⁴. Comme dans les cas de sialadénite suppurante aiguë, on croit que la stase salivaire joue un rôle important dans l’apparition de l’inflammation¹⁴.

La parotidite juvénile récurrente est une maladie rare observée chez les enfants de 3 à 5 ans, qui se caractérise par plusieurs flambées aiguës non suppurantes par année, mais elle se résorbe spontanément à mesure que l’enfant vieillit¹⁵.

La principale maladie auto-immune associée à la sialadénite est le syndrome de Sjögren, un problème caractérisé par un hypofonctionnement des glandes salivaires et lacrymales^16,17. Les patients atteints du syndrome de Sjögren se plaignent souvent d’avoir la bouche et les yeux secs.

La sialadénite sclérosante chronique, qui affecte principalement les glandes submandibulaires et se présente comme une enflure ferme autour de la glande touchée, peut être assez difficile à différencier sur le plan histologique d’un processus néoplasique^18,19.

La sialadénose est un grossissement non spécifique, non inflammatoire et non néoplasique des glandes salivaires, qui touche principalement les glandes parotides^2,10. Le problème est lié à des changements dans les composantes sécrétoires et parenchymateuses des glandes et se présente généralement sous forme d’un grossissement bilatéral non douloureux^2,5. La sialadénose se produit plus fréquemment chez les adultes qui ont entre 30 et 70 ans, sans distinction entre les sexes², et elle est souvent liée à un problème métabolique sous-jacent, comme un trouble de consommation d’alcool et la dysfonction hépatique²⁰.

Signaux d’alerte. Les complications d’une sialadénite suppurante aiguë sont rares, mais, dans certains cas, elles sont potentiellement fatales. Ces complications peuvent inclure la formation d’un abcès et son infiltration dans les espaces profonds du cou, d’où une obstruction respiratoire. L’angine de Ludwig, une cellulite bilatérale de l’espace submandibulaire qui progresse rapidement, peut aussi être causée par une infection des glandes salivaires²¹. Elle se présente habituellement avec de la fièvre, de la faiblesse, de la fatigue, un œdème proéminent au cou et aux tissus submandibulaires, et un trismus, et elle peut évoluer en une obstruction considérable des voies aériennes²¹. Dans les cas où une sialadénite suppurante aiguë ne répond pas aux traitements conservateurs, comme une antibiothérapie à large spectre ou déterminée par une culture, il faut prescrire une imagerie pour exclure la possibilité d’un abcès².

Les processus néoplasiques des glandes salivaires apparaissent habituellement sous forme de masse indolore dans la glande. Les masses parotidiennes ont tendance à être bénignes (environ 80 %), tandis que les masses submandibulaires et sublinguales ont plutôt tendance à être cancéreuses (50 à 80 %)². Quel que soit l’endroit, la présentation d’une masse néoplasique diffère de celle de la sialadénite, parce qu’elle ne fluctue généralement pas, elle n’est pas influencée par le fait de manger et elle a une forme bien circonscrite. Toutes les masses aux glandes salivaires exigent une investigation comme si elles étaient néoplasiques, y compris l’imagerie (une échographie en premier lieu), une biopsie et une demande de consultation pour une prise en charge chirurgicale. Les signes cliniques qui pourraient indiquer un processus malin sont la parésie faciale, la fixation de la masse aux tissus sous-jacents et une lymphadénopathie palpable dans le cou². Les cancers les plus communs des glandes salivaires sont le carcinome muco-épidermoïde et le carcinome adénoïde kystique. Le carcinome épidermoïde métastatique dans les cellules squameuses de la parotide est le processus malin le plus courant qui touche les glandes parotides³. Un patient qui a des antécédents de carcinome épidermoïde des cellules squameuses et une masse parotidienne exige une investigation urgente. Les tumeurs bénignes les plus communes sont l’adénome pléomorphe et la tumeur de Warthin¹. Le tabagisme a été identifié dans les ouvrages scientifiques comme étant lié à la croissance d’une tumeur de Warthin²².

Une excroissance graduelle indolore des principales glandes salivaires avec une xérostomie connexe peut laisser présager une maladie des glandes salivaires secondaire à une infection par le VIH²³. Étant donné que la présentation d’une maladie des glandes salivaires liée à une infection par le VIH est semblable à celle des maladies ayant d’autres causes virales ou d’autres origines plus chroniques, une sérologie virale est indiquée pour orienter la prise en charge⁷.

Investigations diagnostiques. L’anamnèse et l’examen physique jouent des rôles importants dans la détermination de la cause de sialadénite d’un patient. Parmi les points saillants à évaluer figurent la présentation aiguë ou chronique du problème, les changements dans la taille des glandes, la présence de douleur ou de fièvre, et le bilan pharmacologique du patient.

