Abstract
Objectif Le fardeau administratif contribue à la crise actuelle des soins primaires. Cette revue critique des ouvrages scientifiques explore la façon dont le fardeau administratif en soins primaires est abordé, y compris comment on la définit, et quels vecteurs et solutions ont été identifiés.
Sources de l’information Une recension systématique dans les bases de données électroniques MEDLINE et CINAHL en quête d’articles de recherche originale révisés par des pairs, de revues de la littérature scientifique et de commentaires qui portent sur le fardeau administratif dans le contexte des soins primaires ou des soins de santé primaires.
Sélection des études Les recensions ont permis de cerner 321 articles dans MEDLINE et 109 dans CINAHL, pour un total de 351 articles une fois les duplications retranchées. En se fondant sur le triage en fonction du titre et du résumé, 228 articles ont été retenus aux fins d’un examen du texte intégral; finalement, 136 ont été inclus dans l’analyse.
Synthèse La plupart des articles étaient axés sur les points de vue des médecins (72,8 %), suivis par ceux axés sur les perspectives des autres cliniciens des soins primaires (14,7 %) et des patients (12,5 %). Peu d’articles définissaient explicitement le fardeau administratif (n=6), quoique dans la majorité des cas, le concept fut illustré par des exemples. Une définition applicable du fardeau administratif faisait la distinction entre les coûts de la conformité, de l’apprentissage et psychologiques. Cette définition a été proposée dans le contexte de personnes interagissant généralement avec des bureaucraties, mais ces catégories sont aussi pertinentes aux soins primaires en particulier. Les fardeaux administratifs en soins primaires incluaient le plus souvent les coûts de la conformité (gestion des formulaires et de l’information), mais les coûts de l’apprentissage (trouver l’information, naviguer dans les processus, s’adapter à la nouvelle technologie et la mettre en œuvre) et les coûts psychologiques (stress et épuisement professionnel) étaient aussi traités dans la littérature. Parmi les vecteurs du fardeau administratif figuraient les exigences du système de santé, les outils technologiques disponibles pour accomplir les tâches administratives et la complexité des patients ou des populations de patients. La technologie et le transfert des tâches étaient présentés à la fois comme des vecteurs du fardeau administratif et des solutions à la charge de travail administratif.
Conclusion Les exemples de fardeau administratif en soins primaires démontrent que ce travail appuie souvent les fonctions centrales de la continuité et de la coordination des soins. L’attention est souvent axée sur les coûts de la conformité, mais les coûts de l’apprentissage (p. ex. trouver de l’information et apprendre une nouvelle technologie) et les coûts psychologiques ne doivent pas être ignorés. Le fait que la technologie et le transfert des tâches puissent agir autant comme vecteurs du fardeau administratif que comme solutions au problème met en évidence les raisons pour lesquelles cet enjeu est difficile à aborder. Les solutions devraient tenir compte des coûts dans leur ensemble et évaluer les implications à partir de nombreux points de vue, y compris ceux des patients et des soignants.
L’augmentation de la charge de travail administratif, notamment du temps consacré aux soins indirects aux patients (p. ex. dossiers, formulaires, demandes de consultation), et le fonctionnement de la pratique contribuent à la crise des soins primaires au Canada1,2. Le fardeau administratif cumulatif – y compris les coûts, le temps et les efforts nécessaires pour effectuer ce travail – a été décrit comme une source d’épuisement professionnel pour les cliniciens et une réduction de l’accès aux soins pour les patients3-5, et cette situation pourrait inciter les médecins de famille à choisir des options de carrière autres que la pratique complète et globale dans la communauté6. Même si cet enjeu se voit accorder de plus en plus d’attention dans l’ensemble du système de santé canadien7-9, la recherche conçue pour comprendre à la fois les vecteurs des fardeaux administratifs et leurs solutions demeure limitée, en particulier dans le contexte des soins primaires. En outre, il n’y a pas de définition reconnue et communément acceptée du terme fardeau administratif. En décrivant le problème du fardeau administratif, l’Association médicale canadienne a mis l’accent sur la réduction des tâches administratives inutiles10. Cette description ne reconnaît pas les tâches administratives chronophages et inefficaces, mais nécessaires et pourtant essentielles pour maintenir la continuité et la coordination des soins qui sont des éléments fondamentaux des soins primaires11.
Bien que les recherches et les plaidoyers se sont récemment concentrés sur le fardeau administratif des médecins12-14, il y a longtemps que le considérable fardeau administratif qui pèse sur les patients et les aidants est reconnu15-17, y compris les coûts, le temps et les efforts nécessaires pour accéder aux services18,19. Ces fardeaux peuvent être vécus de manière inéquitable par les patients et les aidants. Ceux dont les besoins en santé sont plus complexes, qui sont économiquement marginalisés, et qui subissent de l’oppression, de la discrimination ou des injustices sur le plan de la santé ont tendance à être aux prises avec des fardeaux administratifs disproportionnellement élevés. Dans les situations où les processus administratifs fonctionnent de manière à reproduire les iniquités structurelles, ces conditions sont étiquetées comme étant de la violence administrative20,21. Dans le contexte de la crise des soins primaires, il est démontré que les iniquités structurelles en soins primaires s’accentuent22,23, ce qui pourrait refléter le fardeau administratif associé à la recherche d’un accès aux soins. Quoique la complexité de l’état des patients soit souvent mentionnée dans les discussions portant sur le fardeau administratif des cliniciens24,25, on ignore encore comment le fardeau administratif des patients et des aidants est pris en compte.
