Principe de la contention minimale dans les soins hospitaliers

Question clinique

Comment puis-je m’assurer que les mesures de contention sont utilisées de façon sécuritaire et seulement en dernier recours chez les malades hospitalisés?

Résultats

Au cours du traitement de personnes âgées dans des établissements hospitaliers de soins actifs, il est parfois nécessaire de limiter les comportements et la liberté de mouvement, pour la sécurité des patients et des personnes autour d’elles. Ces limitations intentionnelles—y compris la restriction physique, l’isolement, l’observation, la sédation, la manipulation de l’environnement et la tranquillisation rapide—constituent des mesures de contention¹ et sont souvent prescrites dans des situations très stressantes qui évoluent rapidement, en particulier dans des milieux en sous-effectif.

Toutes les formes de contention peuvent être associées à des préjudices. L’étude de stratégies et d’interventions de rechange est susceptible de réduire le besoin de contention. Une étude approfondie de ce sujet a été publiée en 2024 dans le Canadian Geriatrics Society Journal of CME².

Données probantes

• Selon une étude de Kwok et ses collègues, la réduction des mesures de contention physique a raccourci la durée du séjour à l’hôpital, en particulier chez les personnes atteintes de déficit cognitif³. L’étude a également présenté des preuves d’une amélioration de la mobilité et de la capacité d’accomplir des activités de la vie quotidienne après des interventions de réduction de la contention.

• Le Tableau 1^4-7 résume les risques associés à chaque forme de contention. Entre autres conséquences possibles, on trouve la perte d’autonomie, l’altération de l’image de soi, l’agitation, la dépression, l’aggravation du delirium, une perte de confiance envers le personnel soignant, le trouble de stress post-traumatique, la déshydratation et l’incontinence. Les patients risquent de subir les conséquences d’une mobilité restreinte, notamment une thromboembolie veineuse, une pneumonie, une perte de masse musculaire (déconditionnement), des contractures et des ulcères de pression.

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  Tableau 1.

  Types de mesures de contention et risques particuliers pour les personnes

• Lorsque les patients hospitalisés affichent des comportements difficiles, l’équipe de soins de santé devrait se concentrer sur des approches préventives et sur la désescalade, tout en s’attaquant aux problèmes sous-jacents (p. ex. la faim, la douleur), surtout chez les patients qui peuvent être incapables de préciser et d’exprimer clairement ces besoins. Une évaluation clinique et environnementale complète s’impose pour déceler et gérer les raisons du comportement difficile².

Approche

On ne devrait recourir aux mesures de contention (y compris aux dispositifs de surveillance) que si elles sont autorisées par un plan de traitement auquel le patient (ou son mandataire) a consenti. Les patients aptes ont le droit d’assumer les risques personnels et de refuser toute forme de contention en l’absence d’un risque grave de préjudice à autrui. Les cliniciens devraient procéder à un examen de la capacité et consigner leurs constatations avant de mettre en œuvre quelque mesure de contention que ce soit. Ils devraient évaluer la compréhension et l’appréciation par le patient de son comportement et de ses conséquences; sa capacité de raisonner; son aptitude à communiquer⁸. Les équipes soignantes devraient examiner les solutions de rechange aux mesures de contention (Tableau 2)^9,10.

Mise en application

Il faut appliquer le principe de la contention minimale à tous les patients hospitalisés. Cela signifie qu’il faut adopter une approche préventive des comportements dangereux et recourir judicieusement aux mesures de contention pour une durée limitée et en dernier recours.

Examinez les facteurs intrinsèques. Repérez les besoins de soins non satisfaits et répondez-y, y compris ceux liés à l’anxiété, à l’utilisation des toilettes (p. ex. rétention urinaire, urgence urinaire et constipation), à la douleur, à la faim, à la solitude, à l’interprétation erronée des stimuli environnementaux et à la peur. Évaluez la possibilité de delirium à l’aide d’outils comme la Confusion Assessment Method (Méthode d’évaluation de la confusion)¹¹ ou le 4AT¹². Si vous constatez que le patient est atteint de delirium, précisez soigneusement les causes à l’aide du référentiel DIMS-PLUS5 (drogues, infection, métabolisme, et structures et systèmes; sens, sommeil, situation, stase et stress)¹³; traitez les causes sous-jacentes si possible.

Examinez les facteurs extrinsèques. Examinez les événements et les déclencheurs qui ont mené au comportement difficile. Examinez les approches, les attitudes et le comportement du personnel ainsi que la possibilité que celui-ci déclenche ou désescalade le comportement. Examinez l’environnement pour vérifier s’il est sécuritaire et confortable et pour réduire les dangers au minimum. Évaluez les niveaux de bruit et évitez les changements de pièce ou de lit si possible, afin de permettre au patient de se familiariser avec l’environnement. Demandez à un ami ou à un membre de la famille de demeurer auprès du patient pour le rassurer et désescalader le comportement pendant les périodes difficiles (tout en étant conscient que, sous certaines formes, cette solution peut constituer une mesure de contention).

Examinez, clarifiez et documentez les déclencheurs personnels du comportement. Il faudra souvent procéder à une anamnèse collatérale pour établir le degré de cognition et l’état comportemental du patient au départ, les déclencheurs antérieurs et les stratégies d’apaisement possibles. Vérifiez si le patient a des antécédents de démence, de delirium, de déficit cognitif, de symptômes comportementaux et psychologiques de démence, et d’autres problèmes de santé mentale (le cas échéant).

Réduisez les explorations ou les traitements non urgents. Il pourrait s’agir de réduire le nombre de prélèvements sanguins systématiques et les médicaments non indispensables pour se concentrer sur les soins essentiels.

Élaborez un plan de soins non pharmacologiques qui tienne compte des déclencheurs comportementaux personnalisés du patient. Si possible, les patients devraient participer au choix des stratégies ou des solutions de rechange dans l’éventualité où leur comportement deviendrait dangereux¹⁴.

Appliquez la technique des approches douces et persuasives. Le personnel devrait recevoir une formation en techniques de désescalade, comme celle des approches douces et persuasives¹⁵. Il devrait pouvoir déterminer la nécessité d’un soutien supplémentaire et connaître les limites de chaque approche.

Envisagez les solutions de rechange aux mesures de contention. En fonction du comportement, on devrait envisager d’autres options (Tableau 2)^9,10. L’intervention de spécialiste pourrait être bénéfique (p. ex. des gériatres, des psychiatres gériatriques, des psychiatres et des équipes de soutien comportemental).