Approche pour les cas d’otite externe

Description du cas

V.E., une femme de 68 ans ayant des antécédents d’hypertension, d’ostéoporose et d’hyperlipidémie, consulte son médecin de famille en raison de douleurs à l’oreille droite survenues subitement. Après une séance de mise en forme aquatique, V.E. a ressenti des démangeaisons à l’oreille et a utilisé par la suite des cotons-tiges. Depuis 2 jours, son oreille est douloureuse au toucher et son ouïe est « étouffée ». L’ibuprofène la soulage un peu. Elle dit ne pas avoir eu de changements dans la voix ou la déglutition. Elle mentionne 3 épisodes antérieurs de « l’oreille du nageur ».

Message principal

L’otite externe est une inflammation diffuse du conduit auditif externe (CAE) généralement causée par une infection bactérienne, qui peut se présenter sous forme aiguë, chronique ou nécrosante (aussi appelée maligne)^1,2. L’otite externe touche environ 10 % des personnes durant leur vie³, et, selon les estimations de 2007, 8,1 visites en soins de santé par 1000 de population aux États-Unis avaient pour cause une otite externe aiguë (OEA)⁴. L’incidence la plus élevée d’OEA survenait chez des patients de 5 à 14 ans; toutefois, 53 % des visites en soins de santé étaient faites par des patients de 20 ans et plus⁴.

Les patients souffrant d’une OEA sont habituellement pris en charge en soins primaires, et 3 % d’entre eux doivent recevoir des soins spécialisés⁵. Quoique les cas sans complications répondent bien aux traitements topiques, les patients diabétiques ou immunodéprimés peuvent avoir besoin d’un traitement systémique^4,6. Les infections compliquées ou nécrosantes peuvent nuire considérablement au fonctionnement et à la qualité de vie. Il faudrait, pour les patients souffrant de telles infections, demander une consultation en otrhinolaryngologie et chirurgie tête et cou (ORLCTC) pour qu’ils soient pris en charge⁷.

Sources de l’information

Une recension a été effectuée dans les bases de données MEDLINE et PubMed pour trouver des travaux de recherche sur les humains, des articles de revue et des lignes directrices publiés en anglais entre 1993 et 2023 sur l’otite externe. La majorité des articles retenus présentaient des données probantes de niveaux II et III.

Symptômes et causes

L’otite externe aiguë est une inflammation du CAE et peut s’étendre jusqu’à la membrane tympanique ou au pavillon². Aussi connue sous les expressions oreille du nageur ou otite des piscines, elle se produit souvent après une plus grande exposition à l’eau ou à l’humidité⁸. Plus de 90 % des infections du CAE sont bactériennes; parmi les bactéries habituellement en cause figurent la Pseudomonas aeruginosa ou la Staphylococcus aureus^9,10, et le tiers des cas sont polymicrobiens². Des maladies dermatologiques comme le lupus érythémateux, le psoriasis, la dermatite atopique, l’acné et la dermatite séborrhéique peuvent prédisposer les patients à une OEA¹¹.

Le cérumen est modérément acide et produit des lysosomes qui inhibent la croissance microbienne^8,12. La perturbation de la barrière de cérumen ou l’altération du pH dans le CAE par une exposition à l’eau, un traumatisme (p. ex. causé par des cotons-tiges, des appareils auditifs, des bouchons d’oreille, une excoriation), des dépôts de savon ou des gouttes alcalines peuvent augmenter le risque d’otites externes^2,10,13,14.

L’otite externe aiguë apparaît habituellement dans les 48 heures suivant la perturbation de la barrière de cérumen². Parmi les symptômes associés, mentionnons la douleur unilatérale au CAE, les démangeaisons, la sensation de saturation, la douleur à la mâchoire et la perte auditive. L’examen physique révèle habituellement une sensibilité à l’oreille externe, un œdème au CAE et peu de cérumen (Figure 1)¹⁵. Au nombre des autres constatations physiques figurent une otorrhée, une lymphadénite localisée, un érythème au tympan ou une cellulite au pavillon et à la peau adjacente^11,13. Les cas d’OEA sévères se caractérisent par une douleur intense, une obstruction du conduit auditif par de l’œdème ou une otorrhée, un écoulement purulent, une adénopathie et un œdème périauriculaire⁸.

