Réduire le fardeau environnemental des examens inutiles

Soins inutiles

Les soins inutiles désignent des soins qui n’apportent que peu ou pas de bienfaits, compte tenu de leurs préjudices, de leurs coûts, des options de rechange et des préférences du patient¹⁰. Selon les estimations, jusqu’à 30 % des examens et des traitements prescrits dans le système de santé ne sont pas nécessaires et 10 % causent des torts directs aux patients¹¹. Les tests inutiles peuvent entraîner des résultats faux positifs, des interventions additionnelles inutiles, des surdiagnostics, de l’anxiété et des surtraitements. Ils accroissent les coûts directs et indirects pour les patients et le système, détournant des ressources loin de la prestation de soins de grande valeur. Ils créent du travail supplémentaire pour les techniciens, le personnel de bureau et les médecins responsables de passer en revue les résultats et d’assurer le suivi^12,13. Les investigations ont des coûts directs et indirects pour les patients, le système et l’environnement, que le test soit nécessaire ou non. Lorsque la probabilité de bienfaits est faible, l’exposition des patients à ces risques est injustifiée.

Les soins inutiles ont aussi un coût environnemental énorme, étant donné l’énergie et les ressources requises pour extraire, traiter, fabriquer, emballer, transporter et éliminer les matériaux requis pour chaque médicament, examen ou rendez-vous médical¹¹. La réduction des soins inutiles est une façon pour les professionnels des soins primaires d’atténuer notre impact environnemental sans compromettre la qualité des soins¹¹. Les médicaments, qui sont un exemple flagrant de la surutilisation dans les soins de santé et représentent 26 % des gaz à effet de serre produits par le système de santé canadien⁴, feront l’objet d’un article distinct dans cette série.

Moteurs de la surutilisation

De nombreux facteurs au niveau du système, des professionnels et des patients alimentent la surutilisation. Les lignes directrices à l’intention des spécialistes préconisent des quantités irréalistes d’examens et de traitements qui n’entraînent pas d’améliorations dans les résultats qui importent aux patients¹⁴. Les cliniciens peuvent aussi ressentir des pressions réelles ou perçues de la part des patients. La formation, les habitudes, les contraintes de temps et les incitatifs financiers, comme les objectifs des primes au rendement, sont des moteurs additionnels¹⁵. Une autre préoccupation a trait aux risques médicolégaux, puisqu’un plus grand nombre de poursuites pour faute professionnelle résultent de la surutilisation (complications ou effets indésirables) que de la sous-utilisation (omission d’un diagnostic faute de n’avoir pas prescrit assez d’examens)¹⁶. Des experts médicolégaux indiquent que le facteur le plus fréquent qui contribue aux litiges est une communication inadéquate entre le médecin et le patient^16,17.

Analyses en laboratoire

Les tests exigent des ressources et de l’énergie pour produire les fournitures nécessaires au prélèvement et à l’analyse de chaque spécimen. Les laboratoires médicaux comptent parmi les composantes les plus exigeantes en ressources de notre système, consommant 10 fois plus d’énergie et 4 fois plus d’eau que les bureaux et générant des milliards de livres de déchets biologiques dangereux ou de produits chimiques toxiques chaque année¹⁸. Bien que l’impact de chaque analyse en laboratoire soit minime—par exemple, un hémogramme complet nécessite la même quantité d’énergie que la conduite d’un véhicule à essence moyen sur 0,8 km¹⁹—les tests s’additionnent. Au Canada, plus de 1,2 million d’analyses en laboratoire sont effectuées par jour²⁰. Une étude sur le dosage de la vitamine D en Australie a fait valoir que 1 personne sur 6 (4 457 657) avait été testée en 2020; 76,5 % de ces tests étaient jugés inutiles, ont coûté plus de 87 millions de dollars australiens et ont eu une empreinte carbone équivalente à un trajet en automobile de 160 000 à 230 000 km²¹. Dans une autre étude australienne, les analyses microbiologiques (cultures) ont été jugées particulièrement exigeantes en ressources en raison du traitement et de l’entreposage additionnels nécessaires (Figure 1)¹⁹. Une étude réalisée à Vancouver (C.-B.) évaluait les analyses postopératoires de routine en laboratoire dans un petit échantillonnage de 83 patients et a constaté que 76 % des patients ont subi inutilement ces tests à un coût total de 5235 $, et que 1,1 L de sang de trop a été prélevé au total, ce qui a coûté sur le plan environnemental l’équivalent de 61 kg de CO₂ au total (la même émission qu’un trajet en automobile de 245 km)²².

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Figure 1.

Impact sur le changement climatique des tests en laboratoire

La façon la plus efficace de réduire l’impact environnemental des analyses en laboratoire est de prescrire un moins grand nombre de tests inutiles¹¹. Même si cela dépend de l’étude, il a été démontré, selon les estimations, que de 12 à 44 % des tests en laboratoire prescrits ne sont pas cliniquement indiqués²³.

Imagerie médicale

L’énergie dépensée pour opérer l’équipement d’imagerie, de même que l’énergie intrinsèque (l’énergie et les matériaux utilisés dans la fabrication de tels appareils) de l’équipement lui-même, sont considérables. Dans une étude, l’imagerie médicale était responsable de 4 % de l’énergie utilisée dans un hôpital²⁴. Une autre étude estimait que le fonctionnement de 1 tomodensitomètre (TDM) pendant 1 an était comparable à la consommation annuelle d’énergie de 5 ménages de 4 personnes; et un appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM) était comparable à 26 ménages de 4 personnes²⁴. Les appareils de TDM et d’IRM ont une large empreinte carbone en comparaison des radiographies simples et des écographies (Figure 2)²⁵. L’imagerie est associée à d’autres préjudices environnementaux précis, comme ceux générés par l’élimination des produits de contraste radioactifs (médecine nucléaire) et les déchets physiques (sarraus, matériaux, produits nettoyants)²⁶. Même si le milieu de la radiologie peut en faire beaucoup pour réduire ces répercussions²⁶, l’évitement des demandes pour des études d’imagerie de faible valeur joue un rôle important pour atténuer l’impact des soins primaires.

