Abstract
Objectif Contribuer à la planification des effectifs en actualisant les tendances dans les caractéristiques des médecins de famille (MF) en soins complets à l’approche de la retraite et celles de leurs patients depuis la pandémie de la COVID-19.
Type d’étude Une analyse transversale en série à l’échelle de la population au moyen d’ensembles de données administratives reliées entre elles sur la santé.
Contexte L’Ontario.
Participants La population de l’Ontario au 31 mars 2022 (15 023 570) et les MF en soins complets à qui ils sont rattachés (9375). Nous avons comparé ces populations aux analyses prépandémiques (2008, 2013 et 2019).
Principaux paramètres à l’étude Les tendances temporelles dans le nombre, la proportion et les caractéristiques des MF en soins complets; les MF en soins complets à l’approche de la retraite; et les patients rattachés à des MF en soins complets, en insistant sur les MF proches de la retraite.
Résultats Après 2019, la croissance dans les effectifs globaux de MF en soins complets a stagné (2019 : 9377; 2022 : 9375). Pour la première fois durant la période à l’étude, soit en 2022, il s’est produit une baisse du nombre et de la proportion de médecins en début de carrière (âgés de <35 ans), et les femmes médecins en formaient la majorité (51,5 %) des effectifs. Une proportion grandissante des effectifs est âgée de 65 ans et plus (2008 : 10,0 %; 2013 : 14,4 %; 2019 : 13,9 %; 2022: 15,2 %), et, proportionnellement, un nombre et une proportion à la hausse de patients sont rattachés à des MF à l’approche de la retraite. La cohorte de MF la plus âgée (âge de ≥70 ans) a aussi augmenté en nombre et en proportion en 2022. Les patients rattachés à des MF proches de la retraite étaient plus âgés et souffraient de niveaux plus élevés de problèmes chroniques par rapport aux patients dans l’ensemble des effectifs de MF. Les tailles moyennes de la patientèle sont restées relativement stables et, de manière uniforme, les femmes MF soignaient de plus petites patientèles que les hommes MF. Dans une proportion grandissante, les patients avaient le degré le plus élevé de complexité, et les pratiques dans tous les groupes d’âge de MF comptaient des proportions grandissantes de ceux ayant de plus grands besoins de ressources.
Conclusion Depuis la pandémie de la COVID-19, les changements dans les effectifs de MF en soins complets, combinés à la complexité accrue des patients, soulèvent des inquiétudes quant à la capacité des effectifs d’absorber les patients dont les MF sont sur le point de prendre leur retraite.
Presque tous les pays sont aux prises avec une population vieillissante, dont le Canada1. La population de Canadiens plus âgés connaît une croissance 6 fois plus rapide que celle des Canadiens plus jeunes, et l’on s’attend à ce que le nombre de Canadiens de 85 ans et plus atteigne le triple d’ici 20462.
Dans nos travaux antérieurs, nous avions soulevé des préoccupations à propos de la capacité du bassin de médecins de famille (MF) offrant des soins complets en Ontario de répondre aux besoins de soins primaires de la population à mesure que les MF prenaient leur retraite et que les patients vieillissants nécessitaient plus de ressources3. Depuis la fin de cette période à l’étude (2019), la pandémie de la COVID-19 est survenue et les sondages indiquent que cela pourrait hâter la retraite des MF, en partie en raison de l’épuisement professionnel4-6. Alors que l’âge moyen de la retraite chez les MF était antérieurement de 70,5 ans en Ontario, et de 5 ans plus tôt en moyenne chez les femmes7, les recherches à l’ère de la pandémie font valoir que l’âge de la retraite maintenant pourrait se situer plutôt aux environs de 55 ans4,6. D’autres ouvrages mentionnent une tendance persistante dans l’augmentation de la complexité des patients et de la charge de travail des cliniciens8. Tous ces phénomènes se produisent dans le contexte d’un éloignement de la médecine familiale complète, globale et longitudinale9 par les stagiaires et les MF3,10-16.
