Les meilleures études en 2024 adaptées aux soins primaires

Sélection des données probantes

L’équipe du groupe PEER (Patients, Expérience, Évidence et Recherche) a recensé des essais cliniques randomisés (ECR) et des méta-analyses publiés en 2024 et qui s’appliquaient aux soins primaires. Les revues médicales reconnues (p. ex. New England Journal of Medicine, le Lancet, BMJ) et les services d’alerte de publications médicales (p. ex. ACCESSSS¹, NEJM Journal Watch², EvidenceAlerts³) ont fait l’objet d’une recherche documentaire pour trouver des données probantes pertinentes et de grande qualité. Les médecins de famille, les infirmières et les pharmaciens canadiens membres de l’équipe du groupe PEER ont classé indépendamment les articles retenus par ordre d’importance. Tous les résultats sont statistiquement significatifs à moins d’indication contraire.

Message principal

Une intervention comportementale directement auprès du patient peut-elle aider des adultes plus âgés à réduire ou à cesser l’utilisation chronique des benzodiazépines pour l’insomnie?

Réponse : Une intervention comportementale à l’intention des patients qui utilisent régulièrement des somnifères peut aider 1 patient sur 4 à réduire ou à cesser les somnifères.

Méthodes : Dans une ECR canadienne⁴, 565 patients utilisaient de manière chronique des benzodiazépines (y compris des médicaments z) pour l’insomnie (âge moyen de 72 ans; durée moyenne d’utilisation=11 ans; 5,7 mg/jour d’équivalent de diazépam) ont été choisis au hasard pour faire l’objet de 2 interventions de changement comportemental par la poste (Sleepwell ou EMPOWER) ou suivre le traitement habituel.

Résultats : À 6 mois, la proportion de patients qui avaient cessé les benzodiazépines était plus élevée avec Sleepwell (26 %) et EMPOWER (20 %) par rapport au traitement habituel (8 %). Un plus grand nombre de patients avaient répondu au critère combiné d’un arrêt ou d’une réduction de 25 % ou plus de leur dose avec Sleepwell (47 %) par comparaison avec EMPOWER (35 %) ou le traitement habituel (20 %). Des effets de sevrage ont été ressentis par 33 % des patients qui ont arrêté de prendre des benzodiazépines (le plus souvent pour de l’insomnie).

Les β-bloqueurs réduisent-ils les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (ECIM) chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde (IM) antérieur et dont la fraction d’éjection est préservée?

Réponse : Les β-bloqueurs amorcés après un IM aigu avec fraction d’éjection préservée n’ont pas eu d’effets sur la mortalité ou les IM à 3,5 ans. La cessation des β-bloqueurs environ 3 ans après un IM avec fraction d’éjection intacte n’a pas eu de répercussions sur les ECIM, mais a augmenté les hospitalisations pour causes cardiovasculaires, principalement pour des interventions électives.

Méthodes : Deux ECR ouverts^5,6 ont examiné les β-bloqueurs chez des patients ayant subi un IM récent ou antérieur avec fraction d’éjection intacte (âge moyen de 63 à 65 ans). L’essai REDUCE-AMI⁵ comparait l’amorce d’un β-bloqueur avec l’absence d’un β-bloqueur (5020 patients ayant subi un nouvel IM). L’essai ABYSS⁶ comparait la continuation d’un β-bloqueur par rapport à son interruption (3698 patients ayant subi un IM antérieur [durée moyenne entre le dernier IM et la randomisation=2,9 ans]).

Résultats : À 3,5 ans, l’amorce d’un β-bloqueur après un IM récent n’a pas réduit le principal paramètre (critère combiné de la mortalité ou d’un IM), la mortalité cardiovasculaire, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou la fibrillation auriculaire. À 3 ans, le principal critère composé, formé de la mortalité toutes causes confondues, de l’IM non mortel, de l’AVC ou d’autres hospitalisations pour événements cardiovasculaires, a connu une hausse dans le groupe où il y a eu une interruption (23,8 c. 21,1 %), mais sur le plan des ECIM (critère combiné de la mortalité, d’un IM ou d’un AVC), il n’y avait pas de différences (7,2 c. 6,8 %). En ce qui a trait aux autres hospitalisations d’origine cardiovasculaire (18,9 c. 16,6 %), une angiographie était la raison la plus fréquente de l’admission. D’autres ECR sont en cours^7-9.

