Quand les tests d’urine pour exclure une infection causent plus de torts que de bien

Question clinique

Puisque les adultes de 65 ans et plus ont habituellement déjà une pyurie ou une bactériurie, comment les tests d’urine devraient-ils être utilisés pour dépister une infection des voies urinaires (IVU) tout en évitant les préjudices potentiels du surdiagnostic d’une IVU?

Résultats

Il est largement reconnu que les IVU sont surdiagnostiquées chez les adultes de 65 ans et plus et que les IVU sont les principales causes de l’utilisation inutile des antimicrobiens dans cette population, ce qui contribue à la résistance aux antimicrobiens¹. Avec l’âge, les taux anticipés de colonisation de la vessie augmentent à un point tel que dans une part aussi élevée que la moitié des patients testés, des bactéries seront isolées dans les cultures d’urine, et les résultats de l’analyse seront positifs la plupart du temps². La bactériurie asymptomatique (BAS) désigne cet état connu de colonisation, ce qui ne veut pas nécessairement dire que le patient est asymptomatique d’un autre problème médical aigu ou chronique, mais plutôt qu’il n’a pas de symptômes spécifiquement localisés d’une IVU^3,4. Plusieurs essais randomisés contrôlés ont démontré que le traitement des patients pour une BAS avec des antibiotiques ne confère pas de bienfaits sur le plan de l’évitement d’une IVU ou de l’obtention de meilleures issues. En réalité, c’est le contraire. Le traitement d’une BAS entraîne des préjudices considérables, allant des effets indésirables dus au médicament à un développement progressif de la résistance aux antimicrobiens, en passant par un diagnostic prématuré qui peut faire en sorte que d’autres explications à la visite du patient passent inaperçues.

Description du cas

Une femme de 79 ans souffrant d’anxiété généralisée depuis longtemps consulte son équipe de soins primaires à la suite d’une récente chute qui lui a causé une lacération mineure au coude. Après l’évaluation, on cesse le lorazépam, de crainte que ce sédatif contribue aux chutes. Quatre jours plus tard, sa famille l’amène à la clinique en raison d’une nouvelle confusion, d’une akathisie et d’agressions physiques intermittentes. Elle fait l’objet d’une large investigation de dépistage du delirium, mais aucune anomalie précise n’est trouvée, exception faite d’une culture d’urine qui a isolé l’Escherichia coli. Elle ne va pas mieux à la maison et est traitée avec de la céphalexine en réponse aux résultats positifs à la culture d’urine. Le lendemain, la patiente développe une éruption cutanée sur tout le corps et son agitation s’aggrave. Elle est conduite au département d’urgence (DU) où elle présente de l’agitation, des palpitations, une diaphorèse, une hypertension très élevée et de la confusion, nécessitant des mesures de contention physique. En attendant au DU, elle a des convulsions généralisées constatées par le personnel qui l’admet en soins intensifs. La céphalexine est cessée en raison d’inquiétudes à propos d’une réaction d’hypersensibilité, et on lui donne du lorazépam à cause d’une réaction aiguë suspectée au sevrage des benzodiazépines. Une nouvelle culture d’urine à l’hôpital isole une colonisation mixte à l’E. coli résistant à la céphalexine.

Données probantes

Il est bien établi que les cultures d’urine prescrites en l’absence de symptômes localisateurs précis d’une IVU chez les adultes plus âgés produisent souvent des résultats positifs, ce qui s’avère être une BAS, une constatation à laquelle on s’attend dans cette population^3,4. Malheureusement, les résultats de culture positifs sont souvent confondus avec la présence d’une IVU pour expliquer diverses présentations non infectieuses, ce qui entraîne de nombreux préjudices évitables aux patients, allant des effets indésirables liés aux médicaments à une infection à Clostridioides difficile^5-8. Le traitement d’une BAS n’améliore pas les issues importantes sur le plan clinique, comme la morbidité, la mortalité ou la qualité de vie^2,9-11, et il ne réduit pas non plus le risque d’une progression vers une IVU symptomatique ou d’un sepsis^2,9-12. En outre, une stérilisation soutenue de l’urine est rarement obtenue². Contrairement à la croyance populaire, la BAS ne menace pas la santé et pourrait en réalité procurer une protection contre le risque d’une infection ascendante^13,14. D’autre part, les antibiotiques ciblant une BAS font exactement le contraire, menant à une perte de la diversité du microbiome, et augmentent de jusqu’à 300 % le risque d’une IVU¹³. Enfin, la résistance aux antimicrobiens est non seulement une préoccupation grandissante au niveau populationnel, mais elle peut aussi limiter les options de traitements pour les patients qui ont reçu des antibiothérapies à répétition¹³.