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Figure 1.

Vue otoscopique d’une otite externe aiguë : Remarquer l’œdème et l’érythème du conduit et le peu de cérumen.

L’otite externe aiguë dure moins de 6 semaines, tandis que l’otite externe chronique (OEC) se prolonge pendant plus de 3 mois^3,10,16. L’otite externe chronique se caractérise par un léger inconfort sans douleur et des démangeaisons. À l’examen, la peau du conduit auditif peut sembler sèche, floconneuse et érythémateuse, et présenter une otorrhée marquée^17,18 (Figure 2¹⁵). Les patients atteints d’une OEC peuvent avoir eu des épisodes d’OEA¹⁹. Les constatations à l’examen par otoscopie peuvent ressembler à celles d’une OEA; toutefois, un épaississement de la peau peut être remarqué¹⁰. Dans le cas des infections chroniques, il y a lieu de procéder à une culture pour orienter le traitement¹⁷.

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Figure 2.

Vue otoscopique d’une otite externe chronique montrant la sécheresse et l’apparence floconneuse caractéristiques du conduit

Signaux d’alarme. L’otite externe nécrosante (OEN) est une infection invasive plus souvent observée chez des patients qui ont le diabète, qui ont plus de 65 ans ou qui sont immunodéprimées^7,20. La Pseudomonas aeruginosa est responsable de plus de 90 % des cas. Les patients présentent initialement une OEA, mais si elle n’est pas traitée, elle progresse en une ostéomyélite de la base du crâne et se propage dans les tissus de l’oreille moyenne, de l’oreille interne et du cerveau^2,21. À l’examen, du tissu de granulation peut être observé dans le CAE. Les patients dont l’infection est avancée peuvent avoir une paralysie du nerf facial²¹ et, occasionnellement, une paralysie des nerfs crâniens inférieurs (p. ex. les nerfs 9 à 12)^7,22. Les patients atteints de paralysie des nerfs crâniens peuvent présenter une dysphagie, une dysphonie et une faiblesse des épaules, et ils peuvent développer une méningite ou un abcès cérébral^7,22. La progression vers une OEN est associée à une morbidité et à une mortalité considérables; il est donc important d’identifier ces patients rapidement et de surveiller les populations à risque²⁰.

Otomycose. Les pathogènes fongiques Candida albicans et les espèces Aspergillus sont le plus souvent à l’origine des otomycoses, c’est-à-dire des infections fongiques du CAE²³. Les infections fongiques peuvent être soupçonnées chez les patients qui continuent d’avoir des symptômes malgré qu’ils aient terminé une antibiothérapie. Les facteurs de risque sont semblables à ceux d’une OEA, mais incluent aussi les otites chroniques de l’oreille moyenne avec perforation du tympan et utilisation d’antibiotiques. Les symptômes courants sont un prurit, une otalgie, une perte auditive et une otorrhée²⁴. L’examen physique permettra habituellement d’observer l’otorrhée, l’œdème et la rougeur du CAE, de même qu’une croissance fongique semblable à de l’ouate²⁵ (Figure 3)¹⁵. Les cultures peuvent fournir une confirmation mycologique d’une infection fongique.

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Figure 3.

Vue otoscopique d’une otomycose avec ses hyphes fongiques pelucheuses et semblables à de l’ouate

Diagnostic. Un diagnostic d’OEA ou d’OEC est de nature clinique et se fonde sur les constatations à l’anamnèse et à l’examen physique. L’examen physique devrait inclure une inspection otoscopique ou otomicroscopique du CAE et de la membrane tympanique, et un examen du pavillon, du processus mastoïdien, des ganglions lymphatiques de la tête et du cou, des nerfs crâniens et de la peau avoisinante¹³. Les patients peuvent présenter de la fièvre.

