À la suite de la décision de la Cour suprême des États-Unis (É.-U.) dans l’affaire Dobbs v Jackson Women’s Health Organization en juin 20221, la nécessité d’assurer un accès équitable à des services d’avortement sécuritaires à l’échelle internationale est plus évidente que jamais. Ce jugement a renversé l’arrêt Roe v Wade1, abolissant ainsi la protection fédérale du droit à l’avortement qui était en vigueur depuis 1973 et permettant à chaque État d’adopter des lois pour criminaliser les services d’avortement. L’avortement a été restreint dans plus de la moitié des États américains2, ce qui menace la sécurité des patientes3. Il est devenu impératif d’avoir accès à des interruptions de grossesse à l’extérieur des États qui limitent l’avortement. Bien qu’il soit possible de traverser la frontière au nord des É.-U. pour obtenir des services d’avortement au Canada, les patientes américaines peuvent faire face à des coûts exorbitants, y compris les frais à débourser par les non-citoyens pour les services cliniques, les obstacles bureaucratiques et un passeport valide obligatoire4.
Le Canada est l’une des instances juridiques les plus progressistes au monde en matière d’avortement, ces services ayant été décriminalisés en 19885. La loi5 ne comporte pas de période d’attente obligatoire d’exigence de consentement du partenaire ou d’un parent ni de limite liée à la durée de la gestation, des conditions retrouvées dans les régions où la décriminalisation est partielle. Par exemple, en Colombie6, les avortements sont limités aux grossesses de moins de 24 semaines de gestation, et qu’en Irlande7, les avortements sont permis durant les 12 premières semaines de gestation, y compris une période d’attente de 3 jours.
Les avortements chirurgicaux et par médicaments sont gratuits pour toutes les patientes au Canada qui ont une assurance maladie provinciale ou territoriale, qui sont bénéficiaires de services de santé non assurés ou qui sont couvertes en vertu du Programme fédéral de santé intérimaire5. Malgré l’absence de restrictions dans le droit criminel et la disponibilité de financement public pour les avortements, l’accès aux services peut quand même être difficile. Les obstacles à l’accès à l’avortement au Canada s’expliquent généralement par une pénurie de professionnels, surtout parmi ceux qui sont formés pour les interventions plus tardives au cours de la gestation, largement dispersés géographiquement. Il faut donc que les patientes se déplacent sur de grandes distances pour recevoir ces soins. Par exemple, les soins cliniques prodigués à une résidente du Nouveau-Brunswick qui se rend en Ontario pour une interruption de grossesse au deuxième trimestre sont couverts par une entente de réciprocité interprovinciale sur les soins de santé. Toutefois, les frais de déplacement (p. ex. avion, hôtel) ne sont couverts que partiellement, et la patiente doit les payer dans l’immédiat pour être remboursée plus tard. La perte de salaire, les frais de garderie et d’autres coûts indirects ne sont pas couverts8.
Auparavant, il y avait aussi des différences, dans les règlements et les services provinciaux en matière d’avortement, qui contribuaient aux disparités dans les soins. Jusqu’en 20159, les patientes au Nouveau-Brunswick devaient avoir l’aval de 2 médecins pour avoir un avortement publiquement financé et, jusqu’en 2024, la province ne finançait que les interventions effectuées dans un hôpital10. L’Île-du-Prince-Édouard a instauré des services d’avortement en 201711. Des restes d’iniquités dans les services persistent, même après qu’on y ait remédié.
La décision dans l’affaire Dobbs v Jackson Women’s Health Organization de mettre un terme au droit constitutionnel à l’avortement aux É.-U. a entraîné une prise de conscience internationale des iniquités persistantes dans les services d’avortement. En nous fondant sur de récentes expériences dans l’amélioration de l’accès aux soins d’avortement, nous présentons une argumentation globale en faveur de ce qui suit : 1) des modifications réglementaires et législatives pour abolir les restrictions relatives aux avortements par médicaments et une amélioration des services d’avortement par télémédecine; 2) un renforcement de l’éducation et de la formation des professionnels de la santé, en rendant systématique la formation en services d’avortement, en développant la sécurité culturelle, en confrontant la discrimination, en améliorant la capacité de prodiguer des soins plus tard dans la gestation et en élargissant le bassin de fournisseurs de services d’avortement; 3) une plus grande sensibilisation du public aux services d’avortement et la réfutation de la mésinformation; et 4) le financement public de la contraception. Ces mesures concrètes sont les précurseurs du travail systémique nécessaire pour corriger l’injustice sociale et ses répercussions sur la liberté de reproduction.
