L’éléphant environnemental dans la clinique : les médicaments

Optimisation de la médication

La prescription d’un moins grand nombre de médicaments est le geste le plus percutant que peuvent faire les cliniciens pour réduire les conséquences environnementales des produits pharmaceutiques. L’optimisation de la médication et la déprescription sont souvent préconisées en soins primaires, reconnaissant que les médicaments peuvent causer des préjudices aux patients et ont des coûts élevés pour le système (financiers, efficacité systémique)⁹, mais les bienfaits environnementaux concomitants de ces pratiques pourraient ne pas être considérés à leur juste valeur par les cliniciens.

Deux scénarios cliniques courants illustrent les bienfaits environnementaux concomitants de la déprescription : les médicaments de longue date¹⁰, que les patients prennent souvent depuis des années ou des décennies et dont l’indication n’a pas été réévaluée régulièrement ainsi que la surutilisation des médicaments EVL. Les 2 scénarios posent potentiellement des risques à la santé des patients et contribuent aussi à des préjudices environnementaux considérables par l’entremise des déchets pharmaceutiques et de la consommation inutile des ressources.

Médicaments d’ordonnance de longue date : exemples de classes en particulier

Les aérosols doseurs (AD) peuvent devenir un médicament de longue date lorsqu’ils ont initialement été prescrits à des patients pédiatriques et ont été continués à l’âge adulte. Ils sont uniques en ce sens qu’ils produisent des émissions directes durant leur utilisation, en plus de leurs émissions en aval et en amont. Les médecins de famille ont la possibilité de confirmer un diagnostic approprié avant de prescrire des AD à long terme et d’envisager de choisir à leur place des options à émissions moins intensives de carbone¹¹. En revanche, les inhalateurs à poudre sèche (IPS) ont une libération de médicaments supérieure pour tous les patients, sauf ceux dont la force inspiratoire est la plus faible. Ils ont aussi un équivalent en dioxyde de carbone inférieur. Selon les estimations, l’abandon par 1 patient d’un AD en faveur d’un IPS sans gaz propulseur pourrait éliminer entre 150 et 400 kg d’émissions de carbone par année, selon la fréquence d’usage¹². Une étude portant sur 6 cliniques de soins primaires en Écosse a fait valoir que, dans un groupe à qui 643 AD avaient été prescrits par année, 104 des 128 patients étaient candidats à un changement pour un IPS, soit l’équivalent d’une réduction de 12 217 kg de dioxyde de carbone (CO₂). Cette quantité est comparable aux émissions produites lors de 4,5 tours de la Terre en avion¹³.

Dans le même ordre d’idée, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ne devraient être pris que pendant quelques semaines, à moins d’une autre indication clinique appropriée¹⁴. En 2012, plus de 11 millions de prescriptions ont été dispensées à des Canadiens¹⁴. Selon les estimations des émissions de carbone établies par le Centre for Sustainable Healthcare¹⁵, les prescriptions d’IPP à elles seules représentaient plus de 1400 tonnes de CO₂ en 2012. Cette quantité pourrait être aisément réduite, parce que de nombreux patients reçoivent des prescriptions d’IPP à long terme sans réévaluation.

En 2022, la lévothyroxine était le médicament le plus prescrit au Canada, notamment plus de 20,5 millions d’ordonnances¹⁶. Les recommandations de pratique clinique ont conclu que la lévothyroxine n’apporte pas de bienfaits aux patients atteints d’une hypothyroïdie sous-clinique. Une telle approche expose les patients à d’éventuels préjudices, sans compter les coûts et les risques associés à la prise en charge d’une médication pendant toute une vie^17,18.

Il faut aussi compter les impacts des médicaments jamais utilisés par les patients. Jusqu’à 50 % des patients arrêtent de prendre leurs antihypertenseurs prescrits, et ce, dans l’année suivant l’amorce de ces médicaments^19,20. Une petite étude observationnelle en 2015 en Californie a constaté que 2 des 3 médicaments dispensés n’étaient plus utilisés, ce qui équivalait à un coût projeté variant entre 2,4 et 5,4 milliards de dollars US. Parmi les prescriptions les plus courantes figuraient des analgésiques (23,3 %), des antibiotiques (18 %), de même que des médicaments pour des maladies chroniques (17 %) et des problèmes de santé mentale (8,3 %). Ces médicaments non utilisés ont aussi eu leurs impacts environnementaux en amont, mais n’ont jamais apporté de bienfaits aux patients. En outre, l’étude a indiqué que « jeter les médicaments dans les ordures » était la méthode la plus fréquente d’en disposer (63 %), ajoutant ainsi au fardeau environnemental²¹.

