Approche du dépistage des infections transmissibles sexuellement chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

Description du cas

Un homme de 34 ans demande de passer des tests de dépistage des ITS. Il signale qu’il a une légère diarrhée depuis 5 jours, accompagnée de crampes et d’une sensation d’évacuation incomplète. Il a observé un peu de sang lorsqu’il s’essuyait. Ces symptômes ont commencé 2 jours après son plus récent contact sexuel, qui s’est produit lors d’une visite à Ottawa (Ontario). Le patient ajoute qu’il se sent fiévreux depuis quelques jours. Autrement, les autres bilans systémiques sont normaux, et le patient n’a pas d’antécédents médicaux pertinents.

   Le contact sexuel le plus récent du patient était avec un homme qui avait révélé être séropositif au VIH, mais sans charge virale détectable. Le patient ne sait rien d’autre à propos de ce partenaire. Durant cette rencontre, il y a eu un contact sexuel oral, notamment oral-génital et oral-anal (rapport actif et réceptif) et sexuel anal réceptif. Ils n’ont pas utilisé de condom. Le patient indique que son avant-dernier contact sexuel avec un homme différent s’était produit 10 jours avant l’apparition des symptômes sous forme de sexe anal réceptif.

   À l’examen, la marge de l’anus du patient est érythémateuse. Il n’y a pas de lésions, d’écoulements, de sang, de papules, de pustules, d’ulcères ou de chancres. L’examen rectal digital ne révèle pas de masses, de sensibilité ou de sang. Les constatations à l’examen de la peau, de l’oropharynx, des ganglions lymphatiques cervicaux, des organes génitaux et des ganglions lymphatiques inguinaux sont sans particularités. Le patient a une proctocolite qui justifie le dépistage d’infections, comme il est indiqué dans le Tableau 1 pour déterminer la cause de ses symptômes^1,3-8.

Sources de l’information

Nous avons passé en revue les lignes directrices de l’Agence de la santé publique du Canada^1,8, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis³, du ministère de la Santé de l’Ontario⁴, de Santé Canada^5,6 et de Santé publique Ontario^7,9.

Message principal

Dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia. Entre 2011 et 2019, les taux de gonorrhée et des infections à chlamydia au Canada ont connu une hausse de 171 % et de 26 % respectivement¹⁰, suivie par une baisse, en 2020, probablement en raison d’un moins grand nombre de dépistages durant la pandémie de la COVID-19¹⁰, plutôt que d’une diminution de la transmission. Lors d’un dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia, il faut se rappeler que la plupart des infections sont situées dans le pharynx et le rectum. Dans une étude effectuée à Ottawa, on a constaté que 70 % des cas de gonorrhée et 65 % des cas d’infections à chlamydia étaient exclusivement extragénitaux¹¹. Si les cliniciens ne prescrivent qu’une analyse d’urine, il s’ensuivra que 3 cas de gonorrhée seront dépistés, mais que 7 cas passeront inaperçus¹¹.

Le dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia devrait se faire au moyen d’un test d’amplification des acides nucléiques (TAAN), qui exclut ces infections si les résultats sont négatifs. Chez les HSH cisgenres, l’analyse de spécimens de la première miction est recommandée⁹. Chez les HSH transgenres ayant des organes génitaux internes (p. ex. vagin, néovagin, trou devant), l’analyse d’urine n’est pas inférieure à la collecte de prélèvements, par l’intéressé ou par un clinicien⁹. S’ils sont symptomatiques, les HSH devraient subir un examen physique, et les spécimens devraient être prélevés par le clinicien. Les prélèvements aux sites extragénitaux (pharynx et rectum) sont indiqués chez tous les HSH^1,3,9. Si on leur donne les instructions appropriées, les patients peuvent procéder eux-mêmes aux prélèvements pharyngiens et rectaux, et la sensibilité des résultats est équivalente à celle obtenue avec des spécimens prélevés par un clinicien¹². Les spécimens rectaux qui révèlent la présence de la bactérie chlamydia devraient aussi faire l’objet d’un test d’amplification en chaîne de la polymérase (PRC) pour exclure les cas de lymphogranulomatose vénérienne. Le sous-typage de la chlamydia devrait aussi être effectué si les patients présentent des symptômes évocateurs¹, y compris des ulcérations génitales ou des bubons inguinaux. Les patients dont les prélèvements analysés par PRC révèlent la présence de gonorrhée devraient être rappelés pour un nouveau test par culture, qui peut être fait au moment du traitement. En raison des taux à la hausse de gonorrhée résistante aux médicaments observés internationalement¹³, il est prudent de recueillir des spécimens aux fins de culture et d’obtenir des données sur la sensibilité antimicrobienne. Les patients traités devraient revenir après 4 à 7 jours pour un autre test par culture, pour confirmer la guérison. Les CDC américains suggèrent de dépister la gonorrhée et la chlamydia chez les HSH tous les 3 à 6 mois³.