1. Modifications réglementaires et législatives
En 2022, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a actualisé ses lignes directrices sur la prise en charge de l’avortement et a défini la qualité des soins liés à l’avortement comme étant efficaces, efficients, accessibles, acceptables/centrés sur la patiente, équitables et sûrs12. Par conséquent, la prestation des soins se fonde sur des preuves scientifiques, optimise les ressources (y compris les ressources humaines), est accessible (non seulement en temps opportun, abordable, mais aussi géographiquement), culturellement acceptable, inclusive et sécuritaire. L’OMS a récemment publié une ligne directrice en faveur des soins de santé autoadministrés qui incluent les avortements13.
Abolir les restrictions sur les avortements par médicaments. Une étape fondamentale pour améliorer la qualité des soins liés à l’avortement se situe dans l’élargissement de la disponibilité du schéma médicamenteux combinant la mifépristone et le misoprostol pour les avortements par médicaments. Dans de nombreux pays, les avortements par médicaments ne sont accessibles qu’en se conformant à des règlements astreignants14. Santé Canada a assoupli ces restrictions en 2017, de sorte que la médication pour un avortement puisse être prescrite par un médecin de famille ou une infirmière praticienne15, et le taux d’avortements est demeuré stable, comme l’a été la proportion d’événements indésirables et de complications16. Des recherches ont fait valoir que l’assouplissement des restrictions sur la prescription des médicaments abortifs a élargi le bassin de praticiens, qui a quadruplé au cours des 2 années suivant la modification de la réglementation, et a entraîné des répercussions positives et disproportionnées sur les communautés rurales17. En Ontario, une étude a observé qu’entre 2017 et 2022, la proportion de régions où les pharmacies dispensaient la mifépristone est passée de 19 à 77 %18. Au Canada, les avortements par médicaments sont maintenant la façon la plus courante d’interrompre une grossesse. La réduction des restrictions imposées aux avortements par médicaments est une manière efficace d’améliorer l’accès à l’interruption de grossesse.
Améliorer les services d’avortement par télémédecine. Les conditions qui régnaient durant la pandémie de la COVID-19 ont fait apparaître de nouveaux modèles de soins liés à l’avortement au Canada. Une réglementation du financement, des protocoles cliniques et la logistique permettant la prescription de médicaments abortifs par télémédecine ont fait surface19,20. La popularité de la télémédecine a fait en sorte que les médecins et les infirmières praticiennes pouvaient plus aisément prescrire des avortements par médicaments sans contact ou avec peu de contacts aux patientes appropriées21,22, selon des modalités où les patientes souhaitant interrompre une grossesse au premier trimestre n’interagissaient avec le système de santé qu’avec la pharmacie pour obtenir leurs médicaments. Les médicaments pouvaient même être livrés directement à l’adresse du domicile de la patiente où elle pouvait, avec son système de soutien, s’administrer les soins dans un environnement familier. La télémédecine est particulièrement utile dans les régions rurales et éloignées. Une revue de 2022 a fait la synthèse d’autres mesures de soutien à envisager par les praticiens dispensant de nouveaux modèles de soins23. L’élargissement de la capacité des praticiens d’offrir des services d’avortement par télémédecine élimine de nombreux obstacles aux soins aux patientes liés aux déplacements.
2. Renforcement de l’éducation et de la formation des professionnels de la santé
Offrir systématiquement de la formation en services d’avortement aux professionnels de la santé. En l’absence d’initiatives particulières, les professionnels de la santé, y compris ceux déjà autorisés à prescrire des médicaments pour une interruption de grossesse, pourraient ne pas être suffisamment informés des mécanismes d’action des médicaments, du processus d’ordonnance de la médication, de la disponibilité dans la communauté, des éléments de sécurité à prendre en compte et des besoins de suivi des patientes24,25. En 2024, l’Association canadienne des écoles de sciences infirmières a publié les compétences requises pour offrir des soins abortifs à l’intention des étudiants de premier cycle et des praticiens en sciences infirmières26. L’OMS a élaboré des ressources de formation à l’intention des professionnels de la santé pour améliorer la prestation de services d’avortement complets27. La formation systématique en services d’avortement pour les professionnels de la santé peut aider les praticiens à inclure les services d’avortement médicaux dans leur pratique, améliorant ainsi l’accès des patientes aux soins.
