Le racisme comme déterminant de la santé et des soins de santé

Mise en contexte

La race ne détermine pas la santé d’une personne, mais l’expérience du racisme a des répercussions profondes. La race est une catégorisation socialement construite de personnes en différents groupes, fondés sur leur apparence ou d’autres caractéristiques¹⁰. Le racisme est un système structurel qui existe dans tous les aspects de la société et qui repose sur la fausse croyance selon laquelle certaines races sont supérieures ou inférieures par rapport aux autres. Les structures et les systèmes racistes attribuent une valeur humaine, des privilèges et des possibilités en se basant sur la race. Cela se manifeste consciemment ou inconsciemment par des préjugés, que ce soit de manière interpersonnelle ou systémique, sous forme de haine, d’intolérance, de préjugés ou d’hostilité, et se traduit par de l’oppression, de la marginalisation et des obstacles à la santé^11,12. Le racisme est un phénomène social dangereux qui façonne la répartition de l’argent, du pouvoir et des ressources qui contrôlent ou influencent la recherche en santé, les soins de santé, les ressources en soutien social et les déterminants sociaux de la santé^10-14.

Le racisme et la racialisation¹⁰ (le processus d’attribuer des privilèges à des personnes de certaines races tout en défavorisant d’autres groupes) sont des éléments importants dont doivent tenir compte les médecins de famille en pratique clinique, les équipes interdisciplinaires auxquelles ils appartiennent et d’autres milieux où ils travaillent, comme dans les services d’urgence. Bien qu’on puisse décrire le racisme de diverses façons, comme étant épistémique, relationnel, structurel, socialement exclusif, symbolique et incarné¹², dans les soins de santé, il est souvent qualifié d’interpersonnel et de systémique¹¹.

Le racisme comme déterminant de la santé et des soins de santé

L’inclusion de la race, et non du racisme, comme déterminant social de la santé constitue une injustice^14-16. La race comme déterminant de la santé peut être utilisée de manière inappropriée pour expliquer les disparités sur le plan de la santé¹⁷. Le concept de la race plutôt que celui du racisme comme déterminant de la santé met l’accent sur une personne qui appartient à une race en particulier, telle que définie par la société, tout en dégageant de leur responsabilité les coupables de racisme. Cela est particulièrement important compte tenu des différences biologiques minimes entre les « races socialement construites »^17,18.

Les conséquences du racisme dans les milieux des soins de santé, y compris les soins primaires, justifient encore davantage qu’on le considère comme un déterminant de la santé^10,12. Les expériences du racisme créent des obstacles à la santé pour diverses personnes racialisées, notamment les personnes noires, d’autres couleurs et autochtones au Canada¹⁹. Ces obstacles se dressent aussi en médecine familiale et se manifestent par une combinaison de facteurs aux niveaux micro, méso et macro des soins. Au nombre de ces facteurs figurent la méfiance envers les professionnels de la santé, la sous-utilisation des soins de santé et de moins bons résultats sur le plan de la santé^20-23. Ils sont associés à des taux plus élevés de tabagisme, de consommation excessive d’alcool, d’obésité, de maladies cardiovasculaires, de problèmes de santé mentale et de comportements à risque élevé^18,20,24. Le racisme dans les soins de santé entraîne un certain nombre d’issues négatives pour les personnes racialisées, comme des temps d’attente plus longs^25,26, l’étiquetage comme personnes « en quête de drogues » et, de ce fait, l’absence de traitement adéquat de la douleur^13,21,27, des taux plus faibles de greffes du rein^28,29, des disparités dans les soins cardiovasculaires aigus et chroniques³⁰, des taux plus élevés d’effets indésirables après une opération²⁶, la stérilisation forcée^31-33, des scores de gravité plus bas au triage³⁴, une insuffisance de ressources en santé³⁵ et des taux de mortalité plus élevés^26,35-37. Deux des décès liés au racisme contre des Autochtones les plus médiatisés au Canada sont ceux de Brian Sinclair et de Joyce Echaquan. Des stéréotypes ont servi à justifier le fait d’avoir ignoré M. Sinclair jusqu’à ce qu’il meure³⁶, le 21 septembre 2008, dans un service d’urgence à Winnipeg (Manitoba), où il était resté dans son fauteuil roulant à attendre pendant plus de 30 heures sans être vu. M^me Echaquan a diffusé ses derniers moments en direct, le 28 septembre 2020, dans un hôpital à Saint-Charles-Borromée (Québec), captant des professionnelles de la santé qui la dénigraient en faisant des commentaires ouvertement racistes et ignoraient ses préoccupations³⁷. En dépit de conclusions généralisées selon lesquelles le racisme était un facteur dans leur décès, certaines personnes qui occupaient des postes de surveillance et de leadership en soins de santé n’ont pas accepté cette conclusion^36,37.