Un traitement intensif de la pression artérielle améliore-t-il les principales issues cardiovasculaires chez les adultes à risque plus élevé avec ou sans diabète par rapport à un traitement normal?

Réponse : Cibler une pression artérielle systolique (PAS) de moins de 120 mm Hg réduit le risque de décès et d’événements cardiovasculaires majeurs chez les adultes ayant un risque cardiovasculaire plus élevé et de l’hypertension par rapport au ciblage d’une PAS de moins de 140 mm Hg. La stratégie plus intensive accroît aussi le risque d’un déclin soutenu du taux de filtration glomérulaire estimé. La mortalité n’était pas réduite chez les personnes atteintes de diabète.

Méthodes : Deux ECR ouverts^10,11 comparaient un traitement intensif de la pression artérielle (PAS<120) avec le traitement normal (PAS<140). L’essai ESPRIT portait sur 11 255 participants à risque cardiovasculaire élevé (âge moyen=65)¹⁰, tandis que l’essai BPROAD étudiait 12 821 participants atteints de diabète de type 2 à risque cardiovasculaire plus élevé (âge moyen= 64)¹¹.

Résultats : À 3,4 ans (ESPRIT) et 4,2 ans (BPROAD), le traitement intensif a diminué le risque d’événements cardiovasculaires majeurs par rapport au traitement habituel (ESPRIT 9,7 c. 11,1 %; BPROAD 6,1 c. 7,7%, nombre de sujets à traiter [NST]=65 à 75). Le risque de décès était plus faible dans le groupe à traitement intensif de l’essai ESPRIT (2,8 c. 3,6 %, NST=131), mais pas dans le BPROAD. La syncope était plus fréquente dans le groupe traité intensivement (0,4 c. 0,1 %, nombre nécessaire pour nuire [NNN]=333), tout comme était plus prévalent un déclin de 40 % ou plus du taux de filtration glomérulaire estimé (3 c. 1,8 %, NNN=84) dans l’essai ESPRIT.

Les suppléments de vitamine D diminuent-ils l’incidence des fractures totales ou de la hanche chez les populations plus âgées en santé?

Réponse : Les suppléments de vitamine D (sans calcium) ne réduisent pas les fractures totales ou de la hanche chez les populations d’aînés en santé.

Méthodes : Une revue systématique¹² de 7 ECR portait sur la répartition aléatoire de 71 899 patients vivant dans la communauté (50 % de femmes, âge moyen=64 à 80) pour prendre de la vitamine D ou un placebo. Dans 6 ECR, on utilisait de fortes doses administrées une fois par mois ou annuellement et, dans 1 autre ECR, 2000 UI/jour étaient administrées. Les essais auprès de patients atteints d’ostéoporose ou prenant simultanément des suppléments de calcium ont été exclus.

Résultats : Après 36 à 64 mois, les suppléments de vitamine D n’ont pas réduit les fractures totales (vitamine D à 5,6 % c. le placebo à 5,4 %) ni les fractures de la hanche (0,9 c. 0,8 %). Chez les femmes, on a signalé une hausse des fractures de la hanche avec les suppléments de vitamine D (1,2 c. 0,9 %, NNN=334). Cette constatation a été alimentée par 1 ECR qui utilisait de fortes doses administrées une fois l’an.

La marche peut-elle réduire la récurrence de la lombalgie?

Réponse : La marche peut retarder la récurrence de la lombalgie d’environ 3 mois par rapport au groupe témoin.