Dépistage de la syphilis. Entre 2011 et 2019, l’incidence de la syphilis infectieuse a augmenté de 389 % au Canada, et ces hausses se sont poursuivies durant la pandémie de la COVID-19 malgré le moins grand nombre de dépistages¹⁰. De manière constante, les nouveaux diagnostics étaient posés chez des hommes gais, bisexuels et d’autres HSH, bien qu’au cours des dernières années, les taux aient augmenté chez ceux qui s’identifient comme des hommes et des femmes hétérosexuels, d’où des hausses correspondantes recensées dans les infections congénitales¹⁴.

Le dépistage est principalement effectué par analyses sanguines. Les patients porteurs d’un chancre peuvent se présenter avant la séroconversion et recevoir des résultats de tests sanguins négatifs (la sensibilité est de 75 % au stade primaire)¹⁵. Dans de tels cas, le dépistage devrait être répété après 2 à 4 semaines pour exclure l’infection. S’il y a suspicion clinique d’une syphilis, un traitement empirique au moyen de 2,4 millions d’unités de pénicilline G benthazine par voie intramusculaire ne devrait pas être retardé jusqu’à l’obtention des résultats; on peut prescrire aux patients allergiques aux β-lactamines des comprimés de 100 mg de doxycycline par voie orale, pris 2 fois par jour pendant 14 jours¹. Les patients qui ont une syphilis secondaire (symptômes systémiques comme une éruption cutanée, une lymphadénopathie et de la fièvre) auront des résultats de test positifs dès le départ. Les cliniciens ne devraient pas oublier qu’une fois qu’un patient a reçu des résultats de test positifs, ces résultats du dépistage de la syphilis demeurent positifs à vie. Par conséquent, la sérologie cernera les infections antérieures. Les nouvelles infections et la réponse au traitement se fondent sur le titre des anticorps à la suite d’un test rapide de la réagine plasmatique^1,3,15. Les personnes qui sont des contacts de celle qui vient de recevoir un diagnostic de syphilis infectieuse devraient recevoir dans l’immédiat un traitement empirique et subir un test sérologique (quel que soit le temps écoulé depuis leurs contacts sexuels), test qui est repris 4 semaines après le contact en cause si les résultats sont négatifs^1,3,15. Même s’il n’est pas systématiquement accessible, le dépistage de la syphilis implique une analyse des spécimens de lésions (p. ex. immunofluorescence directe, PCR), qui peut cerner certaines infections primaires avant la séroconversion^1,3, mais ces techniques ne peuvent être utilisées que si des lésions sont présentes^3,15. L’interprétation des résultats du dépistage de la syphilis peut être facilitée en consultant une publication par 2 des auteurs de cet article (P.O.B. et P.M.) dans le BMJ¹⁵. Même si aucune donnée probante précise n’étaye les recommandations sur le dépistage, les lignes directrices canadiennes conseillent aux HSH qui sont actifs sur le plan sexuel avec plus de 1 partenaire de subir un dépistage de la syphilis tous les 3 à 6 mois^1,3.

Dépistage du virus de l’herpès simplex (HSV). Le virus de l’herpès simplex, bien qu’il soit souvent transmis sexuellement, n’est pas une infection à signalement obligatoire dans toutes les provinces et les territoires¹ et, par conséquent, les données sur son incidence et sa prévalence ne sont pas disponibles. À l’aide de données de 2009 à 2011, des chercheurs ont estimé la prévalence du HSV chez les adultes canadiens comme étant de 13,6 %¹⁶.

Les tests de dépistage du HSV sont utilisés pour confirmer ou exclure un diagnostic chez des patients porteurs de lésions anogénitales évocatrices. Le plus souvent, le HSV est identifié par un TAAN ou une culture virale^1,3. Un prélèvement devrait être fait sur une lésion active (cloques ou ulcères débridés). La sensibilité du test par culture varie selon la durée de l’infection et le genre de lésions échantillonnées, allant de 94 % pour les cloques à 87 % pour les lésions pustuleuses et à 70 % pour les ulcères¹. Il est moins probable que les prélèvements sur des lésions en guérison ou sèches produisent des résultats positifs. On utilise de plus en plus le TAAN pour le diagnostic, et sa sensibilité et sa spécificité se situent à 100 %¹. Les analyses sanguines ne jouent aucun rôle dans le diagnostic du HSV.