Dans la présente étude, nous avons pour but d’aider dans la planification des effectifs en soins primaires en actualisant les caractéristiques des MF en soins complets et des patients qui leur sont rattachés. Nous insistons sur les effectifs qui approchent de la retraite et nous mettons l’accent sur le contexte des récentes recherches qui indiquent les intentions des MF de prendre plus tôt leur retraite par rapport à ce qu’indiquaient les recherches avant la pandémie.
MÉTHODES
Conception et contexte de l’étude
Notre étude a été conçue sous forme d’analyse transversale de série à l’échelle de la population au moyen d’ensembles de données administratives reliées entre elles sur la santé.
Population
Notre méthodologie de création des cohortes est publiée ailleurs3. En bref, nous avons inclus tous les résidents de l’Ontario couverts par le Régime d’assurance-maladie de l’Ontario (RAMO) au 31 mars 2022 (n=15 023 570). Avec les exclusions (Figure 1A3,13,17,18), notre cohorte définitive était de 11 244 753 patients. En ce qui a trait aux médecins, nous avons inclus tous les médecins de l’Ontario qui avaient facturé pour des services de soins primaires au 31 mars 2022 (n=16 232). Avec les exclusions (Figure 1B3,13,17,18), notre cohorte finale comptait 9375 MF en soins complets. Nous avons comparé ces cohortes à celles dans nos analyses antérieures en 2008, 2013 et 2019.
Création des cohortes : A) Patients et B) médecins.
Sources des données
Les données dépersonnalisées sur les médecins et les patients provenaient de 9 bases de données, étaient reliées au moyen d’identificateurs encodés uniques et ont fait l’objet d’une analyse à l’ICES (autrefois connu comme étant l’Institute for Clinical and Evaluative Sciences). Les détails se trouvent en anglais à l’Appendice 1, accessible dans CFPlus*.
Paramètres
Les principaux paramètres étaient les tendances temporelles dans les caractéristiques des MF en soins complets; le nombre, la proportion et les caractéristiques des MF en soins complets à l’approche de la retraite; et le nombre, la proportion et les caractéristiques (sociales et médicales) des patients rattachés aux MF en soins complets, en se concentrant sur les MF proches de la retraite.
Dans la mesure du possible, les analyses étaient stratifiées en fonction de l’âge et du genre des MF. L’âge des MF était comparé aux années en pratique et ces 2 données étaient étroitement corrélées, ce qui permettait de substituer l’âge des MF pour l’étape dans la carrière. Dans le but d’examiner les cohortes de MF à l’approche de la retraite et de leurs patients, nous avons utilisé 3 points de délimitation de l’âge proche de la retraite : les MF de 55 ans et plus, les MF de 65 ans et plus et les MF de 70 ans et plus.
Parmi les caractéristiques médicales examinées chez les patients figuraient la présence d’un problème chronique (maladie pulmonaire obstructive chronique [MPOC], insuffisance cardiaque congestive [ICC], diabète), d’une maladie mentale (catégorisée plus en détail selon qu’elle était sévère, non sévère, une consommation de substances ou une dépendance), d’une fragilité et d’une complexité médicale globale en se fondant sur une pondération de l’utilisation des ressources (score RUB) qui évalue l’utilisation prévue des soins de santé à titre de mesure de la complexité ou de la morbidité d’un patient. Parmi les caractéristiques sociales et démographiques examinées chez les patients, il y avait l’âge, le genre, le statut de nouvel arrivant en Ontario, le quintile selon le revenu dans le quartier, les ménages et le logement, les ressources matérielles et le statut racialisé ou de nouvel arrivant.
La période initiale de la pandémie de la COVID-19 a modifié les comportements dans la quête de soins de santé, de même que dans l’accessibilité ou la prestation de certains services de soins de santé19-21. Pour pallier les potentiels artéfacts dus à ces variations, nous avons prolongé à 5 ans la période habituelle de retour en arrière de 2 ans pour calculer le RUB et à 3 ans, celle pour le calcul de la maladie mentale. Les codes des soins virtuels pour les services en soins primaires ont été ajoutés à l’algorithme définissant le rattachement des patients pour l’année 2022.
Examen sur le plan de l’éthique
L’utilisation des données dans ce projet est autorisée en vertu de l’article 45 de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé de l’Ontario et n’exige pas d’examen par un conseil d’éthique de la recherche.