Un autre risque sous-estimé de la surutilisation de la culture d’urine est son influence sur l’exactitude du diagnostic en raison du biais cognitif soulevé par des résultats positifs. Il arrive souvent que les adultes plus âgés présentent des défis diagnostiques particuliers lorsque des syndromes cognitifs (p. ex. démence, delirium) compliquent l’anamnèse et ont de nombreuses causes potentielles. Il est fondamentalement plus facile de diagnostiquer une IVU chez des patients plus âgés dont la complexité médicale est importante qu’il ne l’est d’évaluer d’autres explications plus probables à leur problème principal^15,16. Des facteurs courants comme les chutes, l’anorexie, la léthargie et la confusion peuvent inciter à effectuer des tests par culture d’urine qui se soldent par une confusion entre une BAS et une IVU, ce qui s’accompagne de retards dans la reconnaissance des causes réelles de ces symptômes, comme il est expliqué dans notre description du cas.

De multiples revues systématiques font valoir que toute association entre une IVU et le delirium est probablement surestimée^17,18 et, en l’absence de signes ou de symptômes urinaires localisateurs ou de signes de sepsis, qu’une BAS est une cause improbable de delirium^17,19. Les données probantes actuelles suggèrent qu’une thérapie antimicrobienne pour une BAS n’entraîne pas une plus grande amélioration des changements dans l’état mental^16,20-22, de meilleurs résultats au test selon la Méthode d’évaluation rapide de la confusion, de réduction du risque de mortalité ou de déclin fonctionnel^20,21. Au contraire, chez des patients hospitalisés à l’étude, ceux qui avaient une BAS et aucun symptôme urinaire localisateur avaient tendance à avoir une durée de séjour plus longue que ceux qui n’avaient pas eu de traitement²³ et un rétablissement fonctionnel à long terme moins favorable²⁰. Par conséquent, les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America recommandent fortement de ne pas administrer de traitement antimicrobien à des adultes âgés souffrant de delirium s’ils n’ont pas de symptômes génito-urinaires localisés ou de signes systémiques d’une infection, comme la fièvre ou l’hypotension⁷.

Approche envers les patients

Alors, comment les cliniciens peuvent-ils dépister rigoureusement une possible IVU chez des adultes plus âgés tout en atténuant les préjudices d’un surdiagnostic et d’antibiotiques inutiles? Les adultes plus âgés sont à risque plus élevé de sepsis et d’issues fonctionnelles défavorables; or, pour régler la question, des critères précis pour la prescription d’une culture d’urine ont été établis et validés dans des milieux de soins de longue durée (SLD)²⁴. Chez les patients sans sonde à demeure, une culture d’urine devrait être prescrite pour ceux qui ont une dysurie avec ou sans fièvre et au moins 1 autre constatation aiguë ciblant les voies urinaires inférieures (p. ex. impériosité nouvelle ou aggravée, fréquence, douleur sus-pubienne, hématurie macroscopique, sensibilité à l’angle costovertébral, incontinence urinaire). Chez les patients qui ont une sonde urinaire à demeure de façon chronique, une culture d’urine n’est indiquée qu’en présence de fièvre, d’une nouvelle sensibilité costovertébrale, de grands frissons ou d’un delirium nouvellement apparu sans autre cause évidente. Parce que les sondes urinaires sont colonisées par des bactéries et pourraient ne pas permettre de trouver la cause de l’infection, les spécimens d’urine ne devraient être recueillis qu’à la première miction après le remplacement par une nouvelle sonde urinaire.

Ces critères indiquent le seuil clinique minimum pour la prescription d’une culture d’urine, ce qui veut dire qu’un patient qui ne répond pas à ces critères n’a pas une IVU (c.-à-d. que ce diagnostic peut être exclu sans demander un test d’urine)²⁵, comme il est expliqué à l’Encadré 1^24,26. Puisque ces critères ont été élaborés pour et dans des populations de résidents en SLD²⁵, qui sont plus susceptibles d’être fragiles et vulnérables, le seuil recommandé pour prescrire des tests d’urine pour des adultes plus âgés vivant dans la communauté ne devrait pas être inférieur.

L’omission de prescrire une culture d’urine ne signifie pas un refus de soins. Les cliniciens avisés exploreront rigoureusement la chronologie des récents événements menant à la consultation par le patient et prendront en compte les éléments déclencheurs (p. ex. chute ou blessure récente), les changements dans l’environnement physique, la constipation ou la rétention urinaire, la déshydratation ou encore, l’amorce ou la cessation abrupte d’un médicament psychotrope^16,27.

