Prophylaxie postexposition de poche pour la prévention du VIH

Éléments à prendre en compte au préalable

De nombreuses personnes qui utilisent la PPP l’ont choisie au lieu de la PPE ou de la PPrE. Il est important de clarifier les facteurs de risque de contracter le VIH, y compris les antécédents d’infections transmises sexuellement (ITS) et d’utilisation de la PPE ou de la PPrE¹. Il faut aussi explorer les facteurs de risque liés à l’activité sexuelle ou à la consommation de drogues (p. ex. sexe anal réceptif ou insertif, partage de matériel d’injection, sexe avec des personnes de statut sérologique inconnu pour le VIH ou ayant une charge virale détectable) et la fréquence des expositions potentielles au VIH. Nous considérons que les patients qui ont jusqu’à 4 expositions par année sont des candidats admissibles au recours à la PPP³.

Il est approprié de connaître les antécédents médicaux des patients, y compris la présence de néphropathies, de maladies métaboliques osseuses, de maladies hépatiques ou d’obésité^1,6. Quoique la PPP ne soit pas exclue chez les patients qui ont de tels diagnostics, il pourrait être nécessaire d’ajuster les médicaments pour ces problèmes si une PPP est aussi prescrite. La présence de problèmes qui nuisent à l’absorption de médicaments par voie orale (p. ex. pontage gastrique chirurgical, syndrome de l’intestin court, maladie intestinale inflammatoire incontrôlée) devrait aussi être explorée en raison d’une efficacité amoindrie des médicaments ARV s’ils ne sont pas entièrement absorbés dans le tractus gastro-intestinal. Les médicaments courants qui interagissent avec les ARV incluent les anticonvulsivants (p. ex. phénytoïne, carbamazépine), les médicaments à base de rifamycine, les inhibiteurs de la pompe à protons et le millepertuis. Il pourrait être avisé de demander une consultation avec un praticien spécialisé dans le traitement des patients porteurs du VIH si la personne a des antécédents de tels problèmes ou prend des médicaments susceptibles d’interagir avec la PPP et ne peut pas les discontinuer en toute sécurité.

Tests de base

Avant de prescrire une PPP, les tests et les vaccins de base suivants devraient être administrés :

• hémogramme complet;

• dosage de la créatinine sérique;

• dosage des enzymes hépatiques (aspartate aminotransférase, alanine aminotransférase, phosphatase alcaline, bilirubine);

• dosage de l’hormone chorionique gonadotrope β-humaine (le cas échéant);

• dépistage des ITS (sérologie pour la syphilis, de même que des tests pour la chlamydia et la gonorrhée au moyen de prélèvements pharyngés, rectaux et urinaires);

• tests pour le VIH;

• vaccination contre la mpox si elle est indiquée sur le plan clinique;

• dépistage de l’hépatite A, B, et C, et vaccination contre l’hépatite A et B si le patient n’est pas immunisé¹.

Les patients qui reçoivent des tests positifs pour une ITS ou le VIH doivent être traités et dirigés vers des services de soins conformément aux lignes directrices locales. Pour ceux dont les résultats de l’hémogramme sont anormaux, il convient de demander une consultation avec un spécialiste avant d’amorcer une PPP.

Prescription d’une PPP

Notre premier choix de PPP est la médication qui combine 3 médicaments, soit 50 mg de bictégravir, 200 mg d’emtricitabine et 25 mg de ténofovir alafénamide, prise en un seul comprimé par jour pendant 28 jours, conformément aux lignes directrices^1,7.

Pour les personnes susceptibles de devenir enceintes, compte tenu de son profil d’innocuité pour elles, nous prescrivons plutôt le traitement quotidien avec les 3 médicaments suivants : 50 mg de dolutégravir en plus de la formule combinant 300 mg de fumarate de ténofovir disoproxil et 200 mg d’emtricitabine^3,4. Nous informons les patientes des effets secondaires légers et passagers comme la diarrhée, la nausée et la céphalée¹.

Nous insistons aussi sur l’importance de commencer les médicaments ARV aussitôt que possible, et dans les 72 heures, après une exposition potentielle au VIH. C’est pourquoi nous encourageons les patients à faire remplir leurs ordonnances avant que se produise une exposition et de garder leurs médicaments dans un endroit sécuritaire et accessible. Nous demandons aux patients de se présenter en clinique dans les 7 jours suivant une exposition pour un dépistage de référence du VIH et d’une ITS et, au besoin, pour être transférés vers des soins additionnels (p. ex. d’autres tests ou du soutien psychosocial s’ils ont été victimes d’agression sexuelle).

Suivi

Nous revoyons les patients qui ont reçu une PPP aux 6 mois environ s’ils n’ont eu aucune exposition ou au besoin, s’ils ont eu une exposition potentielle.

Lors des visites de suivi de routine, nous répétons le dépistage des ITS comme le VIH, la syphilis, le virus de l’hépatite C, la chlamydia et la gonorrhée. Nous cherchons aussi à connaître la fréquence des expositions potentielles et si la PPP a été utilisée sans qu’il y ait de suivi en clinique, et nous déterminons ensemble si la PPP est encore la modalité de prévention du VIH la plus appropriée. Si les patients ont plus de 3 ou 4 expositions par année, nous discutons pour savoir laquelle, entre la PPrP quotidienne ou sur demande, serait la meilleure option pour eux^3,4.