Racisme interpersonnel et systémique aux niveaux micro, méso et macro des soins

Qu’elles soient intentionnelles ou non, les iniquités racialisées en santé sont le résultat du racisme vécu à différents paliers des soins, y compris dans les milieux cliniques des pratiques de médecine familiale^23,38. Le racisme interpersonnel se produit effectivement au niveau micro (patient-professionnel) sous forme de discrimination ouverte, mais il survient plus souvent sans reconnaissance consciente^24,39-41. Les préjugés inconscients au niveau micro reflètent un système de croyances acquises par l’éducation et encouragées par les médias, les gouvernements, les établissements d’enseignement et les cercles sociaux³⁹ qui influencent les décisions, les comportements et les attitudes. Même les praticiens qui s’opposent moralement au racisme sont à risque d’adopter les biais inconscients dominants⁴⁰. Le racisme interpersonnel, alimenté par des préjugés conscients et inconscients, peut être décrit comme étant un préjugé de préférence d’une race par le praticien et peut engendrer des problèmes de communication, une réduction du temps passé avec les patients, une baisse de l’empathie et, en définitive⁴², « se manifester dans des diagnostics différentiels et une incapacité de voir les patients au-delà de la couleur de leur peau³⁹ ». Il n’est pas surprenant que les personnes noires et autochtones racialisées signalent faire l’objet de racisme de la part de professionnels de la santé, ce qui souligne l’importance de comprendre le racisme et la racialisation du point de vue des patients racialisés^13,21,43,44.

S’ils ne sont pas contrés, les effets du racisme interpersonnel s’amplifient sous forme de racisme systémique et sont perpétués à travers les structures historiques et coloniales qui défendent les privilèges des personnes de race blanche tout en défavorisant les autres^10,40. Cela se produit au niveau méso (milieux communautaires et des soins de santé), où les populations racialisées se voient systématiquement refuser des possibilités de gains en santé et sur le plan social^40,45. Il s’agit, entre autres, des cliniques de soins primaires, des pratiques interdisciplinaires de médecine familiale et des organisations communautaires qui administrent les ressources requises pour régler les disparités sociales néfastes pour la santé. Le racisme systémique peut émaner d’un groupe d’individus ayant des préjugés conscients et inconscients semblables, qui deviennent éventuellement « la norme organisationnelle ». Ces préjugés laissent leur empreinte sur les politiques et les processus d’une pratique de médecine familiale ou d’une clinique familiale interdisciplinaire, et qui engendrent de la discrimination contre les populations racialisées, entraînant ainsi l’omission de prodiguer le standard de soins attendu^15,24,40,45. Cette amplification est davantage renforcée par les normes historiques, le colonialisme et les structures sociétales qui rendent très difficile la remise en question des désavantages systémiques que subissent les personnes racialisées dans les milieux communautaires et de la santé^10-12. Cette même amplification se produit dans l’ensemble de la communauté, où les organisations contrôlent les ressources liées aux déterminants sociaux de la santé^40,45.

Le racisme systémique s’amplifie davantage au niveau macro (contextes politiques et stratégiques), où les responsables des politiques enchâssent le racisme dans les lois et les politiques qui façonnent les soins de santé, les ressources du soutien social et les déterminants sociaux de la santé^40,45,46. Au niveau macro, le racisme se manifeste par des disparités socioéconomiques dans le financement, les ressources, et les politiques qui oppriment systématiquement les groupes racialisés^{18,24,39,40,46,47}. Au Canada, cela se produit particulièrement dans le racisme spécifique envers les Autochtones, comme l’illustrent les constatations d’un rapport sur le racisme et la discrimination dans les soins de santé en Colombie-Britannique, produit pour le compte de la province, et les réformes requises pour répondre aux 94 appels à l’action dans le rapport final de la Commission de vérité et réconciliation^43,48. Les niveaux méso et macro du racisme sont particulièrement cruels et vont aussi loin que le refus de répondre à des droits fondamentaux de la personne, comme une eau potable et des installations sanitaires sécuritaires^49,50.

La voie vers l’antiracisme

Les médecins de famille, comme d’autres professionnels de la santé, prennent des décisions en matière de soins de santé qui, sans un constat de leurs biais raciaux personnels et un effort conscient pour les corriger, peuvent nuire aux patients racialisés. Mahabir et ses collègues ont fait valoir que les professionnels de la santé non racialisés ont tendance à ne pas considérer la discrimination raciale comme un facteur contributif à la qualité des soins reçus par les patients racialisés, en dépit de données probantes concernant les disparités en santé entre les patients de race blanche et les autres patients²³. Il n’est pas suffisant de se fier aux attitudes déclarées par les médecins des soins primaires eux-mêmes concernant les préjugés raciaux pour faire en sorte que les effets négatifs du racisme dans les soins de santé ne se produisent pas⁵¹.

