Approche de la décision partagée concernant la prise en charge du diabète de type 2

Descriptions du cas

Voici 2 cas hypothétiques inspirés des expériences cumulatives de cliniciens qui ont utilisé cet outil dans leur pratique et qui illustrent le recours à cette aide décisionnelle.

Cas 1. D.K. est une femme de 55 ans de race blanche qui se présente pour un suivi des résultats de la mesure de son hémoglobine A_1c (HbA_1c) à la suite d’améliorations considérables à son alimentation et à son activité physique, qui se sont traduites par une perte pondérale de 20 livres. Il y a 6 mois, son taux d’HbA_1c était de 8,5 %; il se situe maintenant à 7,5 % sans médicament. Elle n’a pas d’antécédents médicaux et ne prend aucun autre médicament, supplément ou produit naturel. En clinique, sa tension artérielle systolique est de 130 mm Hg, et ses paramètres de laboratoire pertinents sont les suivants : taux de créatinine sérique de 70 µmol/L (débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe] de 85 mL/min/1,73 m²), ratio albumine sur créatinine urinaire de 2 mg/mmol, taux de cholestérol total de 4,0 mmol/L et taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité de 1,0 mmol/L. Elle n’a pas de polydipsie ni de polyurie. Un lien vers l’aide à la décision sur la médication pour le diabète du groupe PEER où les renseignements particuliers à D.K. ont été inscrits se trouve à https://shorturl.at/cfmuH.

Cas 2. M.M. est un homme de 65 ans d’origine hispanique qui se présente pour un suivi de son DST2 de longue date. Sa principale préoccupation concerne sa fonction rénale et sa crainte d’une insuffisance rénale comme en souffre sa sœur qui doit subir une hémodialyse 3 fois par semaine. Ses antécédents médicaux incluent aussi de l’hypertension, une maladie pulmonaire obstructive chronique, un tabagisme continu (20 paquets-années) et de l’arthrose aux 2 genoux. Sa médication actuelle inclut 10 mg de ramipril par jour, 20 mg d’atorvastatine par jour et 1 g de metformine 2 fois par jour. Sa tension artérielle systolique à la clinique se situe à 128 mm Hg et les paramètres de laboratoire pertinents sont les suivants : taux de créatinine sérique de 145 µmol/L (DFGe de 45 mL/min/1,73 m²), ratio albumine sur créatinine urinaire de 80 mg/mmol, taux de cholestérol total de 3,7 mmol/L, taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité de 1,2 mmol/L et taux d’HbA_1c de 9,0 %. Il n’a pas de polydipsie ni de polyurie. Un lien vers l’aide à la décision sur la médication pour le diabète du groupe PEER où les renseignements particuliers à M.M. ont été inscrits se trouve, en anglais, à https://shorturl.at/qtzI7.

Sources de l’information

Dans le but de choisir le meilleur modèle de prédiction clinique disponible (aussi appelé un calculateur de risque), nous avons passé en revue des lignes directrices, DynaMed et UpToDate, et nous avons fait une recension dans PubMed pour trouver des revues systématiques et des études de validation de modèles de prédiction clinique pour 1 ou plusieurs complications importantes du diabète chez les patients atteints de DST2. En définitive, nous avons choisi RECODe^9-11, qui intégrait des variables facilement accessibles en pratique clinique, qui avait une capacité prédictive raisonnable de la plupart des complications majeures du diabète (p. ex. discrimination et calibration) et qui avait fait l’objet d’une validation externe dans une cohorte qu’il est possible de généraliser dans une population canadienne.

Nous avons compilé une liste d’options pharmacothérapeutiques pour le DST2 en nous fondant sur des lignes directrices, des revues narratives et l’opinion d’experts^4,12. Pour choisir les meilleures données probantes sur les bienfaits et les préjudices des interventions incluses, des moteurs de recherche fédérée (ACCESSSS et Trip Database) ont servi à trouver des méta-analyses d’ERC auxquelles des résultats d’ERC individuels, mais non signalés dans les méta-analyses, ont été ajoutés en complément.