Développer la sécurité culturelle et confronter la discrimination. En dépit des meilleures intentions des fournisseurs de soins liés à l’avortement, le langage genré dans le nom des cliniques, les brochures éducatives, les affiches, les formulaires d’inscription et les façons dont les praticiens s’adressent aux patients qui veulent interrompre une grossesse peuvent exclure les patients d’identités transgenres et non binaires28. En réaction, de nombreuses cliniques canadiennes ont déployé des efforts délibérés, mais le travail doit se poursuivre. Les fournisseurs de soins liés à l’avortement doivent aussi reconnaître et aborder le racisme systémique dans les soins historiques et contemporains en obstétrique et en gynécologie, et s’efforcer d’apprendre et de mettre en œuvre la sécurité culturelle et la réconciliation dans leurs pratiques pour mieux soigner les patients autochtones et ceux qui sont victimes de racisme29,30. En améliorant la facilité d’approche et l’acceptabilité des services d’avortement, l’accès aux soins par les patients en est accru.
Augmenter la capacité d’offrir des soins plus tard dans la gestation. Les restrictions dans les voyages internationaux et nationaux durant la pandémie de COVID-19 ont mis en évidence les problèmes associés aux limites imposées quant à la durée gestationnelle pour les avortements électifs chirurgicaux dans certaines régions géographiques. Même si les limitations ne sont pas définies par la loi au Canada, celles causées par le manque d’aise et les préférences des praticiens, leur formation et les règles définies par les établissements se sont traduites par une concentration de la capacité d’interruption de grossesse en gestation tardive dans 4 centres urbains : Vancouver (C.-B.), London et Toronto (Ontario) et Montréal (Québec). La situation durant la pandémie de COVID-19 a incité les praticiens au Canada à acquérir de nouvelles compétences et des degrés de maîtrise accrus dans la prestation de soins à un stade gestationnel plus avancé, et à apporter des changements dans la dotation, la formation, le matériel et l’infrastructure pour soutenir ces modifications31. Le développement et le maintien des compétences en services d’avortement aux deuxième et troisième trimestres réduisent la stigmatisation et diminuent le risque de retards additionnels dans l’accès aux soins pour les patientes.
Élargir le bassin de fournisseurs de services d’avortement. Au Canada, l’autorisation accordée aux infirmières praticiennes de prescrire des médicaments abortifs s’est révélée une étape importante dans l’augmentation de l’accès des patientes aux services d’avortement. Les sages-femmes sont aussi idéalement placées pour prescrire des médicaments abortifs aux patientes en quête d’une interruption de grossesse par médicaments32. Au Québec, les sages-femmes sont autorisées à prescrire la mifépristone5, et les soins d’avortement par médicaments par des sages-femmes ont été implantés à titre de pratique courante dans certains pays du monde, et se sont montrés efficaces et efficients33-35. L’élargissement de l’autorisation à prescrire des médicaments abortifs outre les médecins est une approche importante pour améliorer l’accès à l’interruption de grossesse.
3. Plus grande sensibilisation du public aux services d’avortement
Des obstacles structurels et informationnels nuisent à un meilleur accès aux services d’avortement par médicaments et rendent difficile, pour les patients et les fournisseurs de soins, de naviguer à travers l’information. Il est essentiel de mieux sensibiliser le public à l’accès à l’avortement pour assurer un plus grand accès aux soins. Ces dernières années, le gouvernement canadien a financé des initiatives visant à élaborer et à diffuser des outils et des ressources fondés sur des données probantes à l’intention des praticiens et de la population pour mieux faire connaître les services d’avortement disponibles5. Une meilleure sensibilisation du public aux services d’avortement est une nécessité pour la prestation des soins de santé, un indicateur de l’accessibilité des soins et une obligation du secteur de la santé publique.
