Une suture dans le temps

J‘ai toujours évité d’entrer en conflit avec mes patients jusqu’à ce que je revienne d’Afrique¹. Tout juste de retour d’un séjour de 6 mois au Chad comme bénévole avec Médecins Sans Frontières, je ne pouvais tout simplement pas comprendre pourquoi des parents refuseraient de faire vacciner leur nouveau-né contre le tétanos. J’en serais presque venu à montrer à des parents hésitants à propos des vaccins des photos de ce à quoi ressemblaient les spasmes et la rigidité tétaniques, et je leur aurais expliqué que le meilleur traitement pour ces nourrissons était des doses pour adultes de benzodiazépines et l’isolement des bruits soudains et de la lumière. Même dans les unités de soins intensifs, le taux de survie n’était guère meilleur qu’à la frontière entre les provinces orientales du Chad et la région soudanaise du Darfour.

Dans cette région, nous perdions environ 3 bébés sur 4 en raison du tétanos néonatal, et ces décès comptent parmi les plus déchirants dont j’ai été témoin. Les parents de ces nourrissons auraient tout fait pour se faire vacciner, eux-mêmes et leurs enfants.

À mon retour du désert, il va sans dire que les premières consultations avec des patients au Canada ne se sont pas bien déroulées. Peut-être était-ce mon cynisme avant de canaliser mon énergie dans l’équité et la promotion de la santé, ou peut-être était-ce qu’il faut de la pratique pour faire face à des patients avec tact? Ce numéro du Médecin de famille canadien peut nous guider sur la façon d’avoir des conversations difficiles avec les patients de manière plus constructive au sujet des soins appropriés.

Cheng et ses collègues (page e275)² nous rappellent que le travail des médecins comporte 3 composantes : les tâches cliniques nécessaires, les tâches cliniques inutiles et les tâches administratives. Comme le disent les auteurs, 30 % des examens et des traitements pourraient être en réalité inutiles². Comment alors aborder la situation?

Présumant que notre impulsion à prescrire des interventions inappropriées ne vient pas de notre propre malaise avec l’incertitude, les habiletés en communication avec les patients sont essentielles. Cheng et ses collègues proposent 3 étapes pour répondre aux demandes de tests diagnostiques par les patients. Le temps nécessaire pour traiter (TNT), qui désigne le temps requis par les cliniciens pour effectuer une intervention, peut aussi donner aux patients une idée du fardeau de temps imposé non seulement aux cliniciens, mais aussi à eux-mêmes³.

Il peut ne falloir que quelques minutes pour prescrire une radiographie du dos demandée par un patient, mais non indiquée. Inconsciemment, nous pouvons avoir l’impression que cela prend moins de temps qu’une explication détaillée des raisons pour lesquelles la radiographie est probablement inutile. Toutefois, Cheng et ses collègues ont estimé que les requêtes de radiographies du dos de patients peuvent exiger d’un clinicien moyen 5 semaines au cours d’une carrière de 25 ans², soit beaucoup de TNT.

N’oublions pas que la plupart des demandes de patients sont valides, et beaucoup n’ont pas de réponse durant la crise des soins de santé. Le meilleur exemple de cette omission et des préjudices que cause le désengagement technologique débridé se situe peut-être dans les besoins non satisfaits en santé mentale. Dans leur article approfondi, Morkem et ses collègues (page e254)⁴ explorent la façon dont les « troubles du désespoir » sont de plus en plus prévalents au sein d’un système de santé et d’une société pas toujours en phase avec l’aspect humain (ou même les besoins humains). La recherche et les données sont aussi nécessaires pour nous aider à prendre de meilleures décisions.

Nous savons que la communication fonctionne le mieux dans des relations longitudinales, mais une étude par Gabinet-Equihua et ses collèges (page 731, article complet disponible en anglais)⁵, qui examinait les préférences des patients canadiens sans clinicien de soins primaires (CSP), a fait valoir qu’un facteur se classait le plus souvent comme très important tant chez ceux qui avaient un CSP que chez ceux qui n’en avaient pas : « ils me connaissent comme personne et prennent en compte tous les éléments qui influent sur ma santé ». Cependant, les patients non attitrés cessent le plus souvent de chercher un CSP parce qu’ils sont en santé et n’ont pas besoin d’un clinicien. Il s’impose d’explorer la question avec les patients.

Une plus grande part de cette conversation doit se produire sur les plans de la société et de l’éducation de base plutôt que sur le plan clinique. Soixante pour cent des adultes canadiens (et 88 % des aînés) n’ont pas de littératie suffisante en matière de santé⁶ et, dans un contexte de rendement décroissant, de nombreuses interventions novatrices pour des problèmes courants⁷, nous avons besoin d’une conversation sociétale sur la priorisation des soins.

Surmené après une longue journée, je pense parfois à ces nouveau-nés atteints du tétanos au Chad. Je pense à leurs parents en pleurs dans un coin sombre de la hutte où nous avons fait de notre mieux. Chaque acte dans le désert africain était mesuré et, avec des ressources limitées, nous devions maximiser la réussite. Invariablement, cela voulait dire se concentrer sur ce qui importait le plus.

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