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Figure 2.

Consommation d’énergie des modalités d’imagerie diagnostique

Un rapport de 2022 par l’Institut canadien d’information sur la santé et Choisir avec soin Canada²⁷ signalait que de 24 à 31 % des patients atteints de lombalgie et qui n’ont pas d’autres signaux d’alerte continuent de faire l’objet d’études d’imagerie. Parmi les enfants qui se présentent au département d’urgence à cause d’un asthme sans complications ou d’une bronchiolite, 30 % ont des radiographies thoraciques qui ne sont pas recommandées et 33 % des enfants qui subissent un traumatisme mineur à la tête passent une TDM, même s’ils ne répondent pas aux critères validés pour une telle imagerie. D’autres études ont révélé des taux semblables d’imageries non justifiées²⁸.

L’imagerie pose des risques particuliers : la quantité de rayonnement dans une TDM typique du thorax équivaut à une radiation ambiante normale pendant 3 ans. Les 4 millions de TDM pédiatriques effectuées chaque année aux États-Unis causeront 4870 futurs cas de cancer selon les projections²⁹. Les personnes dans les régions des États-Unis où les taux de TDM sont importants ont un risque plus élevé de néphrectomies pour une masse rénale détectée fortuitement³⁰. Une revue-cadre en 2018 de 20 revues systématiques a révélé des détections fortuites dans 45 % des TDM thoraciques, 38 % des colonographies et 22 % des études par IRM du cerveau et de la colonne vertébrale³¹. Ces détections peuvent entraîner de l’anxiété chez les patients, des investigations de suivi et des interventions qui n’apportent pas de bienfaits aux patients³¹. La surutilisation de l’imagerie contribue à un usage accru et à des temps d’attente plus longs, ce qui fait croire à la nécessité d’un plus grand nombre d’appareils¹³.

Conseils pour éviter les investigations inutiles

Choisir avec soins Canada est une organisation qui identifie les examens et les traitements souvent surutilisés qui ne sont pas étayés par des données scientifiques et renseigne les cliniciens à leur sujet. Les recommandations qui s’appliquent aux investigations en pratique familiale sont résumées à l’Encadré 1 et au Tableau 1³². Pour minimiser les examens inutiles, les cliniciens peuvent passer régulièrement leurs ordonnances en revue pour assurer que les réquisitions n’incluent que les tests nécessaires et étayés par des données probantes à intervalles appropriés et sans duplication. L’investigation étape par étape est une approche intéressante à envisager : la plupart des laboratoires garderont les spécimens pendant 1 semaine et feront des analyses additionnelles au besoin¹⁵. Il est rare que des tableaux complets soient nécessaires. Pour un dépistage hépatique, par exemple, les dosages de l’alanine transaminase et de la phosphatase alcaline suffisent généralement³³. Il n’est pas recommandé de procéder à des analyses de suivi si les valeurs se situent juste au-delà des fourchettes normales chez des patients en bonne santé qui n’ont pas de signes de maladie, parce que 5 % des patients en santé normaux auront des résultats « anormaux »¹³. Les recommandations standards des examens tirées de lignes directrices sur des maladies chroniques devraient être adaptées aux besoins cliniques individuels et aux préférences du patient¹⁴. Par exemple, les patients dont le diabète est bien contrôlé et sont sous traitement stable pourraient ne pas avoir à faire vérifier leurs niveaux d’hémoglobine A_1c aussi souvent que ceux dont le diagnostic est récent³⁴. Les lignes directrices simplifiées sur les lipides du groupe PEER (Patients, Expérience, Évidence, Recherche) suggèrent un dépistage des lipides tous les 5 à 10 ans chez les hommes après 40 ans et chez les femmes après 50 ans et de ne pas utiliser les taux de lipoprotéine A ou de l’apolipoprotéine B pour déterminer le risque. Les lignes directrices conseillent aussi de ne pas répéter le dosage des lipides chez les patients qui suivent déjà un traitement³⁵.

L’optimisation du travail en équipe et de la communication peut aider à éviter les soins inutiles, à améliorer la sécurité et à offrir une meilleure expérience aux patients³⁶. Les cliniciens des soins primaires devraient s’assurer de bien communiquer les résultats récents aux autres membres de l’équipe pour éviter les duplications. Les radiologistes et les pathologistes sont d’importants partenaires qui peuvent donner des conseils sur les genres d’examens les plus appropriés, aider à interpréter les résultats et recommander les suivis à effectuer.

Les patients ont tendance à surestimer les bienfaits et à sous-estimer les risques des examens et peuvent demander des études par imagerie ou des analyses en laboratoire inappropriées³⁷. Des renseignements sur les risques et les bienfaits des tests et le recours à une prise de décisions partagée peuvent aider à la fois les patients et les cliniciens à choisir les investigations les plus pertinentes. Dans 1 étude, par exemple, après avoir consulté une illustration infographique au sujet des TDM crâniennes pour un traumatisme mineur à la tête, 87 % des participants ont indiqué mieux comprendre quand cette imagerie est indiquée, 93 % ont dit mieux comprendre les risques et 76 % comprenaient que leur médecin pouvait souvent exclure une maladie sérieuse sans une TDM²⁷.