Réduire les inhibiteurs de la pompe à protons chez les nourrissons ayant des symptômes de reflux gastro-œsophagien

Question clinique

Comment faut-il prendre en charge un nourrisson chez qui on soupçonne des reflux gastro-œsophagiens?

Résultats

La régurgitation, souvent appelée reflux gastro-œsophagien, est un phénomène physiologique. La plupart des nourrissons de moins de 1 an régurgitent 2 fois ou plus chaque jour durant les premiers mois de leur vie; il faut faire la distinction entre ce comportement normal et le reflux gastro-œsophagien pathologique (RGO) ou d’autres diagnostics inquiétants. Il y a lieu de soupçonner un RGO si le nourrisson ne grandit pas en raison de problèmes d’alimentation. Le reflux des nourrissons est moins acide en raison d’une plus faible production d’acide gastrique et des effets tampons des fréquents repas à base de lait, ce qui diffère des reflux chez les personnes plus âgées. En dépit des nombreux essais randomisés, il n’a pas été démontré que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) réduisaient les symptômes de reflux pathologique suspecté chez des nourrissons. Par conséquent, il ne faudrait pas prescrire d’IPP à des nourrissons, à moins qu’une investigation approfondie par des spécialistes ait conclu à un diagnostic de RGO.

Données probantes

Plusieurs rapports signalent une augmentation dans le nombre de prescriptions d’IPP pour des nourrissons. Plus de 5 % des nourrissons en Nouvelle-Zélande avaient reçu une ordonnance d’IPP en 2012, soit plus du double de ce nombre en 2005¹. Parmi ces nourrissons, une minorité d’entre eux avaient reçu un diagnostic de RGO posé par un spécialiste. On a aussi observé une hausse des prescriptions d’IPP pour des nourrissons en France et en Scandinavie, en dépit des efforts pour renseigner les prescripteurs concernant les lignes directrices actuelles^2,3.

Entre 2003 et 2015, 6 essais randomisés contrôlés sur les IPP incluaient des nourrissons ayant des régurgitations, dont 2 ont aussi étudié la question chez des nourrissons nés avant terme ayant un RGO suspecté⁴. Des méta-analyses et des revues de ces 6 essais ont conclu que les IPP dans cette catégorie d’âge ne procurent pas de réduction substantielle des symptômes par rapport à un placebo^5-7. Le premier essai a fait valoir que les pleurs et les caprices diminuaient avec le temps, quel que soit le traitement attribué⁸. Une autre étude comportait l’évaluation du reflux acide ou non acide; bien qu’il ait été démontré que les IPP réduisaient l’acidité de l’œsophage, le nombre total d’épisodes de reflux et les symptômes concomitants n’étaient pas différents de ceux avec le traitement placebo⁹. La réduction spontanée des régurgitations avec le temps pourrait expliquer pourquoi les cliniciens surestiment les bienfaits des interventions, ce qui ne peut pas être reproduit dans des essais contrôlés⁴. Les lignes directrices de pratique clinique sur le reflux gastro-œsophagien pédiatrique de 2018 recommandent clairement d’éviter d’utiliser des IPP chez des nourrissons autrement en bonne santé qui régurgitent visiblement, pleurent ou ont de la détresse, et ce, en raison du manque de données probantes¹⁰.

À court terme, les IPP sont bien tolérés, mais on s’inquiète de plus en plus des effets secondaires dus à un usage à long terme¹¹. Dans une récente étude basée sur les registres à l’échelle nationale en France, portant sur des enfants suivis de la naissance jusqu’à un âge moyen de 3,8 ans, on a observé un risque accru d’infections¹². En outre, une étude prospective auprès de 186 enfants (âge moyen de 10 mois) a révélé un risque plus élevé d’infections gastro-intestinales par rapport au groupe témoin, et les infections gastro-intestinales et des voies respiratoires étaient plus fréquentes durant les interventions avec des IPP par rapport à la période de 4 mois précédente¹³. Une autre préoccupation se situe dans la réduction de l’absorption des vitamines et des minéraux qui peut entraîner des déficiences nutritionnelles, y compris une plus faible densité minérale osseuse et un risque de fracture, selon une revue pédiatrique¹⁴. La dysbiose et la prolifération bactérienne dans l’intestin grêle sont des effets secondaires bien connus et révélés dans des études chez des adultes, mais on a peu étudié ces effets chez les nourrissons, probablement en raison d’un accès limité aux aspirats duodénaux^15,16. La prolifération bactérienne dans l’intestin grêle peut causer des symptômes gastro-intestinaux comme de la douleur, de la diarrhée et des ballonnements, et la dysbiose intestinale est associée à des maladies chroniques à médiation immunitaire^17,18.

Approche envers les patients

L’une des plus grandes difficultés est de faire la distinction entre le développement normal de la motilité gastro-intestinale et une pathologie. Le volume d’aliments requis par rapport à la taille du corps, l’alimentation liquide, la position couchée et l’anatomie du sphincter œsophagien inférieur chez les nourrissons contribuent tous à la régurgitation. Dans une revue, jusqu’à un quart des nourrissons avaient 2 épisodes ou plus de régurgitation par jour¹⁹. Par conséquent, la régurgitation en elle-même n’aide pas à distinguer le reflux gastro-œsophagien physiologique du RGO pathologique.