RÉSULTATS
Le Tableau 1 brosse le portrait des effectifs de MF en soins complets avec le temps selon l’âge et le genre des MF3,18. Entre 2008 et 2019, les effectifs sont passés de 7673 à 9377 médecins, mais leur nombre a stagné après 2019 (2022 : n=9375). Pour la première fois durant la période à l’étude, le nombre et la proportion de médecins en début de carrière (âge <35 ans) ont connu un déclin et les femmes MF formaient la majorité des effectifs (51,1 %). Les cohortes plus âgées ont continué à représenter une proportion grandissante de la main-d’œuvre.
Taille moyenne de la patientèle totale selon l’âge et le genre des MF en soins complets avec le temps
L’éloignement de l’intégralité pour adopter d’autres portées de pratique ou des pratiques ciblées (p. ex. autres que des soins complets et globaux) s’est poursuivi en 2022, notamment la proportion de tous les MF exerçant la médecine familiale complète qui s’est amoindrie, passant de 70,7% en 2019 à 65,1 % en 2022. Ces revirements étaient alimentés par des proportions à la baisse de cohortes plus jeunes (celles de moins de 65 ans) qui exerçaient les soins complets entre 2019 et 2022 : une baisse de 9,6 % chez les MF de moins de 35 ans, de 6,7 % chez les MF de 35 à 44 ans, de 4,7 % chez les 45 à 54 ans et de 5,5 % chez les MF de 55 à 64 ans. En revanche, entre 2019 et 2022, la proportion des MF de 65 ans et plus qui pratiquaient l’intégralité des soins est demeurée relativement stable, connaissant une baisse de 1,5 % chez les 65 à 69 ans et une augmentation de 1% chez les 70 ans et plus.
Le Tableau 2 fait valoir que les tailles moyennes de la patientèle pour l’ensemble des effectifs sont demeurées relativement stables et ont culminé en mi-carrière tant pour les femmes que pour les hommes médecins3,18. Uniformément, les femmes MF s’occupaient de patientèles moins nombreuses que celles des hommes. Avec le temps, l’âge moyen des patients rattachés à des MF en soins complets a augmenté (2008 : 38,8 [ET 22,3]; 2013 : 40,1 [ET 22,4]; 2019 : 41,6 [ET 22,8]; et 2022 : 42,7 [ET 22,9]).
Taille moyenne de la patientèle totale selon l’âge et le genre des MF en soins complets avec le temps
En examinant les cohortes de MF à l’approche de la retraite, nous voyons qu’une proportion grandissante était âgée de 65 ans et plus (2008 : 10,0 %; 2013 : 14,4 %; 2019 : 13,9 %; et 2022 : 15,2 %) (Figure 2)3,18. Parallèlement, un nombre et une proportion à la hausse de patients étaient rattachés à un MF de 65 ans ou plus, notamment 15,5 % des patients (1 742 601) rattachés à un MF de 65 ans ou plus dès 2022 (Tableau 3A)3,18. Les effectifs de 55 ans et plus en 2022 comptaient 3535 MF (Figure 2)3,18 et regroupaient 4 737 493 patients (Tableau 3A)3,18. Dès 2022, le nombre et la proportion de MF dans la cohorte la plus âgée (70 ans et plus) ont augmenté pour atteindre 674 médecins (7,2 % des effectifs de MF en soins complets) (Figure 2)3,18, desservant un nombre et une proportion proportionnellement accrus de patients (721 727, 7,2 %) par rapport aux années précédentes (Tableau 3A)3,18.
MF en soins complets selon 3 points de délimitation de l’âge proche de la retraite, de 2008 à 2022 : Interprétation : Par exemple, 7,3 % des MF en soins complets en 2022 sont âgés de ≥70 ans. En 2022, 1,4 % des MF en soins complets sont des femmes et âgées de ≥70 ans, et 5,9 % sont des hommes et âgés de ≥70 ans.
Le Tableau 3A montre aussi qu’un nombre et une proportion plus élevés de patients de 65 ans et plus étaient rattachés à des MF à l’approche de la retraite dans tous les groupes d’âge de MF proches de la retraite3,18. Même si les proportions fluctuaient, un nombre grandissant de patients ruraux étaient aussi rattachés à des MF aux abords de la retraite.
