Aborder les troubles liés à la chaleur

Description du cas

Votre région connaît une vague de chaleur. Une femme de 60 ans, qui vit de manière autonome et souffre de schizophrénie bien contrôlée, d’hypertension, d’insuffisance cardiaque chronique et de spasmes de la vessie, arrive très tard à son rendez-vous de routine pour recevoir une injection de palipéridone. Elle ne vous reconnaît pas. Sa peau est chaude au toucher. Ses signes vitaux sont comme suit : fréquence cardiaque de 75 battements/minute, pression artérielle de 110/70 mm Hg, débit respiratoire de 24 respirations/minute et température de 40,3 °C. Sa médication habituelle comprend de l’acide acétylsalicylique, du métoprolol, du ramipril, du furosémide et de la toltérodine. Étant donné sa confusion et son hyperthermie, on appelle les services médicaux d’urgence et elle est conduite à l’hôpital. Elle est admise avec un diagnostic de coup de chaleur classique, reçoit son congé 2 semaines plus tard, et on lui conseille de faire un suivi avec vous.

Sources de l’information

Une recension a été effectuée dans PubMed à l’aide des expressions MeSH en anglais heat-related illness et primary care. Les essais cliniques, les évaluations de la pratique et les revues systématiques ont été inclus. Toutes les listes de références ont été examinées pour trouver des articles additionnels.

Message principal

Selon l’Organisation mondiale de la Santé¹ et l’Agence de la santé publique du Canada², le changement climatique est la plus grande menace sanitaire du siècle et il affecte déjà la santé de la population au Canada³. La fréquence, l’intensité et la durée des épisodes de canicule augmentent en raison du changement climatique, et de nombreuses régions au Canada s’attendent à voir tripler ou quadrupler le nombre de jours où les températures dépasseront les 30°C⁴. De fait, le dôme de chaleur qui a surplombé l’Ouest canadien à l’été de 2021 s’est révélé l’événement météorologique le plus mortel de toute l’histoire du pays⁵.

Puisque le changement climatique est un multiplicateur de menaces qui accroît les iniquités existantes^6-8, les personnes qui sont structurellement marginalisées font face aux plus grands risques pour la santé que posent le changement climatique et la chaleur accablante.

Pathophysiologie d’un coup de chaleur. La thermorégulation interne maintient la température de base d’une personne entre 36 et 37 °C. Le centre thermorégulateur du corps, l’hypothalamus, capte les changements dans la température du corps et envoie des signaux aux systèmes cardiovasculaire et respiratoire pour restaurer l’équilibre. Dans le cas d’une chaleur excessive, qu’elle soit causée par des éléments externes ou générée de l’intérieur à la suite d’efforts, ces signaux augmentent la fréquence cardiaque, le débit respiratoire et le flux sanguin à la périphérie de manière à dissiper la chaleur. Dans des conditions normales, le principal mécanisme par lequel cela se produit est une radiation infrarouge qui est responsable d’environ 65 % de la perte de chaleur dans le corps. À mesure qu’augmente la chaleur ambiante pour se situer à la température normale du corps, la radiation est moins efficace et les humains doivent compter sur la sueur et l’évaporation. Par ailleurs, lorsque l’humidité augmente, l’efficacité de la sudation diminue et, à un degré de 90 % d’humidité, elle cesse complètement de fonctionner^9,10.

Même si des comportements de protection, comme la recherche d’endroits ombragés, le repos durant les moments les plus chauds de la journée ou l’immersion dans un bain tiède, peuvent contribuer au refroidissement, la chaleur accablante nuit à la thermorégulation normale. L’équilibre thermique est susceptible de ne pas être atteint lorsque la réponse physiologique normale du corps est affectée, ou si des mécanismes normaux de refroidissement ou de dissipation de la chaleur ne sont pas disponibles. Lorsque le corps est incapable de se débarrasser lui-même de cette chaleur excessive, diverses modifications pathologiques se produisent. Ces changements peuvent nuire au volume circulatoire, au débit cardiaque, à la perfusion des organes, à l’équilibre sel et eau et, dans les cas les plus graves, il peuvent entraîner des dommages cytotoxiques directs, accompagnés d’une réaction systémique inflammatoire, du choc qui s’ensuit et d’une défaillance de plusieurs organes^11,12.