Une inspection de la région de la tête et du cou des patients chez qui on soupçonne une sialadénite est essentielle dans l’investigation diagnostique. Il faut d’abord confirmer la stabilité des voies aériennes. Des signes de compromission des voies aériennes exigent une prise en charge urgente. Ensuite, il faut inspecter les glandes salivaires pour voir s’il y a présence d’érythème, de chaleur, d’enflure et d’asymétrie. Par palpation, on cherche s’il y a une masse isolée pour exclure un néoplasme^2,8. On procède ensuite à un examen de la cavité buccale à la recherche de masses, de lésions et d’enflure. Par un massage des glandes, on évalue s’il y a un écoulement purulent des canaux salivaires²⁴. Les glandes parotides se drainent par le canal parotidien (aussi connu sous le nom de canal de Stensen), qui est un petit point situé au niveau de la deuxième molaire maxillaire (Figure 2)²⁵. Les glandes submandibulaires (connues aussi historiquement sous le nom de glandes sous-maxillaires) se drainent par le canal submandibulaire (autrefois le canal sous-maxillaire), qui se trouve sur le plancher buccal, directement à côté du frein de la langue. Il est aussi important d’examiner les nerfs crâniens 7 et 12, car une déficience des nerfs crâniens pourrait évoquer une tumeur maligne ou une complication de l’infection.

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Figure 2.

Schéma d’une dissection des glandes salivaires du côté droit

Investigations en laboratoire : En général, des analyses en laboratoire ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer une sialadénite. Dans le cas d’une xérostomie persistante qui ferait soupçonner un syndrome de Sjögren, des résultats positifs à une analyse sérologique pour détecter des auto-anticorps anti-SSA (aussi connus sous le nom d’anti-Ro) indiquent un processus auto-immun²⁶. Si on s’inquiète de la présence d’un abcès, des cultures sanguines et un hémogramme complet pourraient être effectués.

Imagerie : Bien qu’une anamnèse et un examen physique rigoureux puissent suffire pour diagnostiquer une sialadénite, l’imagerie est souvent nécessaire pour diagnostiquer une sialolithiase, et elle est toujours indiquée s’il y a une masse palpable. L’échographie est la méthode d’imagerie de première intention, car elle peut détecter des calculs ainsi que des lésions focales et diffuses dans les glandes parotides²⁷. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique peuvent être utiles pour diagnostiquer une sialolithiase, des néoplasmes ou des abcès^27,28.

Prise en charge

Prévention : L’éducation des patients concernant une bonne hygiène buccale et le maintien d’une hydratation suffisante peut aider à prévenir l’apparition ainsi que les récurrences de sialadénite⁸.

Infection aiguë : On peut se rappeler facilement la prise en charge d’une sialadénite suppurante aiguë au moyen de l’acronyme MASCH, qui désigne massage glandulaire, antibiotiques, sialagogues, chaleur et hydratation⁴. La technique de massage recommandée consiste à placer 2 doigts sur le corps de la glande et à appliquer une délicate pression tout en suivant la direction du canal²⁹. Une antibiothérapie empirique devrait être amorcée rapidement et chercher à cibler les bactéries Gram positives et les anaérobies jusqu’à ce qu’une thérapie puisse être mieux déterminée en fonction des résultats de la culture^2,7. En consultation externe, une combinaison de 875 mg d’amoxicilline et de 125 mg de clavulanate par voie orale 2 fois par jour assurera une couverture adéquate. Si aucune amélioration n’est constatée ou si l’état du patient s’aggrave, il faudra hospitaliser le patient pour un traitement par voie intraveineuse avec une combinaison de 2 g d’ampicilline et de 1 g de sulbactam toutes les 6 heures, soit le traitement de première intention recommandé. Étant donné l’absence de lignes directrices établies, la durée du traitement se fonde sur la gravité de l’infection et sur sa réponse au traitement. Les sialagogues comme la gomme à mâcher ou les bonbons durs sans sucre peuvent stimuler la production et l’écoulement salivaires, et prévenir une plus grande stase de la salive. Les exacerbations aiguës d’une sialadénite chronique devraient être traitées comme une sialadénite suppurante aiguë, et des anti-inflammatoires comme l’ibuprofène, le diclofénac et le naproxène peuvent être ajoutés pour diminuer l’enflure^2,7. La sialadénite d’origine virale devrait principalement être traitée par des soins de soutien et d’autres mesures ciblant le virus sous-jacent (p. ex. une thérapie antirétrovirale dans les cas de maladies des glandes salivaires liées au VIH)^1,2.

Intervention chirurgicale : Dans certains cas où la prise en charge conservatrice ne suffit pas ou ne réglera pas le problème sous-jacent, une intervention chirurgicale est nécessaire. Lorsque les voies aériennes du patient sont instables, il faut prendre des mesures chirurgicales ou faire une intubation pour les préserver. Il faut aussi un drainage chirurgical s’il se forme un abcès dans un cas de sialadénite suppurante aiguë². Si la cause sous-jacente est une sialolithiase, le calcul devra être extrait. Plus récemment, la sialendoscopie est devenue une option thérapeutique possible. Cette technique se sert de petits endoscopes placés dans le canal salivaire pour le dilater et enlever le calcul². Dans les cas de sialadénite chronique qui ne répondent pas à la prise en charge conservatrice ou à la sialendoscopie, on utilise généralement une intervention chirurgicale. Il peut s’agir d’une opération mineure, comme l’extraction d’un calcul ou une ligature canalaire, ou encore de l’excision complète de la glande^2,30. La plupart des processus néoplasiques dans les glandes salivaires sont traités par intervention chirurgicale pour enlever la masse, prévenir les métastases et préserver la fonction des structures avoisinantes².