Une liste complète des sources des données probantes utilisées dans l’aide à la décision sur la médication pour le diabète du groupe PEER est disponible dans la section de la foire aux questions, à https://decisionaid.ca/diabetes/faq.html.

Élaboration. L’aide à la décision sur la médication pour le diabète du groupe PEER a été élaborée conformément au Modèle d’aide à la décision d’Ottawa et à la liste de vérification de l’International Patient Decision Aid Standards^13,14. L’exercice a été effectué en collaboration avec un groupe de médecins de soins primaires et de pharmaciens. Ces cliniciens ont offert leur rétroaction durant tout le processus de l’élaboration et ont utilisé l’aide à la décision avec des patients dans le contexte de sa mise à l’essai.

Message principal

Aperçu de l’aide à la décision. L’aide à la décision est structurée en 4 étapes : 1) estimer le risque; 2) questionner sur ce qui importe le plus au patient; 3) choisir parmi les options de traitement; et 4) résumer la discussion. Ces étapes ont pour but d’imiter le processus de la décision partagée et sont utilisées durant les discussions entre les patients et les cliniciens.

Étape 1. Estimer le risque : Au moyen du modèle de prédiction clinique RECODe, l’aide à la décision estime les risques individualisés du patient en se fondant sur de multiples caractéristiques cliniques (médicaments actuels, antécédents médicaux et résultats des analyses de laboratoire). Plus précisément, l’aide à la décision calcule le risque de décès, d’infarctus du myocarde ou d’AVC, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale (définie comme la nécessité d’une dialyse ou une concentration de créatinine sérique >290 μmol/L), de perte de vision grave (<20/200 d’acuité visuelle selon le tableau de Snellen) et de neuropathie (définie comme la perte de sensibilité au toucher) au cours des 10 prochaines années. L’aide à la décision tiendra compte par défaut des moyennes dans la population pour les résultats de laboratoire si les renseignements spécifiques au patient ne sont pas disponibles. L’aide à la décision limite la fourchette des âges acceptables (p. ex. de 30 à 74 ans), pour tenir compte de la population incluse dans l’élaboration du calculateur de risque RECODe qui est utilisé dans l’aide à la décision. Une discussion plus approfondie de la validité du modèle RECODe et de sa comparaison avec d’autres modèles se trouve dans la section de la foire aux questions (https://decisionaid.ca/diabetes/faq.html).

Plutôt que dire aux patients qu’ils ont une « hyperglycémie » ou font du « diabète », ce calculateur peut être utilisé pour communiquer l’impact absolu des facteurs de risque sur le risque d’un patient de complications d’une importance clinique (Figure 1). La transmission de cette information aide à faciliter une décision bien informée et respectueuse de l’autonomie du patient. Toutefois, il importe de signaler que le simple changement d’un facteur de risque dans le calculateur n’indique pas ce qu’il pourrait advenir du risque si le facteur de risque était modifié par un traitement. Ces renseignements ne peuvent venir que des données probantes tirées d’ERC concernant des traitements précis. Par exemple, le risque de décès prédit de D.K. serait plus faible si son HbA_1c était de 6,5 %, mais cela ne signifie pas que l’abaissement de son HbA_1c à cette valeur grâce à un traitement réduirait son risque de décès (et, de fait, selon l’essai ACCORD, l’effet serait d’augmenter son risque de décès)¹⁵. Cette réalité est démontrée davantage par certains soi-disant médicaments hypoglycémiants, comme les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) et les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP1), qui procurent des bienfaits cardiovasculaires qui sont largement indépendants de leurs effets d’abaissement des taux d’HbA_1c^16-18.

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Figure 1.

Estimation du risque de complications liées au diabète au cours des 10 prochaines années chez la patiente D.K.