Alors que le coup de chaleur à l’effort (CCE) a tendance à se produire sporadiquement chez les jeunes athlètes et les travailleurs dans des activités où une chaleur corporelle excessive se développe sans refroidissement efficace, le coup de chaleur classique (CCC) suit un modèle épidémique de concert avec des épisodes de chaleur extrême, touchant habituellement les plus vulnérables, comme les populations d’aînés. Au nombre des présentations cliniques d’un coup de chaleur figurent la confusion, des crampes, de la nausée, des vomissements, des étourdissements, une tachycardie, une tachypnée et une syncope. Par ailleurs, si un CCC n’est pas traité rapidement, le décès est possible. Il faut une réanimation vigoureuse avec un refroidissement rapide et une gestion de soutien aux systèmes organiques vitaux.

Contrairement aux CCE, dont le taux de mortalité se situe à moins de 5 %, les CCC ont un taux de mortalité supérieur à 50 %. Chez les personnes qui survivent à un CCC, plusieurs connaissent un déclin fonctionnel sévère et permanent, qui exige une institutionnalisation¹³. Les séquelles neurologiques à long terme peuvent inclure l’ataxie, l’amnésie et la démence.

Tant le CCC que le CCE sont des urgences médicales. Habituellement, les patients chez qui on soupçonne un CCE en raison de leur confusion et de leur température de base élevée devraient immédiatement faire l’objet d’un refroidissement vigoureux avant d’être transférés dans un département d’urgence (DU). Dans le cas d’un CCC, étant donné que le patient typique (p. ex. des personnes âgées et celles ayant des comorbidités) n’est pas aussi robuste et aura des possibilités de diagnostics différentiels plus larges expliquant la température élevée et la confusion, des efforts devraient être déployés pour rafraîchir ou, à tout le moins, ne pas exacerber davantage la chaleur, mais le refroidissement définitif n’est habituellement pas effectué avant une évaluation au DU.

De quelles autres façons la chaleur nuit-elle à la santé? Les épisodes de chaleur accablante ont à la fois des effets directs et indirects sur la santé. Au Canada, la chaleur excessive a été associée à une augmentation de 2,5 % des décès excédentaires¹⁴. Les épisodes de canicule ont aussi été corrélés avec une aggravation aiguë de la santé mentale, ainsi qu’un risque accru de violence et de suicide¹⁵. La chaleur peut exacerber les maladies cardiovasculaires, respiratoires et rénales chroniques^16-19. La chaleur accablante contribue aussi à la pollution de l’air sous forme d’ozone et de fines particules au sol¹⁵, ce qui aggrave les problèmes de santé chroniques.

L’accès aux services de santé est aussi affecté par la chaleur extrême. Le recours aux services d’urgence peut augmenter considérablement tout au long des épisodes de canicule. Durant la persistance du dôme de chaleur en Colombie-Britannique, en 2021, le nombre d’appels aux services d’urgence a triplé, et il fallait attendre jusqu’à 11 heures pour une ambulance²⁰. Une étude de modélisation publiée en 2023 sur les impacts possibles sur le système de santé d’une panne d’électricité pendant plusieurs jours simultanément à une vague de chaleur dans certaines villes américaines a fait valoir que près de la moitié de la population de Phoenix (Arizona) aurait besoin de soins au DU pour un coup de chaleur ou d’autres troubles liés à la chaleur²¹.

Qui est à risque accru d’un trouble lié à la chaleur? Les personnes peuvent courir un risque plus grand de troubles liés à la chaleur en raison d’une sensibilité ou d’une exposition plus importante à la chaleur, ou à cause d’un accès insuffisant à de l’information et à des ressources²².