Parmi les diagnostics différentiels de l’otite externe figurent l’otite aiguë de l’oreille moyenne, la mastoïdite, la furonculose, le cholestéatome, l’herpès zoster oticus (syndrome de Ramsay Hunt), l’otomycose, la dermatite de contact ou la présence d’un corps étranger^2,8,13,26.

Pour une OEN soupçonnée, l’imagerie par résonance magnétique est la meilleure pour détecter des changements précoces aux tissus mous de la tête et du cou, tandis que la tomodensitométrie est idéale pour détecter des érosions osseuses plus tardives^13,21,27. La scintigraphie au technétium 99 est le mode d’imagerie le plus sensible pour une OEN et elle détecte les ostéopathies précoces²⁸. La scintigraphie au gallium 67 et l’imagerie leucocytaire à l’indium 111 détectent les stades précoces d’une atteinte osseuse de l’OEN et elles sont utiles pour le monitorage de la régression de la maladie²⁸. Les cultures, un taux de sédimentation des érythrocytes considérablement élevé et les constatations à la biopsie peuvent aider à faire la distinction entre une OEN et un carcinome à cellules squameuses, qui peut aussi causer une otorrhée et des douleurs à l’oreille^13,20. Le taux de sédimentation des érythrocytes et le dosage des protéines C-réactives peuvent être utiles pour évaluer la progression de la maladie²⁰.

Prise en charge. La Figure 4 est un algorithme de la prise en charge des patients souffrant d’une externe en soins primaires¹³.

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Figure 4.

Algorithme de la prise en charge des patients souffrant d’une otite externe

Le traitement topique : Chez les patients qui se présentent avec une OEA sans complications, les lignes directrices de pratique clinique de l’American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery de 2014 recommandent des thérapies antimicrobiennes ou antiseptiques topiques comme traitements de première intention². Les traitements topiques sont très efficaces pour l’OEA, parce qu’ils dispensent un médicament concentré directement sur les tissus affectés. Ils sont bien tolérés, et de 65 à 90 % des symptômes des patients disparaissent cliniquement en 7 à 10 jours^2,16,29. Typiquement, les patients signalent une amélioration substantielle en 72 heures³⁰. Les issues cliniques sont semblables avec des traitements antimicrobiens, soit des quinolones ou des non-quinolones avec ou sans corticostéroïdes ajoutés³¹ (Tableau 1)^24,32-45. Les données probantes en faveur de l’utilisation d’un corticostéroïde topique seul sont limitées³. Il n’y a pas d’études systématiques sur la fréquence des doses de traitements topiques auriculaires de l’OEA; par ailleurs, des études sur les quinolones font valoir qu’une posologie de 2 fois par jour est suffisante^31,46. Il faut éviter les aminoglycosides topiques chez les patients dont le tympan est perforé ou soupçonné de l’être, ou en présence de tubes de tympanotomie in situ, car ils peuvent être ototoxiques^29,47. Les enfants ayant des antécédents d’insertion de tubes de tympanotomie devraient être examinés avec soin, parce que ces tubes peuvent demeurer en place pendant 3 ans ou plus. Les quinolones en gouttes ne sont pas ototoxiques et sont recommandées pour les patients chez qui le tympan est perforé ou suspecté de l’être². Il est démontré que les gouttes antiseptiques seules, comme celles qui contiennent de l’acide acétique, ont des taux semblables d’efficacité si la durée du traitement ne dépasse pas 1 semaine. Les traitements antibiotiques avec ou sans corticostéroïdes qui durent plus de 1 semaine obtiennent de meilleurs taux de guérison et raccourcissent la durée des symptômes²⁹. Les taux d’événements indésirables sont faibles avec les thérapies auriculaires topiques; par ailleurs, le prurit (incidence de 5 à 7 %) et une réaction au point de contact (incidence de 4 %) sont les plus couramment signalés^29,31. La dermatite de contact est rare après un seul régime thérapeutique pour l’OEA; cependant, les patients traités pour une OEC avec des aminoglycosides sont à risque plus élevé (de 40 à 60 %)⁴⁸.