Étape 2. Questionner sur ce qui importe le plus au patient : Cette étape est l’occasion d’entamer un dialogue avec le patient à propos de la valeur qu’il accorde à 6 complications. Cette étape concerne la sollicitation des préférences, une partie fondamentale du PDP, et présente la possibilité d’orienter la discussion sur une complication en particulier en fonction des préférences du patient, réduisant ainsi la complexité décisionnelle. Ce choix changera aussi la façon dont l’étape 3 est affichée dans l’aide à la décision (comme il est décrit de manière plus détaillée plus loin). Même si les options fournies à l’étape 2 ont trait seulement à des résultats « d’efficacité » (p. ex. décès, rétinopathie), des renseignements sont aussi fournis à l’étape 3 pour faciliter la discussion sur d’autres considérations importantes liées à des objectifs potentiels du patient (p. ex. minimiser le fardeau pharmacologique).

Étape 3. Choisir les options de traitement : À cette étape, il est possible de voir les impacts de jusqu’à 12 options de médicaments. Aux fins de cette discussion, seuls les médicaments qui ont une efficacité éprouvée pour la complication choisie à l’étape 2 peuvent être sélectionnés (les médicaments sans effets connus—aucune donnée probante ou données probantes sur l’absence d’effets—apparaissent en gris). Les médicaments qui n’ont pas de bienfait éprouvé pour l’une ou l’autre des 6 complications sont affichés en gris, quelle que soit la complication (même « tous ») choisie à l’étape 2. Le finérénone est un cas particulier, parce qu’il n’a été étudié que chez les patients ayant un DST et un DFGe réduit ou encore une albuminurie¹⁹, et c’est pourquoi il ne peut être sélectionné que par les patients qui répondent à ces critères (Tableau 1). Les médicaments déjà inscrits à l’étape 1 apparaîtront comme « déjà pris » et ne pourront pas être choisis.

Si, à l’étape 2, « tous » est coché, la colonne de droite affichera chaque complication dans un graphique à barres illustrant les risques absolus avec et sans les médicaments choisis. Lorsqu’une seule complication est cochée à l’étape 2 (p. ex. fonction rénale), 2 graphiques comparatifs avec émoticônes sourires sont affichés, et illustrent le risque actuel et le risque avec les médicaments choisis à l’étape 3 et, sous le graphique, apparaît le risque relatif cumulatif.

Des choix multiples peuvent être effectués simultanément (p. ex. la metformine, un inhibiteur du SGLT2 et une statine), ce qui affichera leurs effets cumulatifs, tels que calculés par la multiplication des rapports de cotes (p. ex. la combinaison de 2 médicaments qui procurent tous 2 des réductions de 25 % du risque relatif produira une réduction cumulative de 44 % [100 × (1−[0,75 × 0,75])], plutôt que 50 %). Ce calcul peut servir à démontrer qu’une approche plus intensive ne produit pas nécessairement les bienfaits auxquels s’attendent les patients, en raison des rendements décroissants avec chaque médicament additionnel, et qu’aucun régime ne peut éliminer entièrement le risque. Avant tout, le calcul présume que ces bienfaits sont uniformes dans toutes les combinaisons de médicaments et les populations—une hypothèse étayée par les conclusions d’essais individuels (p. ex. les bienfaits de l’empagliflozine sont indépendants des caractéristiques de référence et des antécédents thérapeutiques)²⁰.

On peut cliquer sur une flèche vers le bas dans la case de chaque médicament pour voir ses effets indésirables, son coût en dollars canadiens et d’autres renseignements pratiques (p. ex. routine, lien vers un plan d’action en cas de jours de maladie). Cette information permet une discussion équilibrée sur le pour et le contre de chaque médicament, étayée par des renseignements numériques lorsqu’ils sont accessibles. Même si le coût estimé est fourni par l’aide à la décision, les cliniciens devront compléter cette information par une discussion sur la couverture par les régimes publics et privés d’assurance médicaments.

Il convient de faire remarquer que le contrôle glycémique ou les seuils de glycémie ne sont pas des options offertes dans cet outil. Cela simplifie le processus décisionnel, car des facteurs à considérer comme les effets secondaires et les coûts ne peuvent pas être estimés pour une valeur ciblée d’HbA_1c. De plus, depuis la publication d’ERC comparant différents seuils d’HbA_1c²¹, plusieurs nouveaux médicaments sont apparus qui améliorent les issues liées au diabète indépendamment de leurs effets sur la glycémie³. Par conséquent, il persiste des incertitudes quant à la possibilité de généraliser ces essais plus anciens visant des seuils d’HbA_1c dans la pratique contemporaine.