Sensibilité accrue à la chaleur : Des facteurs intrinsèques qui affaiblissent la réaction physiologique corporelle à la chaleur ou des facteurs extrinsèques qui exacerbent la susceptibilité à la chaleur peuvent augmenter le risque que court une personne de souffrir d’un trouble lié à la chaleur.

Parmi les facteurs intrinsèques, on peut mentionner les suivants : capacité physiologique réduite (habituellement observée chez les personnes plus âgées); la grossesse; l’obésité; la démence; la schizophrénie; et les maladies cardiaques, pulmonaires, rénales et endocriniennes, qui interfèrent avec la réponse physiologique ou comportementale normale à la chaleur^16,17.

Les facteurs extrinsèques qui augmentent la vulnérabilité à la chaleur comprennent les médicaments et les substances qui agissent sur les systèmes cardiovasculaire ou nerveux (Encadré 1) et influent sur le débit cardiaque, la sudation, l’équilibre liquidien, la perception de la chaleur²³ et la réponse comportementale.

Exposition accrue à la chaleur : L’exposition à des températures élevées peut augmenter considérablement les troubles liés à la chaleur. Certains groupes sont à risque plus élevé que d’autres, comme les travailleurs de la construction, les paysagistes et les livreurs, de même que ceux qui travaillent près de la machinerie lourde ou qui doivent porter de l’équipement de protection individuelle. Les jeunes athlètes et le personnel militaire sont vulnérables au CCE en raison des conditions exigeantes et de la pression pour atteindre des performances supérieures; pourtant, en dépit de l’éducation à propos de l’exposition à la chaleur, il a été démontré que l’incidence des CCE est à la hausse chez les joueurs de football dans les écoles secondaires et au sein du personnel des forces armées aux États-Unis^24,25. Parallèlement, les personnes dont l’emploi est précaire, comme celles qui travaillent dans l’économie des petits boulots et les travailleurs migrants, peuvent ne pas avoir accès aux protections contre la chaleur accordées à celles dont l’emploi est plus stable²⁶.

Les personnes qui vivent dans des milieux collectifs, comme les détenus, les sans-abri et les adultes âgés en soins de longue durée ou qui habitent dans des complexes à appartements non réglementés, peuvent ne pas avoir accès à une climatisation mécanique en raison des coûts. Les villes ont tendance à avoir des îlots de chaleur urbains²⁷ où les températures peuvent être de 12 °C plus élevées que dans les quartiers avoisinants, où le couvert végétal est suffisant²⁶. Fait à signaler, les populations dans les îlots de chaleur urbains sont souvent à faible revenu et racialisées²⁸.

Pour revenir à l’exemple du dôme de chaleur de 2021, 98 % des décès sont survenus à l’intérieur. Les personnes vivant dans des quartiers dépourvus d’un couvert végétal suffisant étaient à risque plus élevé de décès, de même que celles vivant dans la pauvreté²⁹.

Obstacles à l’accès aux ressources : Les personnes qui n’ont pas suffisamment d’accès à l’information et à d’autres ressources sont à risque plus élevé de troubles liés à la chaleur. Parmi elles figurent celles ayant des incapacités ou des barrières linguistiques, de même que celles qui vivent dans l’itinérance ou l’isolement social (il s’agissait d’un important facteur de risque durant l’épisode du dôme de chaleur en Colombie-Britannique)²⁹.

Chez certains, les risques sont multifactoriels. Les personnes atteintes de schizophrénie durant l’épisode du dôme de chaleur avaient un rapport de cotes de décès de 3,07, ce qui était probablement dû à une combinaison de vulnérabilité physique, d’exposition accrue à la chaleur et d’obstacles à l’accès aux ressources³⁰.

Comment les médecins de famille peuvent-ils aider à protéger les patients vulnérables? Les médecins de famille sont bien placés pour aider les patients à éviter les troubles liés à la chaleur en raison de leurs relations continues avec eux et de leur approche holistique dans les soins. En général, les médecins de famille ont la confiance de leurs patients comme sources fiables de renseignements sur la santé. Puisque de nombreux patients ne se considèrent pas vulnérables à la chaleur accablante³¹, les médecins de famille peuvent renforcer les importants messages au sujet de la sécurité en périodes de canicule, que communiquent des sources comme les agences de santé publique.