Les otites externes chroniques d’origine bactérienne sont traitées de manière semblable à celle des OEA. Les patients atteints d’une OEC qui ont des problèmes dermatologiques chroniques bénéficient d’une application de crème aux corticostéroïdes topiques 2 fois par jour (triamcinolone à 0,1 % en crème ou désoximétasone à 0,05 % en crème)¹⁷. Les infections fongiques chroniques devraient être traitées avec des gouttes ou des crèmes antifongiques topiques, et la perforation du tympan devrait guider le choix du traitement¹³.

Traitement par mèche médicamentée et drainage auriculaire : Les patients dont l’œdème sévère du conduit auditif empêche le recours à des gouttes auriculaires topiques peuvent bénéficier d’un traitement par mèche médicamentée. Les mèches devraient idéalement être faites de cellulose comprimée ou de gaze en ruban^2,49. Il faut éviter d’utiliser des tampons d’ouate qui peuvent se désintégrer et être difficiles à enlever^2,49. Une mèche sèche est insérée dans le conduit auditif et immédiatement gonflée avec des gouttes instillées d’antibiotiques. Après 24 à 48 heures, il faut remplacer la mèche s’il est impossible de voir le tympan; autrement, la mèche est enlevée et le traitement topique auriculaire est poursuivi pendant 7 à 10 jours^29,30.

Un simple drainage auriculaire des conduits auditifs obstrués par des écoulements ou du cérumen peut être effectué en insérant une petite canule de succion moins de 1 cm dans le conduit^2,50. Pour les cas plus complexes, il vaut mieux demander une consultation en ORLCTC. Bien qu’il n’y ait pas d’études qui évaluent l’efficacité des drainages auriculaires et des mèches médicamentées, ces traitements continuent d’être suggérés dans les lignes directrices^2,3,29. Les risques des mèches médicamentées et des drainages auriculaires incluent la douleur et le traumatisme².

Éducation des patients : Les lignes directrices recommandent fortement d’éduquer les patients à propos de l’administration appropriée des gouttes, parce que la technique et l’adhésion influent sur les issues. Les patients devraient s’allonger, l’oreille affectée vers le haut, et les gouttes sont alors instillées jusqu’à ce que le conduit auditif soit rempli. Une délicate manipulation du pavillon ou du tragus peut aider au remplissage. Les patients doivent rester dans cette position pendant 5 minutes ou plus, puis on laisse l’oreille se drainer et sécher naturellement². Les patients devraient continuer l’administration des gouttes pendant toute la durée recommandée du traitement et aviser leur médecin si les symptômes persistent. L’échec d’une réponse au traitement conservateur après 7 jours est un facteur de risque d’une OEN⁷.

Antibiotiques systémiques : Les patients ayant une OEA sans complications devraient d’abord être traités avec des antibiotiques topiques^2,51. Malgré des données probantes convaincantes en faveur d’une thérapie topique, de 20 à 44 % des patients souffrant d’une OEA reçoivent une prescription d’antibiotiques systémiques^52,53. Une thérapie systémique accompagnée du traitement topique est indiquée dans les cas de diabète, d’immunodépression, de symptômes d’une OEN, d’une infection propagée au-delà du CAE, de symptômes réfractaires au traitement topique ou de difficultés considérables dans l’administration topique^2,13. Il faut choisir le traitement systémique en fonction des cultures bactériennes et de l’information sur la sensibilité; cependant, des antibiotiques empiriques qui ciblent la P aeruginosa sont appropriés^13,54. Un traitement avec des quinolones par voie orale, en particulier la ciprofloxacine, réduit considérablement les hospitalisations et le recours aux antibiotiques par voie intraveineuse, fait disparaître les symptômes chez 90 % des patients et cause peu d’événements indésirables²¹. La durée du traitement d’une OEN dépend de la présentation clinique, et un suivi étroit en ORLCTC est nécessaire^20,21,55.