Dépistage du VIH. Le taux de diagnostics du VIH au Canada est demeuré assez stable entre 2011 et 2020, et les HSH continuent de représenter près de la moitié des infections incidentes¹⁷. Dans le cas des HSH, ceux qui ont des facteurs de risque continus d’acquérir le VIH devraient se voir offrir une prophylaxie préexposition (PPrE) (Tableau 2)¹⁸. Dans une étude effectuée au Kenya et en Ouganda portant sur des couples homme et femme sérodiscordants sur le plan du VIH, l’offre d’une PPrE aux partenaires non infectés était corrélée à une réduction de 96 % de l’incidence du VIH¹⁹; les données probantes cumulatives indiquent que cette réduction pourrait être supérieure à 99 %. Une étude réalisée à Ottawa fait valoir que le recours à la PPrE pourrait aider à freiner le nombre et le taux de nouveaux diagnostics à l’échelle de la population²⁰.

Chez les patients qui consultent après une exposition connue ou possible au VIH, le dépistage devrait être fait au moment de la visite et répété 3 semaines et 6 semaines après l’exposition⁴. Ceux qui consultent dans les 72 heures suivant l’exposition devraient être dirigés vers un département d’urgence local pour envisager la possibilité d’une prophylaxie postexposition (PPE). Le test de quatrième génération qui détecte l’antigène et les anticorps peut confirmer les nouvelles infections aussi rapidement qu’après 17 jours suivant l’acquisition et exclure une infection après 6 semaines⁴. Les tests de détection des anticorps de troisième génération, y compris les tests au point de service, ont une période fenêtre de 12 semaines⁴. Les patients qui présentent des symptômes de séroconversion (p. ex. semblables à la mononucléose) ou une infection chronique (p. ex. perte pondérale chronique, lymphadénopathie non douloureuse persistante, muguet récurrent) devraient aussi subir un dépistage^1,3,4. Les lignes directrices ontariennes recommandent un dépistage annuel pour les HSH, même s’ils signalent utiliser constamment des mesures de réduction des risques, parce que des échecs dans la protection peuvent se produire⁴. Un test de dépistage du VIH est recommandé tous les 3 mois pour les HSH qui signalent des rapports sexuels sans condom récurrents avec plus de 1 partenaire.

En 2020, Santé Canada a approuvé l’autotest du VIH²¹. On peut se procurer des autotests auprès du fabricant ou d’une pharmacie, et en obtenir gratuitement auprès de GetaKit (https://getakit.ca/fr), un projet dirigé par 2 des auteurs de cet article (P.O.B. et L.O.), à l’Université d’Ottawa, qui offre de tels autotests aux personnes présentant des facteurs de risque dans toutes les régions de l’Ontario²². En 2023, Santé Canada a approuvé un test de dépistage combiné de la syphilis et du VIH au point de service, dont la sensibilité se situe à 76,7 % et la spécificité à 99,8 % dans l’ensemble^23-25. La sensibilité de ce dispositif au point de service pour la syphilis baisse à 28,4 % chez les personnes dont les résultats d’un test rapide de la réagine plasmatique sont non réactifs, ce qui signifie que ce test ne peut pas exclure des infections précoces ou tardives²⁵. De plus, ce test n’est qu’un dépistage et ne peut pas être utilisé chez des personnes qui ont eu des infections antérieures par la syphilis, parce que ces anticorps persistent après une première infection. Ce test peut être utile dans les milieux de proximité ou si le suivi est difficile, mais les limites du rendement de ce dispositif atténuent son utilité en milieux cliniques et pourraient donner un faux sentiment de sécurité à des personnes à risque plus élevé. Les tests sérologiques devraient toujours être utilisés de concert avec ce dispositif au point de service.

Dépistage de la mpox. En mai 2022, une flambée mondiale de la mpox s’est produite, et plus de 1500 diagnostics ont été posés au Canada depuis; 1255 (83 %) de ces infections ont été signalées en Ontario et au Québec²⁶. Presque tous les cas impliquaient des HSH et, de manière singulière, cette flambée était liée à une transmission sexuelle^5,26.

