Approche du traitement des brûlures dans un département d’urgence rural

Qualité des données

Les lignes directrices actuelles et régionales ont été compilées par un chirurgien plastique (S.A.) et ont été passées en revue dans le but d’élaborer une approche systématique au traitement des brûlures. Une recension dans PubMed et d’autres bases de données a été effectuée pour trouver des ouvrages scientifiques récents sur les soins d’urgence aux victimes de brûlures à l’appui de l’algorithme de traitement proposé.

Message principal

Il arrive souvent que les DU ruraux n’aient pas le personnel doté de l’expertise et de l’expérience particulières nécessaires pour évaluer et prendre en charge les patients victimes de brûlures sévères. Nous avons élaboré un protocole normalisé pour combler ces lacunes et optimiser les soins aux patients souffrant de brûlures. Un résumé de cette approche se trouve à la Figure 1^1,9-11.

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Figure 1.

Évaluation et prise en charge des patients victimes de brûlures au DU

Les patients sont souvent amenés par les services médicaux d’urgence, et il peut être utile d’instaurer une approche standard pour les soins aigus des patients victimes de brûlures à leur arrivée au DU. Il faut d’abord se concentrer sur la réanimation du patient, son maintien au chaud avec une couverture sèche et propre, et le contrôle de la douleur. La plupart des patients n’auront pas besoin d’une réanimation liquidienne immédiate à moins qu’ils soient en état d’hypotension, et ils ne nécessiteront que des liquides d’entretien pour commencer. Afin de faciliter le transport vers un centre des grands brûlés ou de traumatologie, se pencher sur un transport rapide avant l’arrivée du patient à l’hôpital pour accélérer les soins. La coordination du transport devrait se produire pendant que le patient est médicalement stabilisé.

Bilan primaire. Le moyen mnémonique en anglais ABCDEF (airway [voies aériennes], breathing [respiration], circulation, déficience, exposition et flight ou transport [transport aérien ou autre]) peut simplifier le processus du bilan primaire. Lorsque le patient arrive au DU, il faut effectuer un bilan primaire et une évaluation appropriée des voies aériennes¹. Des brûlures au visage ou au cou doivent susciter une évaluation immédiate des voies aériennes du patient et la détection de lésions par inhalation potentielles¹². La décision d’intuber rapidement le patient repose sur les constatations cliniques, comme des brûlures profondes au visage et au cou, des cloques ou de l’œdème à l’oropharynx, un stridor, le recours à des muscles accessoires, une détresse respiratoire et l’hypoventilation^13,14. De la suie dans la bouche, les brûlures faciales, les brûlures corporelles et l’œdème des vraies et des fausses cordes vocales ont été positivement corrélés avec la nécessité d’une intubation rapide¹⁵. L’utilisation d’une sonde endotrachéale de 7,5 mm ou plus permettra le passage d’un bronchoscope pour évaluer les lésions aux poumons sans avoir à extuber le patient. Il faut optimiser l’oxygénation et la ventilation. Les brûlures circonférentielles du thorax doivent être évaluées, car de telles lésions peuvent avoir un effet de tourniquet qui nuit à la circulation et à un mouvement suffisant des muscles respiratoires¹⁶. La perfusion peut commencer chez tous les patients avec 125 mL/h de solution de lactate de Ringer (LR), et s’ils sont en hypotension, un bolus de 500 mL peut être administré avant l’amorce des liquides d’entretien. Si le patient est en état d’hypotension, il est impératif d’en chercher la source, qui n’est souvent pas la brûlure, afin de stabiliser adéquatement le patient. Dans le cas de brûlures infligées dans un environnement clos, il est crucial de tenir compte des sources de toxicité comme le monoxyde de carbone et le cyanure. Le cyanure est un poison mortel, et l’exposition à cet élément est rare; les constatations cliniques sont vagues et ressemblent à d’autres états comme l’hypoxie et les insuffisances hémodynamiques¹⁷. L’exposition peut se produire en raison d’une inhalation de fumée et de plastique en combustion dans l’incendie d’un espace clos^18,19. Il n’existe actuellement pas de test au point de service pour détecter un empoisonnement au cyanure sur la scène d’un incendie. L’hydroxocobalamine est un antidote idéal en raison de son action rapide, de ses effets secondaires minimes et de sa facilité d’administration; elle extrait le cyanure des tissus en formant de la cyanocobalamine, qui est ensuite excrétée sans transformation dans l’urine¹⁹. Les brûlures du patient à ses extrémités sont un élément important à considérer; le pouls aux extrémités devrait être rapidement localisé et inscrit. Un transfert devrait être considéré avant l’arrivée du patient à l’hôpital afin d’accélérer le processus au besoin.