Analgésie : Les patients peuvent prendre des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de l’acétaminophène en vente libre pour une douleur de légère à modérée causée par une OEA¹³. Certaines études font valoir que les traitements antibiotiques topiques contenant des corticostéroïdes réduisent davantage la douleur et l’œdème que les antibiotiques seuls^56,57. Les opioïdes sont rarement indiqués pour une OEA, parce que les patients devraient ressentir une analgésie considérable après 48 à 72 heures avec une thérapie topique appropriée².

Prévention : Les patients souffrant d’une otite externe sont à risque de chronicité ou de récurrence³. Durant le traitement, les patients devraient éviter l’humidité ou l’insertion d’un objet dans leurs oreilles jusqu’à ce que l’infection soit disparue. Les patients devraient éviter les facteurs déclencheurs, comme se gratter l’oreille, utiliser des cotons-tiges ou infliger d’autres traumatismes au conduit auriculaire, et devraient traiter leurs problèmes dermatologiques sous-jacents^2,13. Parmi les traitements auxiliaires à envisager figurent le séchage des oreilles qui ont été exposées à l’eau au moyen d’un séchoir à cheveux à basse température et l’utilisation de gouttes acidifiantes (acide acétique) lorsque les oreilles sont sèches. Il n’y a pas d’études cliniques qui évaluent les remèdes maison (p. ex. une solution à parts égales de vinaigre blanc avec de l’alcool isopropylique ou de l’eau); toutefois, ils peuvent être efficaces en raison de leurs propriétés acidifiantes et antiseptiques². On devrait conseiller aux patients de prendre des précautions en ce qui a trait à l’eau : le port d’un casque de bain ou l’insertion d’un tampon d’ouate enrobé de vaseline dans le conduit auditif peuvent créer un excellent scellant à l’eau avant la baignade ou la douche². Les bouchons d’oreilles peuvent irriter le conduit et augmentent le risque d’une otite externe^2,11. Les patients atteints d’une OEC devraient eux aussi éviter les facteurs aggravants et utiliser des gouttes d’huile d’acétonide de fluocinolone à 0,1 % pour soulager les démangeaisons; la guérison peut prendre 3 mois ou plus¹⁸.

Résolution du cas

V.E. grimace lorsque vous bougez son pavillon pour inspecter son conduit auditif. Son oreille droite est érythémateuse et enflée, et elle suinte un léger écoulement. La membrane tympanique est intacte, mais enflée. Les constatations à l’examen des nerfs crâniens, des ganglions et de la tête et du cou sont sans particularités, et V.E. ne fait pas de fièvre. La présentation concorde avec une OEA. Vous lui prescrivez des gouttes de ciprofloxacine et de dexaméthasone 2 fois par jour pendant 7 jours. Vous lui conseillez de continuer à prendre de l’ibuprofène au besoin, de s’abstenir d’avoir de l’eau dans l’oreille ou d’utiliser des cotons-tiges. Vous lui dites qu’elle peut reprendre ses séances de mise en forme aquatique lorsque ses symptômes auront disparu. Vous lui suggérez de porter un casque de bain et de délicatement sécher ses oreilles avec un séchoir à cheveux à basse température après une exposition à l’eau. Vous lui téléphonez 2 jours plus tard et elle vous dit que ses symptômes se sont considérablement améliorés. Vous lui conseillez de vous appeler si les symptômes persistent après la durée du traitement.