Avec le temps, une proportion progressivement grandissante de patients rattachés à un MF en soins complets avaient un problème chronique (Tableau 3B)3,18. Par rapport aux autres années, en 2022, un nombre et une proportion plus élevés de patients de 65 ans et plus, de même qu’un nombre et une proportion de patients souffrant de MPOC, d’ICC, de diabète ou de fragilité, étaient rattachés à un MF de 65 ans ou plus (Tableau 3B)3,18. Dans une proportion à la hausse, les patients avaient la cote de complexité la plus élevée en se fondant sur le score RUB (Tableau 3B)3,18 et les pratiques de MF de toutes les cohortes d’âge, y compris celles des MF en début de carrière, comportaient progressivement de plus fortes proportions de patients appartenant à la catégorie RUB la plus élevée (Tableau 4)3,18. Les proportions de patients atteints de maladie mentale rattachés à un MF en soins complets à l’approche de la retraite ont fluctué au cours de la période à l’étude, mais leurs nombres absolus ont connu une hausse considérable (Tableau 3B)3,18.
Nous avons comparé les caractéristiques des patients pris en charge par les effectifs proches de la retraite avec celles des patients dans l’ensemble des effectifs (Tableaux 3A et 3B)3,18. Une proportion comparativement plus élevée de patients de 65 ans et plus ou atteints de MPOC, d’ICC, de diabète ou de fragilité étaient rattachés à un MF près de la retraite. Cette observation s’est répétée chaque année et cela était aussi le cas pour les patients ayant un trouble de santé mentale. Les proportions de patients médicalement complexes rattachés à des MF à l’approche de la retraite représentaient les plus grands nombres de patients.
Les MF en soins complets de 65 ans et plus et ceux de 70 ans ou plus desservaient progressivement des proportions et des nombres croissants de certains des patients les plus marginalisés (revenus les plus faibles, instabilité du logement la plus considérable et ressources matérielles les moins élevées) (Tableau 3C)3,18.
Caractéristiques des patient rattachés à un MF proche de la retraite et à tous les MF avec le temps : A) Caractéristiques démographiques, B) caractéristiques liées à la santé et C) populations vulnérables.
Composition de la pratique des MF en soins complets selon la complexité des patients avec le temps
DISCUSSION
Antérieurement, nous avions observé qu’en 2019, 1 695 126 patients étaient rattachés à un MF de 65 ans ou plus3. Depuis 2020, d’autres travaux de recherche ont fait valoir que des nombres et des proportions progressivement plus élevés de patients en Ontario ne sont pas rattachés à une source régulière de soins primaires, atteignant respectivement 2,52 millions (ou 16,0 %) en date de 202322. En plus de la croissance démographique23, cette tendance reflète probablement, en partie, les retraites anticipées dans les constatations de notre étude antérieure quant aux médecins à l’approche de la retraite.
Les analyses actualisées présentées ici indiquent que le problème du rattachement en déclin à des soins primaires dû à la retraite des MF s’aggravera probablement après la pandémie pour diverses raisons. D’abord, durant l’année la plus récente de la période à l’étude, nous avons observé – pour la première fois – une stagnation dans la croissance des effectifs de MF en soins complets et un déclin dans le nombre et la proportion des MF en début de carrière (âge <35 ans). Deuxièmement, les effectifs dans leur ensemble sont vieillissants. Les MF en soins complets âgés de 65 ans et plus représentent un nombre et une proportion plus élevés par rapport à toutes les années précédentes. Parallèlement, le plus grand nombre (1,74 million) et la proportion la plus élevée (15,5 %) de patients sont maintenant rattachés à des MF âgés de 65 ans et plus. Ces patients ont vieilli avec leurs MF : des proportions de plus en plus élevées d’aînés et de patients médicalement complexes sont maintenant soignées par des MF à l’approche de la retraite, excédant les proportions globales d’aînés et de patients complexes rattachées à des MF en soins complets. Les complexités sociales sont aussi de plus en plus prédominantes chez les patients rattachés aux effectifs proches de la retraite. Troisièmement, les groupes de MF à toutes les étapes de leur carrière s’occupent de patientèles d’une complexité grandissante, y compris des nombres plus élevés de patients atteints de maladie mentale et, pour la première fois, les femmes médecins qui soignent uniformément des patientèles moins nombreuses que celles des hommes MF, constituent la majorité des effectifs. Nos données de 2022 indiquent aussi que les MF en milieu de carrière (de 45 à 54 ans) desservent des patientèles plus petites par rapport à 2019, un effet possible de la pandémie. Ensemble, ces constatations laissent présager une capacité limitée d’absorber les patients des MF près de la retraite. À mesure que la population continue de croître23, que les MF prennent leur retraite, que moins d’étudiants en médecine choisissent la médecine familiale comme spécialité24, que la complexité de la prestation des soins primaires augmente8,25 et que les MF, quelle que soit l’étape de leur carrière, s’éloignent de la pratique des soins complets et globaux3,10, le potentiel d’une croissance des effectifs sans changements majeurs dans les politiques, pourrait être limité.
