Approche des troubles veineux pelviens

Description du cas

Une patiente multipare de 42 ans consulte pour une DPC présente depuis 2 ans. Elle décrit sa douleur comme étant sourde, pire à la fin de la journée et exacerbée en position debout prolongée. Elle signale aussi des varices sur les lèvres et décrit des antécédents de thrombophlébite vulvaire récurrente. Elle mentionne un inconfort occasionnel durant les rapports sexuels. Les évaluations gynécologiques initiales étaient sans particularités.

Sources de l’information

Cette révision se fonde sur les lignes directrices de l’American Venous Forum (AVF)^6-9, de la Society for Vascular Surgery^7-9, de l’American Vein and Lymphatic Society^7-9, de la Society of Interventional Radiology^8,9 et de l’European Society for Vascular Surgery¹⁰. Ces sources offrent des recommandations exhaustives sur le diagnostic et la prise en charge des patients souffrant de TVP, de même que sur les demandes de consultation.

Message principal

Les lignes directrices de l’AVF de 2024 recommandent que les patientes souffrant de DPC d’origine inconnue soient évaluées pour dépister des TVP (données probantes de grade 1, niveau B)⁶. Le Tableau 1 présente une synthèse des symptômes et de la pathophysiologie des TVP, de même que des constatations à l’imagerie pertinentes⁸.

Présentation clinique. Les TVP sont reliés à un reflux ou à une obstruction dans les veines affectant des plexus veineux interconnectés, causant des symptômes dans le pelvis ou les membres inférieurs. Historiquement, des problèmes comme le syndrome de congestion pelvienne, le syndrome de casse-noisette (Nutcracker) et le syndrome de May-Thurner étaient traités comme des entités distinctes, mais ils sont maintenant reconnus comme faisant partie du spectre des TVP¹¹. Les TVP incluent les 4 présentations cliniques suivantes :

Symptômes rénaux d’origine veineuse : l’hypertension veineuse rénale (auparavant appelée syndrome de casse-noisette) se produit lorsque la veine rénale gauche est comprimée entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure, causant des lombalgies, de l’hématurie et des varicosités dans le rein et autour¹². Cette pression peut aussi entraîner une protéinurie orthostatique. Chez les patients dont le cas est plus prononcé, le flux sanguin peut être réacheminé par les veines lombaires ou ovariennes, ce qui peut contribuer à la DPC d’origine veineuse.

DPC d’origine veineuse : la DPC due à une insuffisance veineuse touche habituellement les patientes de 20 à 45 ans, en particulier celles qui ont eu de multiples grossesses^13,14. L’expression désuète pour ce phénomène est le syndrome de congestion pelvienne. La douleur est généralement sourde et non cyclique (non liée au cycle menstruel), et elle s’aggrave en position debout, avec la marche ou durant les menstruations¹¹. Il a été établi que la présence de douleur et de sensibilité postcoïtales au point ovarien (la jonction des tiers supérieur et médian d’une ligne tirée entre l’épine iliaque supérieure et antérieure et l’ombilic) a une sensibilité de 94 % et une spécificité de 77 %, pour faire la distinction entre la douleur pelvienne d’origine veineuse et d’autres pathologies pelviennes³.

Varices dans les régions périnéales et les membres inférieurs : les TVP peuvent causer des varices sur le périnée, la vulve et les cuisses en raison du reflux veineux dans les veines ovariennes ou iliaques internes¹¹. Les symptômes de ces varicosités incluent de la douleur, une sensation de lourdeur, des démangeaisons ou de l’inflammation. Chez certaines patientes, les varices aux jambes ont pour origine le reflux veineux pelvien plutôt que les veines typiques des jambes, comme la grande veine saphène, ce qui peut fausser le diagnostic si la source pelvienne passe inaperçue.

Claudication veineuse : le syndrome de May-Thurner est l’ancienne terminologie utilisée pour décrire une situation dans laquelle la veine iliaque gauche est comprimée par l’artère iliaque droite sus-jacente, diminuant ainsi le débit venant de la jambe gauche¹⁵. Il s’ensuit des symptômes comme une enflure de la jambe, de la douleur en marchant (claudication veineuse) et le développement de varicosités ou d’une thrombose veineuse profonde. La pression veineuse accrue due à cette compression peut aussi contribuer à la DPC d’origine veineuse. La thrombose veineuse profonde chronique de la veine iliaque sans syndrome de May-Thurner est aussi une cause d’obstruction veineuse qui peut se présenter de manière semblable.

