La normativité du poids à l’œuvre

Comment définit-on l’obésité?

Par le passé, l’obésité était une évaluation qualitative de l’adiposité, plutôt qu’un diagnostic posé en fonction du poids corporel. Les médecins étaient toutefois sceptiques quant à l’efficacité des mesures normalisées fournies dans les tableaux sur la taille et le poids pour déterminer le poids santé d’une personne⁶. Par conséquent, 18 systèmes de classification du poids ont été proposés de 1942 à 2000, s’ajoutant à la nature qualitative de l’évaluation⁷.

On définit couramment l’obésité au moyen d’un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 30 kg/m², soit l’indice adopté comme critère standard pour le recours au sémaglutide à titre de traitement de l’obésité. (En présence d’au moins une comorbidité liée à l’obésité, l’IMC est alors de ≥27 kg/m²). Cette définition s’avère cependant problématique : d’abord, l’IMC est une mesure à l’échelle de la population et ne prend pas en compte la constitution corporelle réelle. Il s’agit de ce que les statisticiens appellent une « erreur écologique » où des corrélations agrégées sont utilisées pour tirer des conclusions au niveau individuel. Le second problème est que l’IMC ne reflète pas l’adiposité de façon uniforme selon la population, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de mesures universelles.

Enfin, et surtout, il est faux de penser qu’une surcharge pondérale et l’obésité modérée devraient être considérées comme pathologiques. De nombreuses études ont démontré que des facteurs qui covarient fréquemment (mais pas toujours) avec l’obésité (p. ex. saine alimentation, exercice), plutôt que l’obésité et la masse corporelle mêmes, sont la véritable cause des résultats défavorables pour la santé. On a tendance à utiliser le poids comme marqueur pour les autres facteurs, parce que le poids est plus facile à vérifier en milieu clinique que la nutrition et l’exercice.

Le choix d’un IMC de 30 kg/m² comme seuil d’obésité pose également problème et porte la marque de l’industrie pharmaceutique. Il provient d’un rapport de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) datant de 1995 dans lequel on évitait explicitement d’utiliser l’IMC pour définir l’obésité. Le rapport présentait les catégories de surpoids au moyen de l’IMC, soit 25, 30 et 40 kg/m², et les décrivait comme étant largement arbitraires, en précisant « qu’il n’y a pas de seuils clairement établis en ce qui concerne la masse adipeuse ou le pourcentage d’adiposité pouvant se traduire en seuils pour l’IMC »⁸. Le groupe d’experts formé en 1995 par le National Heart, Lung, and Blood Institute a utilisé les mêmes seuils arbitraires pour l’IMC que ceux figurant dans le rapport de l’OMS. Dans son rapport de 1998, le groupe a toutefois changé la terminologie liée à un IMC de 30 kg/m² ou plus en passant du terme surpoids de classe II à III à celui d’obésité, une formulation qui est toujours d’usage aujourd’hui pour un IMC de ce niveau⁸.

Ce résultat n’est pas surprenant, puisque le président et 3 autres membres du groupe d’experts du National Heart, Lung, and Blood Institute faisaient aussi partie de l’International Obesity Task Force, un organisme presque entièrement financé par l’industrie pharmaceutique⁸. Comme il a été décrit dans un article du New York Times, la définition finale du groupe a favorisé « un nouveau marché en plein essor pour les anorexigènes »⁹.

L’intérêt porté à l’obésité

L’optique contemporaine sur l’obésité utilise le poids comme mesure indirecte de la santé. Cette substitution entraîne de mauvaises décisions en matière de santé et la stigmatisation des variations normales de la morphologie humaine. Cette optique contredit les principes d’inclusivité du poids que promeut l’Association for Size Diversity and Health, lesquels comprennent l’acceptation et le respect de « la diversité inhérente des formes et tailles corporelles » de même que le rejet de « l’idéalisation ou de la pathologisation de poids précis »¹⁰. Non seulement le gras corporel est perçu par bien des gens comme étant non souhaitable, mais le fait d’être mince est surestimé, ce qui mène souvent à des pratiques nutritionnelles et à un mode de vie risqués. Notre obsession sociétale avec l’obésité crée en outre une tendance chez les médecins à prendre le carnet d’ordonnances lorsque des patients expriment des préoccupations face à leur poids, une tendance encouragée par les sociétés pharmaceutiques, comme en témoignent les sommes qu’elles dépensent¹¹.

Apparence et diagnostic

Bien que la prescription du sémaglutide repose sur des critères d’IMC, c’est la présence visuelle de gras corporel qui joue un rôle déterminant dans la promotion de l’obésité à titre de diagnostic et des traitements connexes⁵. Contrairement aux risques cachés comme l’hypertension, le diabète et l’hypercholestérolémie, le gras corporel est visible et peut être utilisé dans les messages publicitaires. Au cours de l’été 2023, des publicités pour le sémaglutide sont apparues sur des panneaux publicitaires et les tramways à Toronto (Ontario), et elles présentaient le nom du médicament ainsi que l’image d’une femme dont le léger surpoids ne satisferait pas aux critères de prescription du sémaglutide¹². De telles publicités visaient manifestement à stimuler directement la demande des patients pour le médicament et à façonner indirectement les attentes des fournisseurs de soins face aux traitements souhaités par les patients.

Innocuité et bienfaits du sémaglutide

Outre le questionnement à savoir si l’obésité devrait faire l’objet d’une si intense considération médicale, le manque d’attention accordée à l’aspect sécuritaire du sémaglutide est également pertinent. Initialement approuvé pour le traitement du diabète de type 2 en janvier 2018, le sémaglutide a été sur le marché assez longtemps pour qu’on puisse connaître tout effet secondaire grave que les essais précliniques n’auraient pas relevé¹³. Il n’en demeure pas moins que des questions subsistent quant à l’innocuité du médicament. Le plan de gestion des risques de l’Agence européenne des médicaments concernant le sémaglutide souligne des effets potentiellement nocifs étayés par des indices sérieux, mais dont la causalité est incertaine, notamment la rétinopathie induite par le diabète, le cancer du pancréas et le carcinome médullaire de la thyroïde. Les effets secondaires pour les femmes enceintes ou qui allaitent, de même que pour les personnes atteintes d’une insuffisance hépatique sévère demeurent également inconnus¹⁴.

Il importe également de déterminer si le sémaglutide améliore la morbidité et la mortalité. L’étude SELECT (effets du sémaglutide sur les résultats cardiovasculaires chez les personnes obèses ou en surpoids) a révélé une réduction absolue de 1,5 % du risque de décès de causes combinées attribuables aux maladies cardiovasculaires, à l’infarctus du myocarde non mortel, ou à l’accident vasculaire cérébral non mortel². Pourtant, pour le décès uniquement attribuable aux causes cardiovasculaires, le premier paramètre secondaire de confirmation obtenu n’était pas significatif (p=,07). Par ailleurs, 2 fois plus de patients ont cessé d’utiliser le sémaglutide en raison d’événements indésirables comparativement au placebo (16,6 contre 8,2 %)². Étant donné que les patients reprennent généralement le poids perdu lorsqu’ils arrêtent d’utiliser le sémaglutide, une réduction de la morbidité et de la mortalité pourrait nécessiter un traitement perpétuel.