La pandémie de la COVID-19 a exacerbé l’épuisement professionnel chez les MF5,6,26,27 et d’autres travaux de recherche canadiens et internationaux font maintenant valoir que la cohorte des 55 ans et plus (plutôt que celle des 65 ans et plus) pourrait être une meilleure cible pour les décideurs dans la planification en vue des retraites imminentes chez les MF4,6,27. Cela dit, les présentes analyses suggèrent qu’en réalité, les MF vieillissants restent en pratique plus longtemps que prévu, comme en témoigne la croissance en 2022 dans le nombre et la proportion de MF de 65 à 69 ans et de 70 ans et plus. En outre, même si les tailles moyennes de la patientèle de ces groupes de MF plus âgés sont demeurées stables depuis 2019, elles ont augmenté considérablement depuis 2008. Des rapports médiatiques ont signalé que des MF vieillissants éprouvaient des difficultés à trouver un remplaçant après leur retraite et se sentaient trop coupables de laisser leurs patients sans soins primaires28. Quoique certains aient proposé d’instaurer des incitatifs pour maintenir en poste des MF ayant l’âge de la retraite7, se fier à ce qu’ils retardent leur retraite n’est ni une approche viable en planification des effectifs ni une option éthique29. Au lieu d’une telle approche, des stratégies visant à augmenter la capacité des effectifs existants et à récompenser la pratique à long terme de la médecine familiale complète et globale à toutes les étapes de la formation et de l’exercice ont été proposées comme des solutions plus efficaces et durables. Il peut s’agir d’un financement pour des équipes interprofessionnelles, d’une réduction des inefficacités systémiques pour atténuer la charge de travail administratif des MF, d’une adhésion libre à des modes de rémunération par salaire ou capitation et de la rémunération des soins indirects aux patients3,9,27,30. En Colombie-Britannique, l’implantation récente de certaines de ces stratégies semble augmenter les inscriptions en médecine familiale complète31, et d’autres provinces comme le Manitoba, la Nouvelle-Écosse et l’Île-du-Prince-Édouard emboîtent le pas32-34. L’Ontario a récemment annoncé 110 millions $ en nouveau financement pour des équipes, mais ces fonds ne représentent que 0,1 % du budget total consacré à la santé35. Un nouveau programme d’études de médecine en Ontario qui place les nouveaux étudiants directement sur une voie menant à la médecine familiale est porteur de promesses36, mais ne réglera pas le problème des retraites à court terme anticipées dans la présente étude.