Bilan secondaire. Le moyen mnémonique ABCD (anthropométrie, bilan sanguin, calcul du pourcentage de la surface corporelle totale [SCT] brûlée et degré des brûlures) offre un moyen simple pour se rappeler les étapes à suivre dans le bilan secondaire, une fois le bilan primaire terminé. Les caractéristiques anthropométriques, plus précisément le poids du patient avant ses brûlures, sont nécessaires pour calculer les apports liquidiens requis depuis le moment des blessures; il ne faut calculer les besoins liquidiens que pour les brûlures du deuxième et du troisième degré. Les analyses sanguines initiales ne sont nécessaires que pour les brûlures du deuxième et du troisième degré, et devraient comporter un hémogramme complet, un bilan métabolique de base, les taux de carboxyhémoglobine (si une inhalation de fumée est suspectée), le groupe sanguin et le dépistage^1,20. Il serait utile d’obtenir les résultats de ces tests de laboratoire, mais ce n’est pas toujours possible, et il vaut mieux se concentrer sur l’évaluation primaire et le bien-être général du patient. Le calcul du pourcentage de la SCT n’est indiqué que pour les brûlures du deuxième et du troisième degré, pour éviter les complications d’une surcharge liquidienne comme l’œdème pulmonaire. Le degré de la brûlure se fonde sur son épaisseur, qui est classée comme étant superficielle, partielle superficielle, partielle profonde et de profondeur totale¹. Les brûlures d’épaisseur partielle superficielle et partielle profonde sont considérées comme du deuxième degré et celles d’épaisseur profonde totale, du troisième degré¹.

Évaluation de la brûlure. Outre l’épaisseur, les autres caractéristiques de la brûlure à observer incluent les cloques ou phlyctènes, leur couleur (roses, blanches ou brunes), le blanchiment ou non, et la douleur ou non. La table de Lund et Browder est la méthode la plus précise pour estimer la SCT brûlée aux fins de prévoir la quantité de liquide de réanimation nécessaire^10,21. Même si c’est la méthode la plus exacte, c’est aussi la plus difficile et la plus longue. La « règle des 9 », qui divise le corps en zones de 9 % et de 18 %, peut être une méthode plus rapide⁹. La « règle des paumes » est une façon rapide et facile d’estimer le pourcentage de la SCT brûlée, selon laquelle on présume que la paume de la main du patient représente environ 1 % de la surface corporelle et qu’elle peut servir à mesurer les zones brûlées²².

Prise en charge de la brûlure. Lorsqu’il a été établi que l’état du patient est stable, on doit accorder une attention particulière à la prise en charge des plaies en suivant l’acronyme PID-DOT (prise en charge de la douleur, liquides intraveineux [IV], débridement ou excision, dispositifs de pansement des plaies, options de consultations et prophylaxie pour le tétanos). En ce qui a trait au débridement, l’idéal est d’exciser les phlyctènes de plus de 1 cm de diamètre et de laver délicatement les brûlures à l’eau et au savon ou avec une solution saline. Cependant, puisque la plupart des DU ruraux ne comptent qu’un médecin pour couvrir le département, cette intervention pourrait prendre beaucoup de temps et pourrait ne pas être réaliste. Les grosses phlyctènes douloureuses, celles situées sur des plis ou des articulations et celles qui se sont drainées spontanément devraient être excisées, tandis que les autres sont laissées intactes. Les phlyctènes devraient aussi être excisées jusqu’à l’extrémité de la surface brûlée pour favoriser la guérison et minimiser le risque d’infection²³.

La réanimation liquidienne intraveineuse est recommandée pour les brûlures qui couvrent plus de 15 % de la SCT chez les adultes, alors que des liquides peuvent être administrés chez les enfants dont les brûlures couvrent plus de 10 % de la SCT¹¹. Avant tout, le remplissage liquidien devrait commencer aussitôt que possible après la survenue des brûlures; le volume de liquide doit être calculé à l’aide de formules établies. La formule de Parkland est souvent utilisée pour calculer les quantités requises, habituellement 4 mL de LR × le pourcentage de la SCT × le poids en kilogrammes, donnant un volume final en millilitres. La première moitié du volume de solution calculé est administrée pendant les 8 premières heures et la deuxième moitié est perfusée au cours des 16 heures suivantes²⁴. La solution de lactate de Ringer est le liquide privilégié pour le traitement des brûlures chez les enfants et les adultes, quoiqu’une solution de dextrose à 5 % puisse être ajoutée au LR pour les enfants dont le poids est de 30 kg ou moins¹¹. Pour les brûlures par flammes ou échaudage chez des adultes et des enfants de 14 ans ou plus, on utilise le LR à raison de 2 mL/kg/% SCT¹¹. Pour les brûlures par flammes ou échaudage chez les nourrissons et les enfants de moins de 14 ans, on doit utiliser le LR à raison de 3 mL/kg/% de la SCT¹¹. Les liquides d’entretien doivent être à raison de 4 mL/kg/h pour les 10 premiers kg de poids du patient, de 2 mL/kg/h par 10 kg additionnels (jusqu’à un maximum de 20 kg) et ajouter 1 mL/kg/h pour chaque kilogramme additionnel au-dessus de 20 kg¹¹. Pour les brûlures de source électrique, qu’importe l’âge, 4 mL/kg/% SCT de LR sont recommandés¹¹.