Les cultures d’urine comptent parmi les nombreux tests qu’utilisent les cliniciens pour exclure une IVU. Les analyses d’urine et les tests sur bandelettes sont souvent impliqués dans l’investigation à large spectre des adultes plus âgés qui demandent une consultation médicale. Quoiqu’elle soit validée chez les adultes plus jeunes, l’analyse d’urine se caractérise par un rendement extrêmement faible dans les populations plus âgées²⁸. Une étude de cohortes regroupant plusieurs hôpitaux, publiée en 2024, a démontré que les analyses d’urine présentaient des paramètres de rendement médiocre chez des adultes plus âgés et, en particulier, chez les femmes plus âgées²⁹. En conséquence, les lignes directrices en Angleterre et en Écosse, entre autres pays, recommandent maintenant de ne pas utiliser les analyses d’urine dans le diagnostic d’une IVU chez les adultes de plus de 65 ans^30,31. De manière semblable, Choisir avec soin Canada a publié une recommandation de changement des pratiques contre l’utilisation des tests sur bandelettes ou les analyses urinaires pour diagnostiquer une IVU chez les adultes plus âgés en milieu de SLD³². Les établissements de SLD sont complètement dissuadés d’acheter, d’entreposer ou d’utiliser des bandelettes. Des approches semblables devraient être adoptées chez tous les adultes de plus de 65 ans qui se présentent à une clinique, au DU ou dans un autre milieu de soins de santé, parce que les bandelettes n’ajoutent aucune valeur diagnostique et ouvrent la porte à un diagnostic erroné.

Mise en application

Il est difficile de changer des pratiques cliniques dans le contexte d’habitudes bien ancrées et d’approches établies à l’endroit des tests d’urine. Il est conseillé aux prescripteurs de réfléchir à leurs propres pratiques, y compris se questionner à savoir s’ils prescrivent régulièrement des examens généraux comme des tests d’urine en l’absence de symptômes urinaires, s’ils ressentent des pressions indues de la part de leur équipe de soins ou des membres de la famille en faveur de la prescription de tests d’urine, ou encore si des prélèvements d’urine sont déjà recueillis avant même qu’ils examinent les patients.

Des outils qui peuvent aider à changer les pratiques ont spécifiquement été élaborés au niveau des établissements et des cliniques, dont des brochures d’information et du matériel visuel, des séminaires en personne et virtuels, des séances et des ateliers d’apprentissage, de l’encadrement individuel et des avis sur les meilleures pratiques^33,34. Les cliniciens apprécient aussi les conseils offerts dans des aides à la décision et des initiatives concernant l’évaluation de l’indication clinique des cultures d’urine^35,36. De plus, les cliniciens peuvent améliorer les soins aux patients en éliminant physiquement les bandelettes urinaires de leurs lieux de pratique s’ils ne soignent que des patients plus âgés.

Les patients et leurs proches sont des intervenants clés qui peuvent influer fortement sur la prescription de tests, et ils devraient être impliqués dans de telles discussions. Des outils et des stratégies de communication à l’appui des cliniciens et qui incluent les membres de la famille peuvent faciliter les discussions entourant la prise de décision éclairée et partagée, comme il est décrit à l’Encadré 2^24,26. Pour atténuer les préoccupations qui peuvent survenir à propos d’infections potentielles pouvant passer inaperçues, les cliniciens se fient entre-temps à d’autres investigations et interventions importantes, notamment l’examen physique, la réévaluation clinique, la revue de l’administration des médicaments, une surveillance accrue des symptômes cliniques émergents et l’encouragement à un apport liquidien^37,38. En outre, des outils créatifs, comme une « tablette d’ordonnance » pour un plan thérapeutique sans antibiotique, peuvent être des façons convaincantes d’illustrer que l’omission de faire des cultures et de traiter avec des antimicrobiens n’équivaut pas à un abandon du patient ou à un refus de soins³⁹. Il s’agit plutôt d’une approche réfléchie et attentive de surveillance et de réévaluation, qui atténue les risques de préjudices en aval, et qui est généralement acceptée par les patients et leurs représentants³⁹.

Résolution du cas

À la suite de son séjour à l’unité de soins intensifs, la patiente est transférée à l’étage de la médecine, où elle arrive physiquement déconditionnée, très loin de son état physique de référence au moment de son admission. Elle nécessite un séjour prolongé à l’hôpital à attendre que son delirium se résorbe. Par la suite, elle est transférée à un programme de réadaptation lente pour retrouver son fonctionnement de base avant de retourner à la maison.