Le potentiel des thérapies anti-amyloïde pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer au Canada

L’admissibilité à une thérapie anti-amyloïde

L’admissibilité d’un patient à une thérapie anti-amyloïde se fondera sur de nombreux facteurs, comme il est expliqué dans les recommandations relatives à une utilisation appropriée du lécanémab aux États-Unis par Cummings et ses collègues⁸. Le traitement est indiqué chez les personnes atteintes d’une légère déficience cognitive (définie comme une anomalie cognitive objective selon les tests et une autonomie intacte dans le fonctionnement au quotidien) ou d’une légère démence (définie comme une anomalie cognitive objective selon les tests et une perte d’autonomie dans au moins 1 activité instrumentale de la vie quotidienne) en raison de la maladie d’Alzheimer sous-jacente.

Sur le plan biologique, la maladie d’Alzheimer se caractérise par la présence d’une accumulation pathologique dans le cerveau de β-amyloïde et de tau phosphorylée⁹. Pour pouvoir envisager un traitement aux anticorps anti-amyloïde, la présence d’amyloïde doit être confirmée par le dosage des biomarqueurs au moyen de la tomographie par émission de positons ciblant l’amyloïde (TEP-amyloïde) ou une analyse du liquide cérébrospinal (LCS) par ponction lombaire. Au Canada, l’accès à la TEP-amyloïde et à l’analyse du LCS est actuellement limité aux cliniques de la mémoire spécialisées, et les patients intéressés auront besoin d’une demande de consultation spécialisée. Des progrès considérables ont été réalisés dans le développement d’analyses sanguines pour doser les biomarqueurs amyloïde, tau et tau phosphorylée, qui pourraient un jour remplacer le recours à l’imagerie par TEP-amyloïde ou l’analyse du LCS pour les patients qui cherchent à se qualifier pour des thérapies anti-amyloïde¹⁰.

Le lécanémab et le donanémab sont tous 2 administrés par perfusions intraveineuses sur une période d’environ 1 heure par perfusion. Le lécanémab doit être perfusé toutes les 2 semaines, tandis que le donanémab doit l’être 1 fois par mois^11,12. Le lécanémab sous forme d’injection sous-cutanée hebdomadaire pouvant être administrée à la maison est aussi en voie de développement. Le traitement dure habituellement 18 mois, quoique des études en phase de prolongation à long terme se penchent sur des régimes thérapeutiques d’une plus longue durée. Les effets à long terme des traitements anti-amyloïde sont encore inconnus.

Le traitement par anticorps anti-amyloïde est associé à des risques—comme des anomalies à l’imagerie liée à l’amyloïde (AILA) qui peuvent représenter un œdème cérébral ou une hémorragie cérébrale—chez jusqu’à 37 % des personnes traitées^3,5. La plupart des cas d’AILA sont asymptomatiques, quoique de 3 à 6 % puissent être symptomatiques sous forme de céphalées, d’étourdissements, de confusion, de troubles de vision ou de manifestations neurologiques focales. Les AILA symptomatiques disparaissent habituellement après la cessation du traitement par anticorps anti-amyloïde, mais elles peuvent, quoique rarement, nécessiter une thérapie par corticostéroïdes par voie intraveineuse ou orale et ne pas se résorber entièrement⁸. Des études d’imagerie par résonance magnétique (IRM) de référence et systématiques du cerveau sont nécessaires pour surveiller le risque et le développement d’AILA, sous la supervision d’un spécialiste, mais des professionnels des soins primaires pourraient aussi être impliqués dans cette démarche. Des études d’IRM d’urgence non planifiées seront nécessaires pour les patients dont les AILA sont symptomatiques. Le génotypage de l’apolipoprotéine E, aussi prescrit en soins spécialisés, peut aider à stratifier le risque d’AILA chez les patients, le génotype e4/e4 étant associé au risque le plus élevé^3,5.

En nous basant sur les recommandations pour un usage approprié du lécanémab⁸, nous avons résumé à l’Encadré 1 les principaux critères qui excluraient des patients du traitement; Cummings et ses collègues présentent une liste exhaustive des critères d’inclusion et d’exclusion⁸. S’ils constatent un critère d’exclusion chez un patient, les médecins de famille peuvent diriger ce dernier et sa famille vers des approches plus traditionnelles des soins pour la démence. Il faut informer les patients que le traitement anti-amyloïde peut ralentir la progression de la maladie, mais ne la guérit pas. Il est justifié de procéder à une évaluation cognitive précoce, car les bienfaits de la thérapie anti-amyloïde semblent plus importants aux stades initiaux de la maladie d’Alzheimer⁵, et les patients et leur famille pourraient soulever des préoccupations cognitives plus rapidement auprès de leur médecin si les traitements anti-amyloïde étaient approuvés. Les patients motivés (p. ex. ceux qui sont disposés à subir des investigations et des traitements intensifs) qui n’ont pas de facteurs d’exclusion peuvent faire l’objet d’une demande de consultation auprès d’une clinique de la mémoire spécialisée pour une évaluation plus approfondie et un potentiel traitement anti-amyloïde, là où il est accessible.

Les essais cliniques portant sur le lécanémab et le donanémab n’ont pas inclus des nombres suffisants de personnes de populations diversifiées dans leurs échantillonnages^3,5. Les essais cliniques futurs doivent atteindre une inclusivité plus représentative durant le recrutement pour assurer que la sécurité et l’efficacité sont démontrées dans l’ensemble de la population.

Les obstacles possibles à l’accès

Si Santé Canada approuve des thérapies par anticorps anti-amyloïde pour le traitement des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, des problèmes additionnels surviendront quant au remboursement de leurs coûts. Aux États-Unis, le lécanémab coûte 26 500 $ US par année de traitement¹³. Son prix au Canada n’a pas encore été fixé. Il faudra une évaluation pharmacoéconomique complète du traitement anti-amyloïde dans le contexte canadien. Avec le temps, il est à espérer que les régimes d’assurance offerts par des employeurs et financés par le secteur privé prévoiront le remboursement de tels traitements, mais les assurances médicaments provinciales et territoriales se limiteront probablement à des populations ciblées en fonction d’analyses de rentabilité. Les analyses sanguines moins coûteuses pour le dosage des biomarqueurs pourraient améliorer l’accès équitable au traitement, mais d’autres obstacles persistent, comme la compréhension limitée de la démence dans la population, le manque d’effectifs en médecine familiale et en spécialité de la cognition, de même que les capacités insuffisantes en IRM et en sites de perfusion. Un groupe multidisciplinaire d’experts en démence a été convoqué pour explorer des façons dont le système de santé canadien pourrait évoluer en vue d’accommoder le recours aux thérapies anti-amyloïde¹⁴.