Utilisation prophylactique du salbutamol pour une bronchoconstriction induite par l’exercice chez l’enfant

Investigations diagnostiques

Le critère standard pour diagnostiquer une BIE est le test de provocation à l’exercice dans lequel le patient fait une spirométrie avant et après le test pour mesurer les changements dans le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS). Une baisse de 10 à 15 % dans le VEMS après l’exercice est considérée comme un résultat positif. Certaines lignes directrices font valoir que la sévérité peut être corrélée avec l’ampleur du déclin dans le VEMS, notamment qu’une baisse de 10 à 15 % est considérée légère, qu’elle est modérée de 25 à 50 % et sévère à plus de 50 %¹.

Traitement de la BIE

Le salbutamol inhalé est considéré comme étant la thérapie de première intention pour la BIE⁵. Le salbutamol est un β₂-agoniste à courte durée d’action qui favorise la relaxation des muscles lisses et la bronchodilatation. Le salbutamol agit rapidement (<5 minutes) et dure de 4 à 6 heures⁵. Le salbutamol est habituellement administré avant l’exercice au moyen d’un aérosol doseur (AD) et d’une chambre d’espacement. La dose normale est de 200 μg (2 bouffées d’inhalateur de 100 μg par bouffée)⁶.

Plusieurs études démontrent l’effet préventif du salbutamol pour le BIE chez les adultes souffrant d’asthme léger à modéré^7-11. Une étude de 2001 portait sur 27 adultes de 18 à 50 ans, choisis au hasard pour faire partie de 3 groupes de traitement : un AD de salbutamol, un inhalateur de poudre sèche (IPS) de salbutamol ou un placebo administré 30 minutes avant l’exercice⁷. Le traitement avec l’AD de salbutamol (diminution moyenne du VEMS [déviation standard (DS)]=8,5 % [13,8 %] ou l’IPS de salbutamol (diminution moyenne du VEMS=13,4 % [13,2 %]) ont produit une baisse moins importante du VEMS par rapport au placebo (39,4 % [17,6 %], p<,01).

Parmi 10 athlètes (âge moyen de 20,9 ans), le VEMS moyen (erreur standard de la moyenne) a connu une baisse de 4 % (5,2 %) avec du salbutamol inhalé pris 15 minutes avant l’exercice, par comparaison à 14,3 % (11,1 %) avec le placebo (p<,05)⁸. Chez 24 adultes âgés de 18 à 45 ans, l’IPS de salbutamol a entraîné une baisse moyenne du VEMS de 15,4 %, contribuant à une meilleure prévention de la BIE par rapport au placebo (diminution moyenne du VEMS=33,7 %, p<,01)⁹.

Dans une étude auprès de 12 adultes âgés de 19 à 41 ans souffrant d’asthme, tant le salbutamol que le formotérol, un β₂-agoniste à longue durée d’action, ont atténué de manière significative la baisse du VEMS 2 heures après le traitement par rapport à un placebo (p<,01)¹⁰. La baisse moyenne dans le VEMS était de 14,1 % avec le salbutamol, de 7,7 % avec le formotérol et de 32,7 % avec le placebo.

Le salbutamol était tout aussi efficace pour prévenir une BIE lorsqu’il était administré en inhalation combinée¹¹. Dans un échantillonnage de 60 adultes d’un âge moyen de 40,5 ans, une seule dose de salbutamol-budésonide en AD (180 μg et 160 μg, respectivement) 30 minutes avant un exercice de 6 à 8 minutes sur tapis roulant à un rythme cardiaque maximal de 80 à 95 % a permis une réduction de 5,5 % du VEMS après l’activité en comparaison d’une diminution de 19 % avec le placebo (p<,01)¹¹.

Recherches chez les enfants

L’efficacité du salbutamol en prophylaxie pour la BIE a été observée dans la population pédiatrique^12-18. Cinq études chez des enfants ont fait valoir une bonne tolérance sans effets indésirables^6,7,14,17,18. Parmi 46 enfants de 4 à 11 ans souffrant d’asthme, une dose de 200 μg de salbutamol par AD ou IPS a permis de prévenir une BIE plus qu’un placebo (p<,01) lorsqu’elle était administrée 15 minutes avant l’exercice¹².

Les enfants traités avec un AD ou un IPS de salbutamol ont connu une baisse de 6 % du VEMS après un test à l’exercice par rapport à une réduction de 23 % dans le groupe avec placebo¹². Une étude parrainée par l’industrie auprès de 15 enfants de 6 à 11 ans souffrant d’asthme a observé que le traitement avec du salbutamol par AD a produit une augmentation moyenne (DS) de 1,9 % (16,4 %) après l’exercice par comparaison à une réduction de 25,5 % (16,0 %) avec le placebo (p<,01)¹³. Malgré la taille relativement petite de l’échantillonnage, ces résultats indiquent que le salbutamol est un traitement efficace pour les enfants susceptibles à une BIE.