Méthodes : Dans un ECR¹³, 701 patients ayant des antécédents de lombalgie récurrente ont été choisis aléatoirement pour suivre un programme de marche pendant 6 mois ou ne faire l’objet d’aucune intervention (âge moyen=54, 96 % avaient eu 2 épisodes ou plus de lombalgie). Les patients dans le groupe de l’intervention ont été affectés à un programme de marche et d’éducation, notamment 6 séances avec un physiothérapeute pour élaborer et personnaliser un plan de marche. L’objectif était de marcher 5 fois par semaine pendant au moins 30 minutes chaque fois, durant une période de 6 mois.

Résultats : À la semaine 12, le nombre moyen d’épisodes de marche par semaine était de 4. Le nombre de jours jusqu’à la prochaine récurrence était de 208 jours dans le groupe de l’intervention par rapport à 112 jours dans le groupe témoin, soit une différence de 96 jours. Un plus grand nombre de patients dans le groupe de l’intervention avaient connu des événements indésirables aux extrémités inférieures (21 c. 12 %), mais ils étaient moins nombreux à avoir eu des événements indésirables liés à la lombalgie (14 c. 24 %) (statistiques non signalées).

Le remplacement de la testostérone peut-il améliorer la fonction sexuelle chez les hommes?

Réponse : Pour les hommes qui ont une dysfonction sexuelle, il est probable que la testostérone n’ait que peu ou pas d’effets sur la dysfonction érectile ou la qualité de vie (QDV) sexuelle.

Méthodes : Une revue systématique¹⁴ comparait la testostérone avec un placebo chez des hommes ayant un taux de testostérone de faible à normal au point de référence et une dysfonction sexuelle. La fonction sexuelle était évaluée à l’aide de l’index international de la fonction érectile (IIEF) (scores variant de 6 à 30, où les plus bas indiquent les pires fonctions) et la QDV sexuelle était mesurée au moyen du domaine de la satisfaction de l’IIEF (scores variant de 0 à 10; les scores les plus bas indiquent la moins grande satisfaction).

Résultats : Dans l’analyse la plus importante à l’aide de l’échelle de l’IIEF (10 ECR, 2223 patients), il n’y avait pas de différences statistiques entre la testostérone et le placebo. En examinant l’analyse d’un sous-groupe des ECR de la meilleure qualité (6 ECR, 2016 patients), les patients qui prenaient de la testostérone avaient des scores plus élevés sur l’échelle de l’IIEF par rapport au groupe du placebo à 12 mois (différence de 2,4 points), mais cette différence ne répondait pas au critère minimum d’importance clinique établi à 4 points. Les scores attribués à la QDV sexuelle (2 ECR, 286 patients) n’étaient pas différents d’un groupe à l’autre.

Le méthotrexate par voie orale peut-elle améliorer les symptômes d’arthrose?

Réponse : Chez les patients souffrant d’arthrose du genou ou de la main, le méthotrexate peut améliorer la douleur et la raideur lorsque les médicaments conventionnels ne sont pas efficaces. Puisqu’il s’agit d’une utilisation hors étiquette, plus d’études sont nécessaires pour confirmer les résultats.

Méthodes : Deux ECR^15,16 comparaient de 20 à 25 mg de méthotrexate par voie orale par semaine avec un placebo pour l’arthrose. Un ECR portait sur 155 participants (âge moyen=61) ayant de l’arthrose du genou confirmé par radiographie, de même qu’une douleur persistante au genou malgré les médicaments¹⁵. Un autre ECR incluait 97 participants (âge moyen=61 ans) atteints d’une arthrose de la main dont la synovite était détectée au moyen de l’imagerie par résonance magnétique et souffrant de douleur persistante¹⁶. Dans les 2 ECR, 5 mg d’acide folique étaient administrés 6 jours par semaine.