Étape 1. Identifier les personnes à risque plus élevé : Les médecins de famille peuvent repérer les personnes à risque accru au moyen des dossiers médicaux électroniques ou en affichant simplement une liste des facteurs de risque dans les salles d’examen des patients.

Étape 2. Conseiller les patients à risque élevé : Le counseling devrait inclure des recommandations par écrit à remettre aux patients. L’organisation PreparedBC a publié un guide en langage simple sur la chaleur accablante, qui peut être envoyé par courriel ou imprimé et donné aux patients³². L’Encadré 2 présente des stratégies que les médecins de famille peuvent proposer aux patients pour diminuer leur risque de troubles liés à la chaleur. Les médecins de famille devraient insister sur le fait que les annonces à propos des épisodes de canicule à la télévision, à la radio ou dans les applications sur la météo doivent être prises en compte, que la personne ait accès ou non à la climatisation mécanique.

Des conseils peuvent aussi être adressés aux aidants ou aux membres de la famille des personnes à risque. Des ressources peuvent être fournies aux aidants, comme le guide sur les examens de santé en période de canicule du Centre de collaboration national en santé environnementale (Figure 1)³³.

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Figure 1.

Liste de contrôle pour une évaluation rapide des risques à utiliser lors d’épisodes de chaleur accablante

Étape 3. Plaider : Les plaidoyers peuvent prendre de nombreuses formes, comme la défense d’un patient à titre individuel jusqu’à des plaidoyers à l’échelle régionale, nationale ou mondiale. À titre individuel, les médecins de famille peuvent solliciter auprès de programmes de soutien aux personnes handicapées du financement à l’intention de patients ayant des incapacités pour l’achat d’un climatiseur. Par exemple, en Ontario, les patients inscrits au Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées sont admissibles à du financement servant à acheter un climatiseur pour des raisons de santé³⁴. Certains patients qui reçoivent des prestations d’Ontario au travail, le programme d’aide sociale pour personnes non handicapées, sont aussi admissibles³⁵.

Les médecins de famille peuvent aussi agir à l’échelle régionale en appuyant les organisations communautaires qui revendiquent un règlement sur la température intérieure maximale³⁶ ou la protection des espaces verts en milieux urbains. Les efforts de plantation d’arbres dans les espaces urbains peuvent aider à diminuer les températures de pointe d’un quartier, ce qui apporte, à proximité, des bienfaits immédiats pour la santé de ces quartiers et de leurs habitants.

À un plus haut niveau, les cliniciens devraient plaider en faveur d’actions systémiques concernant la crise climatique. La consommation de combustibles fossiles devrait être désignée comme un déterminant en amont d’une mauvaise santé, et les travailleurs de la santé devraient se joindre aux revendications d’une décarbonation rapide de l’économie.

Résolution du cas

Votre patiente fait un suivi avec vous après son séjour à l’hôpital. Elle est vive et alerte, revenue à son état normal. Elle vous demande comment éviter de se retrouver à nouveau dans une telle situation.

Vous la questionnez à propos de sa situation à la maison et elle vous répond qu’elle vit seule dans des logements communautaires supervisés sans air climatisé. Elle a éprouvé des difficultés à garder un emploi, mais travaille dans un restaurant local depuis 2 ans. Elle a un frère qui l’aide quand il le peut et elle connaît bien 2 de ses voisins.

Vous lui parlez de ses risques d’un trouble lié à la chaleur, en particulier de sa schizophrénie et de certains des médicaments qu’elle prend. Vous élaborez ensemble un plan en prévision de la prochaine vague de chaleur accablante. Après son départ, vous décidez de soulever le sujet de la chaleur et des patients vulnérables lors de votre prochaine réunion, pour discuter des façons dont votre clinique pourrait mieux préparer les patients à de plus fréquentes canicules.