Forces et limites
Parmi les forces de cette étude, mentionnons l’utilisation de données récentes et de nouveaux codes de facturation des soins virtuels pour comprendre les impacts sur les effectifs depuis le début de la pandémie, de même que l’application d’algorithmes sur le rattachement et l’intégralité antérieurement validés à de grands ensembles de données populationnelles. Étant donné les tendances généralisées liées au vieillissement de la population et à la pratique en déclin de la médecine familiale complète, nos constatations sont applicables à d’autres régions canadiennes et soutiennent la planification des effectifs afin de répondre aux besoins complexes des patients de MF qui prennent leur retraite. Au nombre des limites figurent l’incapacité de faire des liens entre les patients vus dans les centres de santé communautaires (CSC) et par les MF, de même que l’impossibilité de capter l’information sur les cliniciens non médecins, quoique les populations vues par ces groupes ne représentent qu’un petit pourcentage (environ 2 %) des patients selon les estimations22,37,38. Le nombre de MF en soins complets dans les régions rurales pourrait être sous-estimé en raison des habitudes de pratique des médecins ruraux selon lesquelles la facturation pour les services hospitaliers pourrait excéder celle pour les services de soins primaires en clinique. Même si nous avons prolongé les périodes de retour en arrière pour les mesures relatives aux patients (score RUB, maladie mentale) qui pourraient avoir été influencées par la période initiale de la pandémie, il pourrait encore subsister certains artéfacts liés à la pandémie dans nos données. Cela dit, étant donné les recherches antérieures indiquant un retour au volume de référence des services de soins primaires à la fin de juillet 202019, de tels artéfacts sont probablement mineurs.
Conclusion
Les changements dans les effectifs de MF en soins complets depuis la pandémie de la COVID-19, combinés à la complexité grandissante des patients, soulèvent des inquiétudes entourant la capacité des effectifs à absorber les patients dont les MF sont sur le point de prendre leur retraite.
Footnotes
↵* L’Annexe 1 est accessible en anglais à https://www.cfp.ca. Allez au texte intégral de l’article en ligne et cliquez sur l’onglet CFPlus.
Remerciements
Cette étude a été soutenue par le programme de recherche d’INSPIRE-PHC (Innovations Strengthening Primary Health Care Through Research), qui est financé par l’intermédiaire du Programme de recherche sur les systèmes de santé du ministère de la Santé de l’Ontario (MDS) et du ministère des Soins de longue durée de l’Ontario (MSLD). Elle a aussi été appuyée par l’ICES, qui est financé par une subvention annuelle du MDS et du MSLD de l’Ontario. La Dre Kamila Premji était aussi aidée financièrement par une bourse de recherche en transposition des connaissances en début de carrière PSI Graham Farquharson et par la Chaire de recherche clinique junior en médecine familiale du Département de médecine familiale de l’Université d’Ottawa. Les sources de financement n’ont exercé aucun rôle dans la conception et la conduite de l’étude; la collecte, la gestion, l’analyse et l’interprétation des données; la préparation, la révision ou l’approbation du manuscrit; et la décision de soumettre le manuscrit aux fins de publication. Les analyses, les conclusions, les opinions et les déclarations ci-incluses sont exclusivement celles des auteurs et ne reflètent pas celles des sources de financement ou de données; aucun aval n’est voulu ou ne devrait être présumé. Ce matériel se fonde en partie sur des données et des informations compilées et fournies par Santé Ontario, l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) et le MDS de l’Ontario. Les analyses, les conclusions, les opinions et les déclarations exprimées ici sont exclusivement celles des auteurs et ne reflètent pas celles des sources des données; aucun aval n’est voulu et ne devrait être présumé. Cette étude repose sur des données adaptées du Fichier de conversion des codes postaux de Statistique Canada, qui est fondé sur des données obtenues auprès de la Société canadienne des postes, ou de données adaptées du Fichier de conversion des codes postaux du bureau du MDS de l’Ontario, qui contient des données copiées avec l’autorisation de la ©Société canadienne des postes et de Statistique Canada. Nous remercions Toronto Community Health Profiles Partnership d'avoir fourni l’accès á L’indice de marginalisation ontarien.
Collaborateurs
Les Drs Kamila Premji, Michael E. Green, Richard H. Glazier et Bridget L. Ryan ont contribué au concept et à la conception de l’étude. Tous les auteurs ont contribué à l’acquisition, à l’analyse ou à l’interprétation des données. La Dre Premji a rédigé l’ébauche du manuscrit. Tous les auteurs ont fait une révision critique du manuscrit concernant le contenu intellectuel important. La Dre Premji, Shahriar Khan, le Dr Ryan, le Dr Green et le Dr Glazier ont contribué à l’analyse statistique. Les Drs Green et Glazier ont obtenu le financement. Eliot Frymire et Shahriar Khan ont contribué au soutien administratif, technique ou matériel.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at https://www.cfp.ca on the table of contents for the June 2025 issue on page 406.
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