Approche diagnostique. Le diagnostic des TVP exige une suspicion clinique, surtout chez les patientes ayant une DPC sans cause gynécologique précise. Les diagnostics différentiels pour les patientes souffrant de DPC peuvent inclure l’endométriose, une cystite interstitielle, le syndrome du côlon irritable, une douleur musculosquelettique et des facteurs psychologiques. La reconnaissance des marques distinctives des TVP peut aider à exclure d’autres diagnostics possibles, surtout chez les patientes multipares ayant une douleur pelvienne non cyclique et des varicosités périnéales. Il est essentiel de procéder à une combinaison de l’examen clinique et d’études par imagerie.

Les lignes directrices recommandent une échographie Doppler, tant transabdominale que transvaginale, comme première étude par imagerie à utiliser pour évaluer les varicosités pelviennes et des membres inférieurs (données probantes de grade 1, niveau B)^6,7. Ces examens servent à détecter des veines dilatées (veines ovariennes de plus de 6 mm, veines extrapelviennes de plus de 3 mm) ayant un flux sanguin lent ou inversé, ce qui peut indiquer une insuffisance veineuse. L’échographie transvaginale a une sensibilité de 92 à 100 %^1,16. Lorsque la patiente a des varices autour du périnée ou de la vulve, les lignes directrices recommandent d’utiliser l’échographie pour cartographier les veines affectées et déterminer la meilleure approche thérapeutique (données probantes de grade 1, niveau C)¹⁰. Certaines veines en particulier (p. ex. pudendale, obturatrice, glutéale) peuvent avoir un flux sanguin anormal, et l’imagerie peut aider à identifier les endroits où se produit le reflux sanguin entre le pelvis et les extrémités inférieures. Chez les patientes ayant une hypertension veineuse rénale, une compression substantielle de la veine rénale est suspectée si le flux sanguin dans la partie comprimée est beaucoup plus rapide qu’ailleurs dans la veine¹⁷. Une obstruction de la veine iliaque désigne une réduction de plus de 50 % de la section transversale de la veine iliaque commune ou de la veine iliaque externe¹⁸. Par ailleurs, cette constatation peut être présente dans 1 quart à 1 tiers de la population en général¹⁹. Il faut donc l’interpréter dans le contexte de la présentation clinique de la patiente.

Si les observations à l’échographie ne sont pas concluantes, la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent fournir des images plus détaillées des veines pelviennes pour aider à détecter les varicosités et les reflux. La veinographie par résonance magnétique est particulièrement utile pour évaluer les veines ovariennes, iliaques et du plancher pelvien. Dans une petite étude prospective réalisée en Allemagne, il a été démontré que la veinographie par résonance magnétique détectait les TVP dans les veines ovariennes, les veines iliaques internes et les veines du plancher pelvien avec une sensibilité de 88 %, 100 % et 91 %, respectivement²⁰.

La veinographie est la règle d’or pour le diagnostic des TVP, mais elle est plus invasive et habituellement réservée aux patientes chez qui les résultats de l’imagerie ne sont pas clairs, ou encore, elle est utilisée avant des procédures interventionnelles. En outre, la veinographie permet la mesure de la pression à l’intérieur des veines, ce qui peut être nécessaire pour confirmer les diagnostics^21,22.

L’accès aux études par imagerie peut varier d’un centre à l’autre. Dans certains établissements, l’évaluation des veines pelviennes par échographie n’est pas systématiquement accessible en raison des limites technologiques. Les médecins de soins primaires devraient savoir que les études par imagerie avancée sont souvent demandées par les spécialistes en médecine vasculaire en fonction de l’expertise locale et des habitudes de pratique.

Traitement. Le traitement des patientes souffrant d’un TVP a pour but de réduire ou d’éliminer des varicosités interconnectées à l’abdomen, au pelvis et aux membres inférieurs responsables de leurs symptômes. Les stratégies thérapeutiques devraient être adaptées au soustype de TVP (p. ex. reflux veineux, compression de la veine rénale, obstruction du flux iliaque). Chaque soustype peut répondre différemment aux interventions, et une pathologie combinée peut exiger une approche multimodale. De nombreux traitements ont été mis à l’essai, allant d’une pharmacothérapie à la chirurgie ouverte.

Les hormonothérapies, comme la goséréline (un antagoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines) ou l’acétate de médroxyprogestérone, ont été utilisées et ont connu un succès limité²³. Il a été démontré que la goséréline était plus efficace que l’acétate de médroxyprogestérone, mais que ni l’une ni l’autre n’éliminait la douleur pelvienne. De plus, leurs bienfaits tendent à disparaître avec leur cessation, et leurs effets secondaires, comme l’hirsutisme et la baisse de libido, limitent leur utilisation. Une étude contre placebo effectuée en Russie a fait valoir qu’une fraction flavonoïque micronisée purifiée améliorait les symptômes et la qualité de vie des patientes souffrant de TVP en réduisant la douleur et en améliorant la santé physique et psychologique²⁴. Par ailleurs, l’efficacité à long terme de la fraction flavonoïque micronisée et purifiée est inconnue.