Nous proposons une voie vers l’antiracisme (Figure 1) comme moyen d’élaborer des normes de soins antiracistes à l’intention des médecins de famille et des autres professionnels de la santé dans les milieux communautaires et de la santé où ils travaillent, et comme façon d’aider à façonner les contextes politiques et stratégiques. Une voie vers l’antiracisme reconnaît que le racisme existe et qu’il est alimenté par des préjugés conscients et, surtout, inconscients, et qu’une réflexion, une amélioration personnelle et des réformes constantes sont nécessaires aux niveaux micro, méso et macro^41,52. Des normes de soins antiracistes confronteraient activement le racisme, soutiendraient les interventions ascendantes en première ligne, ancrées dans l’éducation, et se concentreraient simultanément sur des réformes stratégiques descendantes s’attaquant aux systèmes d’oppression^11,40,41. Nous présentons ici quelques exemples de normes de soins antiracistes, mais d’autres se trouvent dans les rapports du Wellesley Institute^17,53, dans la revue exploratoire par Hassen et ses collègues⁴¹ sur les interventions antiracistes et dans un article du Centre de collaboration nationale de la santé des Autochtones⁵⁴. Les normes de responsabilité sociale du projet SAFE à l’intention des établissements de santé qui portent sur le racisme se trouvent en anglais dans l’Appendice A, accessible dans CFPlus*. Les normes de soins antiracistes devraient débuter par des actions ascendantes au niveau macro, et viser à aider les professionnels de la santé à reconnaître et à accepter les conséquences de leurs préjugés personnels, conscients et inconscients, tout en encourageant la réflexion et en soutenant l’amélioration personnelle^,41,53,55. Il est essentiel d’aborder spécifiquement le racisme interpersonnel dans les plus petites pratiques de soins primaires pour combler les écarts en matière de santé chez les patients racialisés⁵⁶. Dans les cliniques de soins primaires, il peut être utile d’évaluer la perception du racisme qu’ont les patients³⁸. L’établissement d’une approche antiraciste obligatoire dans les soins aux patients, assortie d’éducation, de formation et de mesures de responsabilisation pour ceux qui n’acceptent pas de s’améliorer personnellement, peut contribuer à en faire une exigence claire.

• Download figure
• Open in new tab

Figure 1.

Une voie vers l’antiracisme

Aux niveaux méso et macro, les normes de soins antiracistes ne peuvent pas être respectées en l’absence d’un fondement antiraciste au niveau micro^40,45. Une réforme descendante des politiques et des processus qui façonnent l’environnement des soins de santé devrait mettre l’accent sur les éléments qui perpétuent le racisme et créer d’autres mécanismes qui favorisent l’équité raciale. La priorisation de l’antiracisme par les dirigeants⁴¹; un personnel diversifié, équitable et inclusif dans le domaine de la santé; et un transfert de pouvoir vers des voix racialisées par l’entremise d’une mobilisation communautaire^{11,24,40,41,53} : tout cela peut catalyser de telles réformes. En tant que ressources auprès des communautés, les médecins de famille peuvent utiliser leur voix pour plaider et agir en faveur de l’équité raciale au-delà des interactions interpersonnelles du niveau micro sur lesquelles ils exercent plus de contrôle. Au niveau méso, les médecins de famille peuvent préconiser plus efficacement l’équité raciale en adoptant des politiques antiracistes qui régissent leurs pratiques familiales et les hôpitaux où ils travaillent, de concert avec les organisations communautaires qui aident à répondre aux besoins de leurs patients.

Sachant que le racisme systémique s’étend aussi aux contextes politiques et stratégiques, les professionnels et les organisations des soins primaires antiracistes devraient aussi agir au niveau macro, en travaillant à démanteler les structures d’oppression raciale. Il peut s’agir d’actions qui entraînent des changements dans les lois et les politiques sociales et de la santé, surtout celles qui influent sur les déterminants sociaux de la santé, dans le but de soutenir des possibilités équitables de gains en santé et sur le plan social pour les populations racialisées. Collectivement, les médecins de famille peuvent aussi travailler à éliminer les politiques et les lois racistes au sein de leurs organisations médicales. En se servant de leur influence collective, les médecins de famille peuvent apporter, dans leurs pratiques et au-delà, des changements durables qui contribuent à combler les écarts en santé que vivent les populations racialisées.