Résultats : À 6 mois, la douleur moyenne au genou était réduite de 6,4 à 5,1 (échelle de notation numérique sur 10 points) dans le groupe prenant du méthotrexate par rapport à une réduction de 6,8 à 6,2 dans le groupe avec placebo, une différence de 0,8 en faveur du méthotrexate. Un plus grand nombre de patients sous méthotrexate avaient une réponse cliniquement significative que ceux sous placebo (34 c. 20 %). À 6 mois, chez les patients souffrant d’arthrose de la main, il s’est produit une plus grande réduction dans les scores de douleur (plage=0 à 100, les scores les plus faibles indiquant moins de douleur) dans le groupe prenant du méthotrexate (62 au point de référence à 46) que dans le groupe prenant un placebo (65 au point de référence à 55). La différence rajustée entre les groupes était de 10. Les effets indésirables n’étaient pas différents dans les 2 essais.

Les événements cliniques indésirables sont-ils moins fréquents avec une monothérapie à l’édoxaban par rapport à une double thérapie antithrombotique chez les patients dont la coronaropathie et la fibrillation auriculaire sont tous 2 stables?

Réponse : À 12 mois, il n’y a pas eu de différences chez les patients atteints d’une coronaropathie et d’une fibrillation auriculaire stables sur le plan de la mortalité ou des ECIM avec une monothérapie à l’édoxaban par rapport à l’édoxaban plus un antiplaquettaire, et ils ont connu un moins grand nombre de saignements majeurs.

Méthodes : Un ECR ouvert¹⁷ (1040 patients; âge moyen=72; score CHA₂DS₂-VASc moyen [insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge, diabète, AVC, maladie vasculaire, âge, sexe]=4) a assigné aléatoirement des adultes atteints d’une coronaropathie et d’une fibrillation auriculaire stables à une monothérapie à l’édoxaban ou encore à prendre de l’édoxaban plus un seul agent antiplaquettaire (acide acétylsalicylique ou clopidogrel).

Résultats : À 12 mois, il n’y avait pas de différences entre la monothérapie à l’édoxaban et la double thérapie antithrombotique sur le plan de la mortalité toutes causes confondues (0,6 c. 0,7 %) ou des ECIM (critère combinant le décès, l’IM, l’AVC ischémique, l’embolie systémique : 1,6 c. 1,8 %). Le groupe suivant la monothérapie à l’édoxaban a connu moins d’épisodes de saignements majeurs par rapport à celui qui prenait le double traitement antithrombotique (1,3 c. 4,5 %, NNN=32).

La colchicine prévient-elle les événements cardiovasculaires après un IM?

Réponse : Dans 1 ECR non financé par l’industrie, la colchicine n’était pas supérieure au placebo 3 ans après un IM. Des ECR antérieurs avaient démontré des bienfaits avec la colchicine sur le plan de la prévention cardiovasculaire secondaire, mais son efficacité est incertaine étant donné les constatations de cet ECR plus récent.

Méthodes : Un ECR à double insu¹⁸ (7062 participants, âge moyen=61) comparait la colchicine avec un placebo chez des adultes ayant subi un IM. Le paramètre principal était un critère combinant le décès cardiovasculaire, un IM récurrent, un AVC ou une revascularisation coronaire non planifiée précipitée par une ischémie.

Résultats : Après un suivi de 3 ans en moyenne, il n’y avait pas de différences dans le paramètre principal (9,1 % avec la colchicine c. 9,3 % avec le placebo), la mortalité cardiovasculaire (3,3 c. 3,2 %) ou la mortalité toutes causes confondues (4,6 c. 5,1 %). Ces résultats sont différents de ceux d’ECR antérieurs qui faisaient valoir une réduction d’environ 25 % du risque relatif d’événements cardiovasculaires chez les patients souffrant de maladie coronarienne prenant de la colchicine¹⁹.

En 2024, les agonistes du récepteur de peptide-1 de type glucagon (GLP-1) ont fait l’objet d’études concernant plusieurs nouvelles indications médicales chez des patients atteints d’obésité.