Étape 4. Résumer la discussion : Cette étape présente un résumé de tous les médicaments choisis à l’étape 2 et de leurs effets globaux sur les 6 complications, et elle permet de faire un choix définitif (utiliser, ne pas utiliser ou prendre plus de temps pour décider) pour chaque médicament choisi à l’étape 3.

Pour faciliter la documentation de ces discussions complexes, le bouton « Générer une note pour le DME » permet de produire une note qui peut être copiée et collée dans le dossier médical électronique et révisée pour ajouter des renseignements additionnels. Le lien vers « Sauvegarder/Partager » génère un lien persistant qui vous ramènera vers la page active (sauvegardant les variables de risque individualisées, les préférences et les choix de médicaments), qui peut être partagée avec le patient (p. ex. pour revoir la décision) ou d’autres cliniciens. Elle peut servir à compléter l’information de l’étape 1 avant la prochaine rencontre avec le patient (p. ex. par le clinicien ou son personnel médical) pour simplifier le déroulement du travail. Aucun identifiant personnel n’est contenu dans ce lien, ce qui peut atténuer les préoccupations concernant la confidentialité.

Résolution des cas

Cas 1. À l’aide du calculateur à l’étape 1, les risques estimés de D.K. au cours des 10 prochaines années varient de 2,4 % (insuffisance cardiaque) à 11,1 % (infarctus ou AVC). D.K. estimait que toutes les complications étaient d’importance égale et a décidé se concentrer sur toutes. Étant donné que la metformine est généralement considérée comme un agent de première intention pour le DST2, elle est présentée comme une option pour D. K., mettant en évidence qu’elle réduit le risque d’un infarctus du myocarde et d’un AVC, mais n’a pas de bienfait éprouvé pour d’autres complications. D.K. décide de suivre un traitement à la metformine, parce qu’elle offre les plus grands bienfaits pour la prévention des infarctus et des AVC, ce qui, selon elle, contrebalance les effets secondaires potentiels, à un coût minime. Lors de son suivi après 3 mois, D.K. est satisfaite de son choix et se sent rassurée que son clinicien puisse lui proposer à l’avenir d’autres options de traitement au besoin (p. ex. si ses risques estimés changent de manière significative).

Cas 2. En suivant l’étape 1 et en se concentrant sur les préoccupations de M.M. à propos de la dialyse, son risque estimé d’insuffisance rénale au cours des 10 prochaines années est de 20,2 % (ce qui est aussi choisi comme priorité à l’étape 2). Puisque M.M. prend déjà un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les options qui restent pour réduire le risque d’insuffisance rénale comprennent un inhibiteur du SGLT2, un agoniste des récepteurs du GLP1 et le finérénone. Ces médicaments peuvent être envisagés 1 à la fois ou choisis en diverses combinaisons pour connaître leur impact sur l’insuffisance rénale et d’autres complications. Après avoir examiné chacun des 3 médicaments, M.M. décide de commencer à prendre un inhibiteur du SGLT2 (en raison de ses bienfaits pour les reins [Encadré 1]) et de ses effets secondaires peu nombreux); de prendre plus de temps pour décider s’il utilisera un agoniste des récepteurs du GLP1 (parce que ce médicament pourrait aussi apporter des bienfaits sur le plan de la perte pondérale, quoique M.M. souhaite commencer 1 médicament à la fois); et de ne pas prendre du finérénone (car il n’est pas à l’aise avec le risque d’hypercalcémie, ayant vu auparavant sa sœur aux prises avec des anomalies dans ses électrolytes). Pour aider M.M. à examiner plus à fond son éventuelle utilisation d’un agoniste des récepteurs du GLP1, son médecin copie le lien vers « Sauvegarder/Partager » et l’envoie par courriel à M.M. Lors de son suivi après 3 mois, M.M. indique qu’il a changé d’idée après avoir consulté le lien et qu’il a décidé que les bienfaits additionnels d’ajouter un agoniste des récepteurs du GLP1 lui importent et espère en discuter de manière plus approfondie.