Histoire de deux vessies

Infection des voies urinaires sans complication

Nous désignons comme des IVU sans complication les cas de femmes qui ne sont pas enceintes (âgées surtout de 18 à environ 50 ou 60 ans), qui présentent des symptômes d’irritation de la vessie comme la fréquence, la dysurie, l’envie urgente, une sensation de miction incomplète et de l’hématurie, et ce, dans diverses combinaisons.

Prévalence et diagnostic

Des études se sont penchées sur le nombre de femmes qui prennent rendez-vous avec leur clinicien de soins primaires pour une IVU et qui ont effectivement une IVU selon les résultats de la culture d’urine, soit le critère standard traditionnel; de 50 à 80 % des femmes qui pensent avoir une IVU en souffrent vraiment¹. En raison des limites de la culture d’urine (dont il est question plus loin), cette prévalence est probablement plus élevée. Pour comparer cette prévalence avec celle de la laryngite-amygdalite au moyen du score Centor modifié de 5, le risque d’une infection à streptocoque du groupe A se situe à environ 50 %, soit à la marge inférieure de la fourchette de prévalence de l’IVU².

On pourrait soutenir qu’une probabilité de 50 à 80 % de la maladie est assez élevée pour justifier le traitement d’un problème pour lequel le ratio risque-bienfait favorise le traitement³. Par ailleurs, examinons les autres éléments utilisés pour poser le diagnostic¹ : des symptômes précis peuvent-ils aider à confirmer ou à écarter le diagnostic? Les résultats des bandelettes réactives pour l’analyse d’urine sont-ils utiles? Dans quelle mesure les résultats de la culture d’urine sont-ils fiables?

Guide rapide pour comprendre les rapports de vraisemblance. Un rapport de vraisemblance positif indique si le symptôme, le signe ou les résultats du test aideront à poser le diagnostic, en fonction de scores selon lesquels 1 indique qu’ils ne sont pas du tout utiles et des scores plus élevés, comme 10, indiquent que des résultats positifs peuvent être très utiles pour poser le diagnostic. Un rapport de vraisemblance négatif indique si le test aidera à exclure le diagnostic, en fonction de scores selon lesquels 1 signifie qu’ils ne sont pas du tout utiles et des scores moins élevés, comme 0,1, indiquent que des résultats négatifs peuvent être très utiles pour exclure le diagnostic.

Symptômes. Lorsque nous examinons les symptômes qui permettent de prédire un diagnostic d’IVU, tel que défini par des résultats positifs à la culture d’urine, aucun ne se démarque comme particulièrement utile pour confirmer ou exclure le problème (Tableau 1)¹. Les principaux symptômes communiqués au médecin, comme l’envie urgente, la dysurie et la fréquence, ne contribuent pas au diagnostic de manière significative. Cela est peut-être attribuable au processus d’autosélection par les femmes qui présentent une IVU possible et de sa prévalence élevée au moment de la consultation. Quoi qu’il en soit, au-delà des raisons qui ont incité la femme à consulter, les autres symptômes élicités par le médecin ont une utilité limitée.

Analyse d’urine par bandelette. Dans le cas de l’analyse d’urine par bandelette (Tableau 1)¹, la présence de sang ou d’estérase leucocytaire de ≥1+ ne semble pas significative pour aider à confirmer ou exclure une IVU. Dans le cas des nitrites, des résultats de tests négatifs ou de 0 n’aident pas à exclure une IVU. Des résultats de ≥1+ à l’analyse des nitrites indiquent une probabilité modérément plus élevée d’une IVU. Par exemple, si la prévalence (la probabilité d’une IVU) était de 60 % au moment de la présentation, des résultats de ≥1+ au test des nitrites produiront une probabilité post-test d’environ 90 %. La seule mise en garde, c’est que la probabilité de 60 % était probablement assez élevée pour que des antibiotiques soient prescrits.

Culture d’urine. La culture d’urine n’est pas le critère standard idéal. Dans une étude auprès de 220 femmes symptomatiques, 80 % avaient des résultats positifs pour la présence d’Escherichia coli au test de réaction en chaîne de la polimérase¹, ce qui indiquerait que la culture d’urine n’a pas détecté 15 % des infections à l’E coli. Dans une autre étude portant sur 42 femmes symptomatiques non traitées dont les résultats de la culture étaient initialement négatifs, 31 % d’entre elles avaient reçu des résultats de culture positifs au cours des 6 semaines suivantes¹. Cette constatation ferait valoir que si l’on se fie à la positivité des résultats avant de commencer le traitement, des femmes souffrant de cystite n’auraient pas été détectées.