Plusieurs études ont comparé le salbutamol avec des agents ciblant les composantes inflammatoires de la BIE. Une étude de 1998 a indiqué que le salbutamol et une combinaison de salbutamol et de nédocromil avaient tous 2 des propriétés protectrices contre une BIE et étaient plus efficaces qu’un placebo (p<,01) chez 12 enfants souffrant d’asthme de 7 à 13 ans¹⁴. La réduction moyenne (DS) dans le VEMS après l’exercice était de 3,7 % (4,4 %) avec le salbutamol, de 2,2 % (2,7 %) avec la combinaison d’agents et de 25,7 % (18,9 %) avec le placebo. Le mécanisme d’action proposé est que le nédocromil stabilise les mastocytes, empêchant ainsi la libération de molécules qui entraînent une inflammation et une bronchoconstriction durant l’exercice¹⁴. En outre, le salbutamol était supérieur à un stabilisateur des mastocytes (cromoglycate de sodium) dans une étude plus ancienne (p<,05)¹⁵.

Une étude aux États-Unis comparait le salbutamol et le montélukast, un agoniste des récepteurs des leucotriènes, chez 11 enfants asthmatiques âgés de 7 à 17 ans¹⁶. Du salbutamol en AD pris 15 minutes avant l’exercice a prévenu une BIE chez tous les participants (diminution moyenne [DS] du VEMS=0,7 % [1,6 %]) par comparaison à des capsules de 5 à 10 mg de montélukast prises le soir pendant 3 à 7 jours avant le test à l’effort, qui ont eu pour résultat une baisse plus importante du VEMS (18,3 % [13,7 %], p<,01). Ces observations étayent l’efficacité du salbutamol pour le traitement préventif de la BIE, laissant présager que la bronchodilatation médiée directement par le salbutamol est plus efficace que le ciblage seul des voies inflammatoires.

D’autres études américaines comparaient l’efficacité du salbutamol et celle d’un β₂-agoniste à longue durée d’action^17,18. Une étude de 1999 auprès d’un petit échantillonnage de 24 enfants de 4 à 11 ans souffrant d’asthme léger à modéré a fait valoir qu’un traitement au salbutamol a entraîné une moins grande réduction du VEMS par rapport au placebo (moyenne [erreur standard (ES)]=3,8 % [1,5 %] c. 13,5 % [2,6 %], p<,01), et par rapport à une dose de 25 μg (moyenne[ES]=5,4 % [2,1 %]) ou de 50 μg (moyenne [ES]=5,6 % [2,3 %]) de salmétérol (p<,03)¹⁷.

Une étude parrainée par l’industrie portant sur 12 enfants asthmatiques âgés de 8 à 15 ans a révélé que le salbutamol en aérosol prévenait la BIE (diminution moyenne du VEMS [DS]=18 % [18 %]) plus que le placebo (diminution moyenne du VEMS [DS]=44 % [14 %]) 30 minutes après l’exercice (P<,02)¹⁸. Une dose de 12 μg de formotérol prévenait la BIE plus que le placebo (p<,01) ou que le salbutamol (p<,02). Ces données probantes font valoir que le salbutamol et les β₂-agonistes à longue durée d’action sont tous 2 efficaces pour la prévention aiguë de la BIE. Par ailleurs, ces études précèdent les directives réglementaires qui découragent maintenant la monothérapie avec des β₂-agonistes à longue durée d’action en raison d’un risque accru de décès lié à l’asthme¹⁹.

Envisager le salbutamol chez les enfants

Des études ont démontré l’efficacité de prendre 200 μg de salbutamol pour prévenir la BIE tant dans la population pédiatrique que chez les adultes^7-18; cependant, d’autres études évaluant différentes doses du médicament sont nécessaires pour établir la dose optimale. Les lignes directrices actuelles endossent l’administration de 200 μg de salbutamol moins de 1 fois par jour, parce qu’une utilisation fréquente peut entraîner la régulation à la baisse des β₂-adrénocepteurs et réduire son efficacité pour prévenir la BIE¹. Dans ces essais chez des enfants, le salbutamol n’a pas permis de prévenir la BIE chez environ 9 % des participants¹², tandis que d’autres études rapportent des taux aussi élevés que 20 %¹. Les patients qui trouvent le salbutamol inefficace ou qui en ont besoin plus de 1 fois par jour pourraient envisager une thérapie supplémentaire avec des corticostéroïdes inhalés quotidiennement ou d’autres traitements ciblant l’inflammation des voies aériennes¹.

Conclusion

Il est important de prévenir la BIE chez les enfants, et l’administration de 200 μg de salbutamol avant l’exercice est une option thérapeutique sûre et efficace.