Vitamine D et prévention des fractures

Question clinique

Les suppléments de vitamine D préviennent-ils les fractures de fragilisation?

Résultats

La supplémentation en vitamine D seule ne prévient pas les fractures, peu importe la dose, le niveau de vitamine D au départ ou les antécédents de fracture. La combinaison de calcium et de vitamine D pourrait réduire le risque total de fracture de 11,5 % à 10,9 %, et celui de fracture de la hanche de 1,8 % à 1,5 %, sur une période de 9 à 84 mois, mais ce bienfait pourrait être limité aux femmes en soins de longue durée. L’ajout de calcium augmente le risque de calculs rénaux (de 2,1 % à 2,5 %).

Données probantes

Les résultats sont statistiquement significatifs, sauf indication contraire. Huit revues systématiques^1-8 de 7 à 36 essais cliniques randomisés (ECR) portant sur 34 000 à 76 000 personnes, surtout des femmes vivant dans la collectivité. Certaines d’entre elles présentaient des antécédents de fracture, ou étaient atteintes d’ostéoporose ou de maladie osseuse métabolique établie. Après 9 à 84 mois :

• Vitamine D par rapport au placebo ou à l’absence de traitement :

  • - Aucune différence dans les fractures tous types confondus^1-8 et dans les fractures de la hanche^1-5,8. Une revue systématique⁷ (diverses doses élevées) laisse entendre que les femmes courent un risque légèrement plus élevé (1,2 % par rapport à 0,9 %).

  • - Fractures tous types confondus ou fractures de la hanche :

    • — Forte dose (>800 UI) : Trois revues systématiques^1,4,8 n’ont fait état d’aucune différence; une autre⁷ a montré un risque accru (décrit ci-dessus); et une autre⁶ a indiqué un bienfait, mais aucun chiffre absolu n’a été rapporté.

    • — Niveau de vitamine D au départ inférieur à 50 nmol/L¹ ou antécédents de fracture² : aucune différence.

• Combinaison de vitamine D et de calcium par rapport au placebo :

  • - Fractures tous types confondus : 10,9 % par rapport à 11,5 % (placebo), nombre de sujets à traiter (NST)=167². D’autres revues ont rapporté des résultats semblables^3,5,6. Une revue systématique n’a pas tenu compte du plus grand ECR¹.

    • — Si l’on retire deux ECR sur des femmes en soins de longue durée, les résultats ne sont plus statistiquement différents².

  • - Fracture de la hanche² : 1,5 % par rapport à 1,8 % (placebo), NST=333.

    • — Deux revues systématiques ont fait des constatations semblables^3,5, tandis qu’une autre n’a trouvé aucune différence⁸.

  • - Fractures tous types confondus ou fractures de la hanche :

    • — Niveau de vitamine D au départ inférieur à 50 nmol/L ou antécédents de fracture^1,2 : aucune différence.

• La vitamine D seule n’a pas engendré d’événements indésirables². Dans le cas de la combinaison avec le calcium, il n’y a eu aucune différence pour ce qui est de la mortalité ou des effets gastro-intestinaux, mais il y a eu une augmentation des calculs rénaux (2,5 % par rapport à 2,1 % avec le placebo)⁷.

• Parmi les limites, on trouve le fait que les études positives plus petites faussent les résultats en faveur de la vitamine D^2,4. Les processus de randomisation et de dissimulation de l’attribution des traitements étaient incertains².

Contexte

• Le calcium seul n’a aucun effet sur le risque de fractures tous types confondus ou de fractures de la hanche^1,8.

• Il est inutile de doser systématiquement les niveaux de vitamine D. Aucun ECR n’a évalué les traitements destinés à l’atteinte d’un niveau cible de vitamine D pour la prévention des fractures⁹.

Mise en application

Il est peu probable que la supplémentation en vitamine D et en calcium ait un bienfait cliniquement important si le régime alimentaire assure un apport en calcium adéquat¹⁰. Les femmes en soins de longue durée constituent le seul groupe de personnes qui, selon les données probantes d’ECR, pourraient retirer un bienfait d’une supplémentation en vitamine D et en calcium pour la prévention des fractures. Le dépistage des risques de fracture peut s’effectuer au moyen de l’Outil d’évaluation FRAX, pour estimer la probabilité de fracture sur 10 ans, suivi par l’absorptiométrie à rayons X biphotonique si le patient envisage un traitement anti-résorptif (p. ex. des bisphosphonates)¹¹. Parmi les autres solutions, il y a les exercices d’équilibre pour réduire les chutes et l’entraînement contre résistance pour améliorer la capacité physique fonctionnelle¹⁰.