Réfuter la mésinformation. Les établissements de santé et les gouvernements devraient réfuter les fausses informations au sujet de l’avortement propagées par des organisations pro-vie et des centres de crise non réglementés en cas de grossesse, qui sont souvent fondés sur une conviction religieuse, détiennent un statut d’organisme de bienfaisance, produisent des publicités trompeuses et dont des membres du personnel ont pour tâche de perpétuer la mésinformation36-38. Une mesure législative a été adoptée au Canada en 2024 exigeant que de telles organisations soient transparentes à propos de leurs activités au risque de perdre leur statut d’organisme de bienfaisance39. La décision dans l’affaire Dobbs v Jackson Women’s Health Organization a enflammé la rhétorique antiavortement aux É.-U.40 et a eu des échos à l’échelle internationale. Étant donné l’abondance de médias américains qui rejoignent des auditoires canadiens et internationaux, des actions délibérées par les établissements de la santé et les gouvernements sont nécessaires pour contrer les préjudices potentiels causés aux patientes par la mésinformation sur les interruptions de grossesse et les services d’avortement.
4. Financement public de la contraception
Près de la moitié de toutes les grossesses dans le monde ne sont pas voulues, et la situation est une « crise négligée » selon un rapport de 2022 du Fonds des Nations Unies pour la population41. Les grossesses indésirées sont vécues de manière disproportionnée par des personnes aux prises avec la pauvreté, le racisme et la violence d’un partenaire intime41. Les mêmes personnes font aussi face à des obstacles socioéconomiques à l’accès aux soins liés à l’avortement, peu importe leur statut légal ou la disponibilité de financement public41. Si les avortements peuvent régler les grossesses non voulues, l’accès à la contraception gratuite peut les prévenir41.
Les objectifs de développement durable des Nations Unies demandent un accès universel à des services de planification familiale, y compris la contraception42. Il a été démontré que les dépenses publiques pour la planification familiale sont un investissement prudent sur les plans financier, éthique et clinique aux É.-U. et au Royaume-Uni43,44. Une étude aux É.-U. a fait valoir qu’un investissement gouvernemental de 1 $ dans des programmes de planification familiale se traduisait par des économies estimées à 7,09 $ pour les contribuables43. Public Health England a estimé un retour sur l’investissement allant jusqu’à 9 £ pour chaque 1 £ investie44.
La Colombie-Britannique et le Manitoba ont implanté le financement de la contraception universelle en 2023 et 2024 respectivement et, en 2025, la Colombie-Britannique, le Manitoba, l’Île-du-Prince-Édouard et le Yukon ont conclu des ententes avec le gouvernement fédéral pour offrir un accès universel à des médicaments contraceptifs45. Chaque province et territoire au Canada devrait fournir le financement de la contraception universelle, car il est plus coûteux pour un système de santé de payer pour des grossesses non voulues que de subventionner la contraception46. Sans un accès universel à la conception, les programmes de créneaux, comme ceux qui offrent gratuitement la contraception aux jeunes47, pour certains types de contraceptifs (habituellement des méthodes moins efficaces à courte durée d’action ou dites de barrière)48 ou immédiatement suivant un avortement)49 peuvent créer des iniquités et pourraient être perçus comme étant coercitifs dans leur étroitesse. Il faut aussi améliorer les cursus d’éducation sexuelle sur les plans national et international pour assurer que les jeunes comprennent les bienfaits et les préoccupations entourant l’obtention en temps opportun de l’accès à la contraception, à la contraception d’urgence et aux soins d’avortement.
Conclusion
Les conséquences préjudiciables de la décision dans l’affaire Dobbs v Jackson Women’s Health Organization pour les patientes américaines en quête de services d’avortement constituent un appel à l’action aux pays qui ont décriminalisé partiellement ou entièrement les soins d’avortement pour qu’ils déploient des efforts additionnels dans l’amélioration de l’accès aux soins. Le Canada est un chef de file dans la prestation de soins liés à l’avortement sur les plans de la légalité et du financement public, mais des améliorations supplémentaires sont nécessaires au chapitre des politiques et des cadres réglementaires, de la formation des praticiens et de l’éducation du public. Il est impératif d’élargir l’accessibilité aux avortements par médicaments, de renforcer l’éducation des professionnels de la santé, de développer la capacité clinique et la sécurité culturelle, de mieux faire comprendre au public les services d’avortement et d’assurer le financement public de la contraception.
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at https://www.cfp.ca on the table of contents for the November/December 2025 issue on page 693.
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