Les nourrissons qui ont des problèmes à s’alimenter et une faible croissance comme symptômes additionnels exigent un suivi et des investigations, et le RGO doit figurer parmi plusieurs diagnostics différentiels (Tableau 1)¹⁰. Les signaux d’alerte qui laissent présager d’autres diagnostics incluent les vomissements avec force ou bilieux, une distension abdominale, ou encore, la diarrhée ou des symptômes de pression intracrânienne accrue, comme une fontanelle bombée ou une augmentation rapide de la circonférence de la tête. Les drapeaux rouges qui devraient susciter une demande rapide de suivi en pédiatrie sont indiqués au Tableau 1 et, dans certains cas, des investigations supplémentaires seraient nécessaires. Quoique l’endoscopie supérieure soit invasive pour les nourrissons ayant un RGO soupçonné, il s’agit de l’examen recommandé pour poser un diagnostic de RGO et exclure d’autres problèmes à présentations semblables¹⁰. Les constatations macroscopiques d’une endoscopie supérieure sont habituellement sans particularités, mais les biopsies cerneront une œsophagite par reflux et d’importants diagnostics différentiels comme l’œsophagite à éosinophiles. L’endoscopie peut s’accompagner d’un monitorage par pH-métrie dans certains cas. Les examens radiologiques de la portion gastro-intestinale supérieure ne sont pas sensibles ni spécifiques pour identifier le RGO, mais ils servent à exclure des obstructions comme une sténose pylorique, une malrotation ou une atrésie duodénale.

Mise en application

Les parents s’inquiètent souvent des épisodes fréquents de régurgitation chez leur nourrisson. Il est essentiel de leur expliquer que l’on s’attend à ce que les symptômes se résorbent avec le temps, que des médicaments soient prescrits ou non, pour souligner la différence entre un RGO et une immaturité gastro-intestinale et un reflux physiologique. Pour ce faire, il faut passer en revue les facteurs rassurants (p. ex. un bébé vigoureux ayant un gain pondéral approprié, qui atteint les jalons de développement), de même qu’un plan prévoyant des examens plus approfondis si les symptômes persistaient ou s’aggravaient avec le temps. Des renseignements par écrit et des outils en ligne à l’intention des parents, comme AboutKidsHealth (SickKids, Canada)²⁰ et JAMA Pediatrics²¹ sont des ressources utiles et dignes de confiance (Encadré 1).

L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) peut causer des symptômes de reflux, ce qui complique la distinction entre les 2 diagnostics. Pour un nourrisson chez qui une APLV est soupçonnée, la première étape thérapeutique serait d’éliminer les protéines du lait de vache de son alimentation. Pour les nourrissons alimentés par lait maternisé, on recommande un essai de préparation hydrolysée pendant 2 semaines^10,22. Dans le cas d’un nourrisson allaité au sein, l’abstention par la mère de consommer du lait de vache pendant 2 à 4 semaines est une option. Dans les 2 cas, une réduction manifeste des symptômes peut être attribuable à l’évolution naturelle des régurgitations qui se résorbent ou à l’APLV elle-même. Par conséquent, il est préférable de réintroduire les protéines de lait de vache pour évaluer les symptômes sur une base continue et éviter ainsi des régimes alimentaires restrictifs inutiles⁴. Lorsqu’un diagnostic d’APLV est posé, d’autres traitements ne sont habituellement pas nécessaires.

Étant donné les données probantes à l’encontre de l’utilisation des traitements antiacides et le rôle limité de l’exposition à l’acide œsophagien chez les nourrissons, l’expression reflux de volume (par opposition à reflux d’acide) convient mieux. Dans certains cas, la suralimentation peut augmenter les régurgitations et le problème est possible à régler. Dans le contexte d’un gain pondéral normal, un volume excessif de lait peut entraîner une hausse des régurgitations. Dans le même ordre d’idée, il est aussi recommandé d’évacuer l’air avalé (p. ex. éructation).

Il a été démontré que les épaississants alimentaires réduisent la fréquence des régurgitations d’en moyenne 2 épisodes par jour, comme l’indique une revue Cochrane qui portait sur 8 essais randomisés contrôlés²³. Les effets sur d’autres symptômes ou sur la réduction de l’exposition à l’acide œsophagien sont moins certains. Le lait maternel peut être épaissi avec des produits à base de gomme, tandis que des céréales pour nourrissons (p. ex. céréales de riz) ou des additifs à base de gomme peuvent servir à épaissir le lait maternisé. La quantité d’épaississants dépendra des besoins du nourrisson, et il faut aussi se rappeler qu’une tétine avec un orifice plus gros peut être nécessaire pour les consistances plus épaisses. La constipation et un vidage gastrique plus lent (qui pourraient, en revanche, aggraver la régurgitation) sont des effets secondaires possibles de certains épaississants alimentaires. L’introduction d’une alimentation solide est susceptible de réduire la fréquence des régurgitations et pourrait être envisagée après l’âge de 4 mois. Pour les bébés nourris au sein qui ne sont pas des candidats propices pour les épaississants alimentaires, des alginates sans aluminium ou de magnésium peuvent être une option, mais ils ne sont pas bien étayés par des données probantes. Un seul essai randomisé (n=43 nourrissons) a été effectué, mais les réductions dans les symptômes et l’acidité œsophagienne étaient considérables²⁴. Par ailleurs, il importe de se rappeler que la réduction de l’acide ne devrait pas être un objectif thérapeutique pour la régurgitation chez les nourrissons en l’absence de RGO ou d’œsophagite par reflux. Les lignes directrices internationales divergent quant à leurs recommandations d’utiliser des alginates chez les nourrissons; celles du National Institute for Health and Care Excellence proposent un essai thérapeutique de 1 à 2 semaines²⁵, tandis que les lignes directrices de pratique clinique sur le reflux gastro-œsophagien pédiatrique découragent un traitement à long terme en raison du manque de données probantes¹⁰.