Chez les patients porteurs d’une éruption ou de lésions cutanées, un prélèvement direct de ces lésions, du liquide qu’elles contiennent ou d’autres matières (croûte, gale) est recommandé²⁷. Compte tenu de la forte concentration virale dans ces spécimens et de la sensibilité d’environ 90 % du test²⁷, d’autres méthodes de dépistage de la mpox ne sont pas indiquées en présence de lésions. Pour les lésions dans la cavité buccale, la gorge ou le rectum, des prélèvements dans le nasopharynx et le rectum sont recommandés. Pour les patients chez qui une mpox est soupçonnée (p. ex. contacts, symptômes avant-coureurs) sans que les lésions soient évidentes, et pour les patients chez qui il est impossible d’obtenir des spécimens appropriés des lésions cutanées, un prélèvement nasopharyngé ou de la gorge et une analyse sanguine sont recommandés²⁷. Même si ces tests ont une sensibilité moins grande que celle des prélèvements des lésions (p. ex. 60 à 70 % pour le test nasopharyngé, 40 à 50 % pour le test sanguin)²⁷, ils peuvent aider à identifier les patients ayant une infection asymptomatique de la mpox.

Dépistage des bactéries entériques et des protozoaires. Des flambées d’infections à la Shigella (shigellose) ont été rapportées chez des HSH, et environ 50 % des bactéries isolées avaient une résistance aux antibiotiques, et un nombre croissant d’entre elles étaient considérablement résistantes aux traitements^28,29. Si les antibiotiques peuvent réduire la durée et la sévérité des symptômes, la shigellose se résorbe habituellement sans traitement en 5 à 7 jours^6,28,29. Les antibiotiques sont habituellement recommandés seulement pour les formes graves de la maladie, y compris la bactériémie. La principale méthode de dépistage de la Shigella et des autres bactéries entériques (Tableau 1)^1,3-8 est la culture des selles à partir de spécimens prélevés par le patient²⁹. On remet aux patients un flacon contenant un médium de transport des selles et on leur explique d’ajouter des selles fraîches dans la fiole. Un test de résistance aux antibiotiques est effectué sur les spécimens qui ont reçu des résultats positifs²⁸, et il est important d’assurer une couverture thérapeutique adéquate si un traitement est indiqué.

Les espèces Giardia sont des protozoaires entériques transmis par des aliments et de l’eau contaminés, et par contact anal-oral^8,30. Au nombre des symptômes figurent la diarrhée avec stéatorrhée, des crampes et des ballonnements abdominaux, des flatulences, de la nausée et une sensation de malaise^8,30. Les espèces Cryptosporidium peuvent causer de la diarrhée, d’éparse à abondante, accompagnée de nausée et de douleurs abdominales causées par des crampes⁸. Le dépistage des protozoaires intestinaux se fait par examen microscopique direct, quoique le TAAN devienne de plus en plus courant. Les patients reçoivent des flacons contenant un médium de transport des œufs et des parasites, et des instructions leur sont données d’ajouter des selles fraîches dans les contenants. Dans les milieux à faible prévalence, au moins 2 ou 3 échantillons devraient être prélevés³¹.

Pour toutes les infections entériques, les tests ne sont indiqués qu’en présence de symptômes.

Résolution du cas

Les résultats des tests de laboratoire ont été reçus et confirment un diagnostic d’infection à chlamydia rectale, non de type lymphogranulomatose vénérienne, et de shigellose. Les résultats étaient négatifs dans le test de la gonorrhée rectale, de la chlamydiose pharyngée et de la gonorrhée; dans la sérologie pour le VIH, la syphilis et la mpox; dans le PCR pour le HSV et la mpox rectale; et dans l’analyse des échantillons de selles pour les bactéries entériques et les protozoaires. Le patient a été traité pour une chlamydiose rectale avec 100 mg de doxycycline 2 fois par jour pendant 7 jours, et il a reçu des conseils sur l’hydratation et la surveillance des symptômes de shigellose. Le patient a commencé une PPrE et on lui a conseillé de continuer la surveillance conformément aux lignes directrices¹⁸. On lui a aussi offert une PPE à la doxycycline, qui consiste en une seule dose de 200 mg, prise préférablement dans les 24 heures suivant le rapport sexuel, mais moins de 72 heures après; 2 études américaines^32,33 ont démontré que cette intervention réduisait le risque d’infection à chlamydia et de syphilis d’environ 70 %, et que ses effets sur la gonorrhée étaient variables, possiblement en raison des variations locales dans la résistance. Les CDC des États-Unis recommandent une PPrE à la doxycycline pour les HSH qui ont reçu un diagnostic d’ITS au cours des 12 mois précédents³⁴. Les Tableaux 3 et 4 présentent un résumé des recommandations^{1,3-7,15,18,27,33}.