Compte tenu de cela, les femmes qui consultent pour une IVU suspectée ont une prévalence plus élevée que 50 à 80 %, et il est probablement inutile de chercher d’autres symptômes ou de procéder à une analyse d’urine par bandelette. Par conséquent, le traitement des IVU sans visite à la clinique ou d’autres tests pourrait épargner du temps au clinicien et à la patiente, et économiser les ressources du système.

Traitement

Peut-on laisser une IVU sans traitement ou ne prendre en charge que ses symptômes⁴? Chez environ le tiers des femmes non enceintes, les symptômes se résorberont sans traitement en 4 à 7 jours, et un tel risque peut être acceptable pour certaines femmes qui préfèrent éviter les antibiotiques. En 3 à 4 jours, 46 % des femmes non enceintes à qui on avait administré des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par rapport aux 67 % à qui on avait donné des antibiotiques ont vu leurs symptômes disparaître, et le nombre de sujets à traiter par antibiotiques plutôt que par AINS était de 5. Le traitement par AINS seuls a augmenté de 1 % le risque de fièvre ou de pyélonéphrite sur une période de 1 mois.

Parmi les choix d’antibiothérapies figurent les β-lactames, les fluoroquinolones, la fosfomycine, la nitrofurantoïne et le triméthoprime-sulfaméthoxazole. Des revues systématiques ont comparé différents antibiotiques et ont conclu à une efficacité similaire de tous les antibiotiques pour régler les symptômes, sans qu’aucun ne se démarque comme étant supérieur⁵.

Les taux d’événements indésirables variaient légèrement, et les éruptions cutanées étaient plus fréquentes avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole (2,6 %) et les β-lactames (6 %) par rapport à la nitrofurantoïne (0,2 %) et aux fluoroquinolones (0,1 %)⁵. En outre, il existe des différences régionales évidentes dans la résistance, et les cliniciens peuvent avoir accès à des renseignements sur la résistance par l’entremise d’antibiogrammes locaux disponibles en ligne (https://www.lifelabs.com/healthcare-providers/reports/antibiograms/) pour différentes provinces et régions.

La durée du traitement a aussi été examinée et elle varie selon les antibiotiques⁵. L’efficacité de la nitrofurantoïne semble la plus certaine avec un traitement de 5 jours, et des durées plus courtes ne sont étayées que par des données de très faible qualité et indirectes. Aux doses habituelles, les β-lactames, les fluoroquinolones, la céphalosporine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole ont une efficacité semblable avec un traitement de 3 jours par rapport à une durée de 5 à 10 jours. Des études sur les fluoroquinolones (p. ex. ciprofloxacine, norfloxacine) ont comparé des traitements de 1 ou 3 jours et ont fait valoir que ces médicaments pourraient être légèrement (relativement, environ 5 %) plus efficaces pour faire disparaître les symptômes avec un traitement de 3 jours par rapport à la durée de 1 jour. Seul le traitement de 1 jour avec la fosfomycine a fait l’objet d’une étude.

Nous croyons qu’une antibiothérapie empirique des femmes symptomatiques est une approche raisonnable pour une IVU sans complication. Cette approche a été étudiée dans des ERC⁶ en milieu de soins primaires auprès de 309 femmes non enceintes qui consultaient en première ligne pour une IVU sans complication. Les femmes étaient choisies au hasard pour suivre 1 de 5 schémas cliniques pour guider l’antibiothérapie; dans 2 groupes, les patientes recevaient des antibiotiques en se fondant sur des données empiriques, soit immédiatement ou après 48 heures; dans 2 autres groupes, les patientes recevaient des antibiotiques seulement si elles avaient des résultats positifs à l’analyse par bandelette ou si elles avaient 2 symptômes ou plus; et, dans le dernier groupe, les patientes prenaient des antibiotiques seulement après avoir reçu des résultats positifs à une analyse d’urine à mi-miction. Toutes les approches ont obtenu une résolution semblable des symptômes. De plus, dans un ERC⁷ auprès de 59 femmes non enceintes souffrant de symptômes d’une IVU sans complication qui avaient reçu des résultats négatifs à l’analyse d’urine par bandelette, les femmes recevaient aléatoirement des antibiotiques ou un placebo, et on a constaté moins de dysurie après 3 jours avec les antibiotiques (24 %) qu’avec le placebo (74 %).

Bactériurie asymptomatique

Nous abordons ici la partie plus complexe de notre histoire. La bactériurie asymptomatique (BAS) désigne la présence de bactéries dans l’urine en l’absence de symptômes ou de signes expliquant cette présence. L’incidence de la BAS augmente avec l’âge. Elle se produit chez 5 à 20 % des personnes de plus de 80 ans dans la communauté (plus souvent chez les femmes que chez les hommes) et, chez les personnes vivant en établissement, elle se produit chez 25 à 50 % des femmes,15 à 40 % des hommes et 100 % des patients portant une sonde⁸.