Enfin, il existe des approches fondées sur des données probantes pour la déprescription de médicaments, comme les antidépresseurs²² chez des patients plus âgés chez qui il n’est plus indiqué de poursuivre le traitement.

Médicaments en vente libre

Les médicaments en vente libre ont des impacts environnementaux en amont et en aval semblables à ceux des médicaments d’ordonnance, mais ils sont rarement abordés dans le domaine de la durabilité. Il arrive souvent que ces médicaments ne soient pas réglementés ni uniformément mesurés, ce qui complique la quantification exacte de leur utilisation. En 2021, le marché canadien des produits pharmaceutiques EVL était évalué à 3,1 milliards de dollars²³ et, en 2023, on prévoyait que les dépenses en médicaments sans prescription au Canada se situeraient à 6,7 milliards de dollars²⁴.

Les préoccupations entourant la surutilisation des médicaments EVL persistent depuis longtemps. Une enquête en 2006 révélait que 75 % des médecins de famille canadiens répondants s’inquiétaient de l’utilisation excessive et potentiellement abusive des médicaments EVL dans leurs populations de patients²⁵. Dans le même sondage, 37 % des Canadiens avaient admis prendre une dose supérieure de médicaments EVL que celle recommandée (p. ex. doses prises plus tôt, plus de comprimés, dépassement de la dose maximale par jour)²⁵. Par exemple, au Canada, on compte sur le marché plus de 350 produits contenant de l’acétaminophène EVL sans prescription, et on estime que 4 milliards de doses sont vendues annuellement²⁶. Chaque année, environ 4500 admissions dans des hôpitaux canadiens se produisent en raison seulement des surdoses d’acétaminophène²⁶, ce qui multiplie les impacts environnementaux dus aux émissions de carbone associées à l’hospitalisation, mais cet aspect dépasse la portée du présent article²⁷.

La polypharmacie ne se limite pas aux médicaments d’ordonnance. L’Enquête canadienne sur les mesures de la santé de 2016-2019 révélait que les Canadiens de 40 à 79 ans utilisent plus de médicaments sans prescription que de médicaments d’ordonnance. Les effets de la polypharmacie sont d’autant plus exacerbés si l’on tient compte de l’usage concomitant de médicaments prescrits et EVL, comme en témoignent 30,9 % des répondants ayant indiqué qu’ils utilisaient 2 médicaments d’ordonnance ou plus combinés à 2 médicaments sans prescription ou plus, et 15,8 % ayant répondu qu’ils utilisaient 3 ou plus de chaque catégorie²⁸.

Les impacts environnementaux de ces médicaments EVL sont semblables à ceux des médicaments d’ordonnance. Si la société diminuait de 10 % son utilisation des médicaments EVL, nous réduirions l’émission de 0,1026 mégatonne de CO₂ (Annexe 1, disponible en anglais dans CFPlus*), ce qui équivaut à la consommation annuelle d’énergie de 24 028 foyers³.

Solutions pour la clinique : exercer une bonne médecine dans une médecine durable

Les médecins de famille sont probablement au courant des nombreuses ressources accessibles aux cliniciens auprès de groupes locaux et nationaux qui ont produit des lignes directrices de pratique clinique sur l’identification, l’optimisation et, potentiellement, la prescription d’un médicament. Ajoutant l’angle de la durabilité environnementale à la conversation, les prescripteurs peuvent utiliser l’illustration infographique « Options pour le prescripteur durable »²⁹ (Figure 3) de la Coalition canadienne pour un système de santé écologique, qui est un guide pour encourager les cliniciens à prescrire d’une manière qui prévient les effets indésirables, réduit les coûts pour les patients et diminue les préjudices environnementaux associés à des prescriptions de médicaments inutiles. Le guide met aussi en évidence l’importance des discussions centrées sur le patient, le rôle de la prescription sociale, l’optimisation de la médication et la déprescription ainsi que la substitution de médicaments²⁹.

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Figure 3.

Guide sur les options pour le prescripteur durable

Les médecins de famille sont des sources d’information dignes de confiance. Ils peuvent passer en revue les médicaments EVL et ceux prescrits aux patients ailleurs que dans le contexte de la clinique, puis offrir des recommandations éclairées à l’aide d’un modèle de prescription rationnel^4,9,30,31. Ils peuvent recommander la discontinuation des médicaments EVL dont l’efficacité n’est pas étayée par des données suffisantes, réduisant ainsi le risque d’interactions médicamenteuses, les préjudices potentiels aux patients et les coûts inutiles pour le système de santé. Pour régler le problème des médicaments EVL, qui provient largement de sources extérieures aux cliniques, il faudra une collaboration avec les pharmaciens et les autres professionnels de la santé, de même que des changements systémiques plus généralisés et des initiatives d’éducation publique.