Dès le début des soins, il faut accorder la priorité au contrôle de la douleur, avant même les soins aux phlyctènes, et ce, durant tout le processus. La morphine par voie intraveineuse ou orale est un choix efficace durant le lavage initial des plaies, les changements de pansements et pour les douleurs durant les procédures²⁵. Le midazolam est considéré comme le traitement de première intention pour l’anxiété et la peur chez les patients victimes de brûlures, en raison de ses effets rapides, de sa puissance élevée et de sa courte durée d’action²⁶. Même s’il ne produit pas d’effets analgésiques, il a été démontré que le midazolam intranasal est une option efficace chez les patients pédiatriques en raison de ses effets sédatifs, anxiolytiques et amnésiques^27,28. La kétamine est une option analgésique sécuritaire et fiable²⁹, et elle a un avantage particulier par rapport aux opioïdes, parce qu’elle préserve les voies aériennes et la fonction respiratoire spontanée, cause moins de dépression respiratoire et maintient la stabilité cardiovasculaire; elle est l’anesthésique de choix dans les DU ruraux^30-32.

Avant de panser les plaies, il y a lieu de prendre des photographies des zones brûlées pour fournir des renseignements utiles aux fins des consultations. Les brûlures guérissent le mieux dans des environnements humides, et les bandages doivent être choisis dans le but de minimiser le nombre de changements¹¹. La plupart des DU ruraux ont les stocks de pansements suivants : gaze, pansements non adhérents, crèmes antibactériennes, bandages omniformes, onguents vaselinés et d’autres pansements de base pour les plaies. Nous recommandons ce qui suit comme options de pansements : 1) appliquer un pansement hydrogel amorphe stérile et couvrir avec une gaze humide, un ruban autoadhésif non tissé pour fixer le pansement, un bandage omniforme et un filet pour le tenir en place, et changer le pansement tous les 3 jours; ou 2) appliquer un pansement non adhérent, le couvrir de gaze et d’un bandage omniforme, et changer le pansement tous les 2 jours. Les pansements ne devraient pas être enroulés trop serrés autour des membres, et les doigts et les orteils doivent être pansés séparément. Les zones blessées devraient être surélevées si possible pour permettre la mobilité, ce qui diminue le risque de contracture. Les brûlures d’épaisseur profonde totale et partielle profonde exigeront une consultation en chirurgie plastique pour un débridement et une greffe de peau. Enfin, des vaccins contre le tétanos devraient être administrés à tous les patients dont les brûlures sont plus profondes que le premier degré³³.

Lignes directrices pour l’admission, la demande de consultations et le transfert. Si un patient répond à l’un ou l’autre des critères suivants, il faudrait le transférer dans un centre des grands brûlés pour recevoir un traitement spécialisé¹¹ :

• brûlures d’épaisseur partielle profonde et SCT de plus de 10 %;

• brûlures touchant le visage, les mains, les pieds, les organes génitaux, le périnée ou des articulations majeures;

• brûlures du troisième degré (épaisseur profonde totale) qu’importe l’âge;

• brûlures d’origine électrique, y compris par la foudre;

• brûlures d’origine chimique;

• brûlures par inhalation;

• patients dont les problèmes médicaux préexistants pourraient compliquer la prise en charge, prolonger le rétablissement ou nuire aux résultats;

• patients avec des brûlures et des traumatismes concomitants (fractures) chez qui les brûlures posent le plus grand risque de morbidité ou de mortalité;

• enfants victimes de brûlures qui sont dans des hôpitaux où il n’y a pas de personnel qualifié ou d’équipements appropriés pour les soins pédiatriques;

• patients victimes de brûlures qui nécessiteront des interventions particulières sur le plan social, émotionnel ou de la réadaptation.

Si le patient n’a pas besoin d’un transfert, il devrait être admis à l’hôpital, et les soins aux blessures ou la chirurgie plastique devraient être envisagés, ou il devrait être être pris en charge au DU, comme illustré à la Figure 1^1,9-11. Si les patients reçoivent leur congé sans être admis ou sans consultation, un suivi devrait être assuré dans les 48 à 72 heures, puisque les brûlures peuvent s’étendre, devenir plus profondes et évoluer rapidement vers une infection.

Soupçons de maltraitance. Il peut être difficile de déceler de potentiels signes de maltraitance, mais cela est un élément très important à prendre en considération. La plupart des brûlures chez les enfants se produisent entre 0 et 4 ans et sous forme de lésions par ébouillantage par des liquides chauds³⁴. L’évaluation des circonstances de la brûlure doit être précise, et les constatations d’une anamnèse et d’un examen physique rigoureux doivent étayer les soupçons de maltraitance. Si le degré de suspicion est élevé, l’évaluation et l’analyse cliniques doivent inclure une compréhension et une reconnaissance de caractéristiques intentionnelles de causer des blessures, de sorte que de potentiels signes de maltraitance puissent faire l’objet d’une enquête et être gérés de manière appropriée pour protéger l’enfant.