Les personnes dont la cognition est intacte peuvent signaler leurs symptômes de manière plus fiable, comme ceux d’une IVU sans complication et ceux communément attribués à une pyélonéphrite (p. ex. douleur au côté). Par ailleurs, qu’en est-il des personnes atteintes d’une déficience cognitive?

Notre première question était la suivante : la bactériurie entraîne-t-elle l’altération de l’état mental? Nous avons constaté que les données probantes sont sérieusement faussées par des définitions incohérentes ou incorrectes de l’IVU. La définition de l’IVU inclut souvent l’altération de l’état mental ou le delirium (sans symptôme d’infection) avec une bactériurie. Par exemple, dans une étude, plus de 57 % des patients ayant reçu un diagnostic d’IVU n’avaient pas de symptômes de cette infection. Trois RS d’études observationnelles ont cherché à savoir si la bactériurie ou l’IVU étaient associées à un état mental altéré⁹. Deux études ont trouvé une vague association entre « l’IVU » et le delirium, en grande partie en raison de préoccupations entourant la définition des cas, comme il est expliqué ci-dessus, tandis que dans la troisième étude, les données étaient regroupées, malgré cette limitation, et on a cerné une association selon un rapport de cotes de 2,67. Une autre étude observationnelle n’a trouvé aucun lien entre la BAS et le delirium⁸.

Notre prochaine question cherchait à savoir si le traitement de la BAS améliorait l’altération de l’état mental. Un petit ERC et 2 petites études observationnelles auprès de patients souffrant d’un delirium nouvellement apparu et de bactériurie n’ont trouvé aucune différence dans l’état mental ou le rétablissement fonctionnel lorsqu’ils étaient traités avec des antibiotiques⁸. Nous avons aussi vérifié si le traitement de la BAS améliorait les issues cliniques, à la suite d’une revue de 5 RS de 3 à 9 ERC auprès de 328 à 1087 patients, et dans tous les cas, les résultats étaient semblables⁸. Dans la plus récente étude⁸, aucune différence n’a été observée sur le plan de la mortalité ou des IVU symptomatiques, mais on a constaté que l’utilisation des antibiotiques augmentait le taux d’événements indésirables (p. ex. diarrhée, éruption cutanée, candidose) de 0,7 à 6,5 %.

Enfin, nous nous sommes demandé si les interventions de réduction des antibiotiques pour une BAS influaient sur les issues chez les patients. Nous avons trouvé 3 ERC qui se penchaient sur les interventions visant la gérance des antibiotiques dans les établissements de soins de longue durée et, dans tous ces essais, on a observé une réduction du recours aux antibiotiques sans qu’il y ait d’augmentations dans les taux d’hospitalisations, d’événements indésirables ou de mortalité⁹.

Le surtraitement de la BAS est un problème international, et des ordonnances inappropriées ont été cernées dans 35 à 93 % des antibiotiques prescrits pour des IVU chez des patients vivant en établissement de soins¹⁰. Le prélèvement automatique d’urine aux fins d’analyse ou de culture engendre une forte probabilité d’obtenir des résultats positifs pour la présence de bactéries, comme il est expliqué précédemment, et il est associé à une probabilité concomitante élevée de prescriptions d’antibiotiques¹¹. Des initiatives de gérance des antibiotiques sont mises en œuvre dans de nombreux pays et font l’objet de plusieurs recommandations de Choisir avec soin Canada¹². Des lignes directrices recommandent d’éviter de traiter des patients plus âgés (de 60 ans ou plus) qui ne présentent pas de symptômes infectieux précis et incitent plutôt à évaluer d’autres causes, à faire une observation attentive et à porter attention à l’hydratation^13-15.

Il est évident que nous avons besoin de meilleures données probantes pour orienter les façons dont nous prenons en charge la bactériurie chez les patients âgés confus ou peu communicatifs. Les essais randomisés contrôlés portant sur ce problème courant doivent utiliser des définitions de l’IVU qui comportent des symptômes infectieux¹⁶ et se fonder sur des méthodes uniformes et validées pour diagnostiquer le delirium, comme la Méthode d’évaluation de la confusion (CAM)^16,17. Il a été démontré que la CAM avait une sensibilité de 82 % et une spécificité de 99 % en ce qui a trait au delirium. L’Encadré 1 présente les critères à suivre dans la prescription des cultures d’urine pour les résidents en soins de longue durée et pour utiliser la CAM afin d’améliorer l’uniformité dans le diagnostic du delirium^16,18,19.

Des programmes de gérance des antibiotiques ont été mis en place dans de nombreuses régions (Encadré 2)¹⁴. Un autre algorithme sur la prise en charge dans les milieux de soins de longue durée est accessible auprès de l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada²⁰.