Réponse : Les agonistes du récepteur de peptide-1 de type glucagon ont été étudiés chez des patients souffrant d’arthrose du genou, d’apnée obstructive du sommeil, d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection intacte et de stéatohépatite associée à une dysfonction métabolique (MASH). Résumés des études (tous les ECR ont duré 52 semaines ou plus, auprès de patients atteints d’obésité) :

• Chez 407 patients souffrant d’arthrose du genou (score moyen de référence de la douleur=70 [échelle de 100 points; les scores plus élevés indiquant une plus grande douleur]), le sémaglutide a réduit la douleur de 14 points de plus que le placebo²⁰.

• Chez 469 patients dont l’apnée du sommeil obstructive était de modérée à sévère (nombre de référence d’épisodes d’apnée et d’hypopnée par heure=51), le tirzépatide a réduit les épisodes par heure de 20 à 24 de plus que le placebo, ce qui est supérieur au seuil cliniquement significatif (≥15 épisodes/heure)^21,22.

• Chez 616 patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, le sémaglutide a réduit les symptômes d’insuffisance cardiaque par rapport au placebo²³.

• Chez 190 patients souffrant de MASH et de fibrose hépatique, le tirzépatide a fait disparaître la MASH chez 44 à 62 % des patients contre 10 % avec le placebo (NST=2 à 3)²⁴.

Mentions honorables

Dans les soins primaires, le dépistage des maladies améliore-t-il les résultats chez les patients? Que dire des interventions qui améliorent l’adhésion aux lignes directrices de pratique clinique?

Réponse : Le dépistage de la dépression ou des maladies respiratoires n’a pas changé les issues importantes pour les patients et exigeait beaucoup de ressources. Les interventions peuvent améliorer la conformité aux lignes directrices dans la pratique, mais les issues chez les patients demeurent inchangées, et certaines se sont aggravées.

Résumés des études : Dans le but d’évaluer l’efficacité du dépistage de la dépression, 8129 patients ont fait l’objet d’un dépistage pour identifier les scores de 10 ou plus au Questionnaire sur la santé du patient–9. Parmi les 1030 patients dont les résultats étaient positifs au dépistage, il n’y avait pas de différences dans la gravité en fonction du Questionnaire sur la santé du patient-9, de la QDV ou de la satisfaction, qu’importe si les constatations étaient signalées au praticien général ou au praticien général et au patient, ou s’il n’y avait pas de rétroaction²⁵.

Dans une autre étude, les chercheurs ont appelé au hasard 1 182 406 ménages à la recherche d’adultes présentant des symptômes respiratoires. Des 49 594 personnes symptomatiques qui ont donné leur consentement, 2857 ont passé une spirométrie. Les patients qui avaient une obstruction des voies aériennes ont été choisis aléatoirement pour recevoir des soins spécialisés ou des soins habituels (508 patients, âge moyen=63). Aucune différence n’a été observée dans les hospitalisations ou la QDV à 12 mois. Environ 4000 patients ont dû subir un dépistage pour prévenir 1 visite en soins de santé pour causes respiratoires par année²⁶.

Deux ECR examinaient des interventions pour améliorer l’adhésion aux lignes directrices. Une ECR auprès de 11 000 personnes atteintes de néphropathie chronique, de diabète de type 2 et d’hypertension n’a relevé aucune différence dans les hospitalisations, les visites au département d’urgence ou les événements cardiovasculaires par rapport aux soins habituels, mais les lésions rénales aiguës ont connu une hausse (12,7 % dans le groupe de l’intervention contre 11,3 % avec les soins habituels; NNN=69 à 1 an)²⁷.

Dans un ECR portant sur 18 cliniques (1242 patients souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique), l’intégration des soins respiratoires spécialisés (par rapport aux soins habituels par un praticien général) a augmenté l’adhésion aux lignes directrices à 1 an; par ailleurs, les taux d’exacerbation n’étaient pas différents, et les hospitalisations ont connu une hausse²⁸.