Pour les patientes dont les symptômes sont graves ou réfractaires, les traitements interventionnels sont très efficaces. L’embolisation par coils est le traitement le plus courant pour les patientes ayant un TVP symptomatique, et cette approche est étayée dans les plus récentes lignes directrices de l’AVF et de l’European Society for Vascular Surgery^6,10. L’intervention consiste à placer des coils dans les veines affectées (souvent les veines ovariennes) pour bloquer le reflux. Des taux de réussite élevés ont été démontrés, notamment par 3 études dans divers pays qui révélaient que la plupart des patientes avaient signalé un soulagement complet ou substantiel des symptômes^25-27. Une étude à long terme réalisée en Allemagne comportant un suivi de 3 ans a fait valoir que les scores de douleur des patientes avaient diminué considérablement après une embolisation par coils des veines ovariennes²⁸. La sclérothérapie, souvent utilisée de concert avec l’embolisation, consiste à injecter un agent sclérosant pour faire disparaître les varicosités. Une étude effectuée en Italie a indiqué que la sclérothérapie était efficace pour soulager considérablement les symptômes²⁹.

Lorsque les varices sur la vulve et les extrémités inférieures sont causées par un reflux veineux venant du pelvis, mais que la patiente n’a pas les symptômes typiques de la DPC, les lignes directrices recommandent des traitements locaux comme la sclérothérapie à la mousse guidée par échographie plutôt que l’embolisation des veines pelviennes (données probantes de grade 2 a, niveau C)¹⁰. L’embolisation des veines pelviennes devrait être réservée aux patientes ayant des symptômes pelviens. La sclérothérapie à la mousse peut aussi être utilisée pour traiter des varices extrapelviennes qui restent après l’embolisation des principales veines pelviennes. Chez les patientes atteintes à la fois d’un reflux de la veine saphène et de varicosités d’origine pelvienne, les lignes directrices recommandent de traiter le reflux de la veine saphène par ablation et de recourir à la phlébectomie ou à l’échosclérothérapie à la mousse pour les varicosités (données probantes de grade 1, niveau C)⁷.

Chez les patientes ayant une obstruction veineuse, les lignes directrices recommandent un traitement endovasculaire comme thérapie de première intention dans les cas d’obstruction du flux de la veine iliaque accompagnée de symptômes sévères¹⁰. La pose d’une endoprothèse dans la veine iliaque peut soulager l’obstruction et améliorer à la fois les symptômes pelviens et ceux des membres inférieurs^30-33. Le traitement d’une compression de la veine rénale gauche est plus complexe et requiert habituellement une approche multidisciplinaire¹⁰. Historiquement, la chirurgie ouverte et laparoscopique était utilisée pour soulager l’hypertension veineuse rénale, mais, plus récemment, la pose endovasculaire d’endoprothèses a été proposée³⁴. Cette approche entraîne habituellement un rétablissement et un soulagement des symptômes rapides, quoique dans une étude effectuée en Chine, une migration de l’endoprothèse s’est produite dans 6,7 % des cas durant la période de suivi, et ce, après une durée moyenne de 55 mois³⁵.

Demande de consultation. Les médecins de famille devraient demander une consultation auprès d’un spécialiste en médecine vasculaire ou d’un radiologiste interventionnel pour les patientes dont le reflux ou l’obstruction des veines pelviennes a reçu une confirmation et que les mesures conservatrices ont échoué. Il importe d’identifier les spécialistes vasculaires qui ont une expertise particulière en TVP, parce que ce ne sont pas tous les centres qui sont en mesure de fournir des soins complets. Des partenariats avec des gynécologues, surtout ceux spécialisés en DPC, peuvent améliorer le diagnostic et simplifier les soins pour ces patientes. Les demandes de consultation importent particulièrement pour les patientes dont les symptômes sont invalidants et nuisent à leur qualité de vie.

Résolution du cas

Des examens par échographie Doppler confirment un reflux veineux dans les veines ovariennes gauches et les veines iliaques internes, qui est corrélé avec ses symptômes de DPC et des varicosités visibles. Étant donné la gravité de ses symptômes, une demande de consultation en radiologie interventionnelle a été faite pour un traitement endovasculaire, conformément aux lignes directrices^6,10. La patiente a subi avec succès une embolisation par coils ciblant les veines ovariennes et iliaques internes bilatérales, suivie d’une sclérothérapie à la mousse pour les veines vulvaires. Six mois plus tard, la patiente signale une amélioration de 90 % de ses symptômes et une disparition complète de la douleur durant les rapports sexuels.