Nous avons effectué une revue critique des ouvrages de recherche pour explorer le fardeau administratif en soins primaires et analyser la façon dont il est défini, quels sont ses vecteurs et les solutions identifiés, et dans quelle mesure les expériences des cliniciens, des patients et des aidants sont représentées. Bien que nous ne soyons pas au courant d’une définition généralement acceptée du fardeau administratif en soins primaires, dans la recherche portant sur les fardeaux administratifs des patients et du secteur public, Moynihan et ses collègues le définissent comme étant les coûts associés à l’accès aux services, notamment les coûts de l’apprentissage, les coûts de la conformité et les coûts psychologiques26. Au lieu de définir les fardeaux administratifs comme des processus onéreux en eux-mêmes, leur cadre conceptuel tient compte de leurs effets et reconnaît qu’ils sont façonnés par des facteurs contextuels26. Ce cadre a été élaboré pour décrire les interactions avec le système en général et, à notre connaissance, il n’a pas été largement appliqué aux soins primaires. Nous croyons que ce cadre est utile pour classifier les définitions et les exemples de fardeau administratif en soins primaires, pour aider à faire la distinction entre le travail administratif lui-même et les coûts de l’apprentissage, de la conformité et psychologiques vécus comme un fardeau. Notre objectif premier est de faire avancer la recherche et les solutions pratiques liées au fardeau administratif qui contribue à l’actuelle crise des soins primaires, tout en reconnaissant les fonctions souvent nécessaires de ces tâches et le fardeau variable que ces tâches imposent sur diverses populations.
MÉTHODES
Sources des données et sélection des études
Nous avons effectué une revue critique qui présente une analyse interprétative de la littérature existante, et qui offre une possibilité d’évaluer les ouvrages actuels, d’élaborer des concepts et d’examiner des solutions pratiques, conformes à nos objectifs27. Les méthodes rapportées ici se fondent sur la liste de vérification pour les revues exploratoires PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR), en l’absence d’une liste de contrôle spécifique aux revues critiques28.
Critères d’admissibilité. Pour être incluses, les sources devaient avoir trait aux soins primaires ou aux soins de santé primaires. Nous définissons les soins primaires comme le premier point de contact avec le système de santé pour promouvoir la santé, prévenir les maladies, fournir des soins pour des maladies courantes et prendre en charge des problèmes de santé continus, tandis que les soins de santé primaires incluent aussi l’intégration plus large de la santé publique, la prévention sur le plan populationnel et la promotion de la santé29. Ces définitions pourraient englober le fardeau ou la charge de travail administratif des cliniciens et des membres de l’équipe qui dispensent les soins primaires, de même que le fardeau des patients et des aidants qui accèdent aux soins primaires. En outre, les sources devaient définir le fardeau administratif ou en traiter, ou encore traiter des concepts connexes liés au fardeau administratif ou à la violence administrative, considérés ici comme les mécanismes par lesquels les iniquités structurelles dans l’accès aux services sont reproduits par l’intermédiaire des mécanismes juridiques20,21. Les sources devaient avoir été publiées en anglais. Tous les types de sources étaient inclus, et nous n’avons pas fixé de limites concernant la date de publication, les méthodes de recherche ou l’emplacement des études.
Stratégie de recension. La recension a été élaborée avec une bibliothécaire médicale. Elle a d’abord été mise au point pour MEDLINE et subséquemment traduite pour CINAHL. La stratégie complète de recension qui opérationnalisait les concepts de soins primaires et de fardeau administratif, effectuée le 15 juillet 2024, se trouve à l’Appendice 1, accessible en anglais dans CFPlus*.
Sélection des études. Dans le dépouillement des titres et des résumés, les sources étaient retenues si elles mentionnaient la charge de travail, le fardeau ou la violence administratifs en milieux de soins primaires. Dans l’examen des textes intégraux, nous avons exclu les sources qui ne traitaient pas du fardeau administratif ou ne le mentionnaient qu’en passant, ou si le milieu n’était pas celui des soins primaires. Tout le triage et l’extraction des données ont été effectués par un seul réviseur (O.S.).
Extraction des données. Les données de chaque source ont été extraites en fonction d’un gabarit structuré (Appendice 2, accessible en anglais dans CFPlus*). Parmi les données extraites figuraient l’information sur la publication, les définitions de la charge de travail administratif, la charge de travail administratif dans le contexte des soins primaires, les vecteurs ou les solutions identifiés, et l’analyse de la complexité du patient ou de la population, y compris les liens avec les déterminants sociaux ou structurels de la santé.
Analyse
Nous présentons les caractéristiques de l’échantillonnage (p. ex. type de publication, emplacement de l’étude) accompagnées de statistiques descriptives. Les éléments des définitions ont été analysés de manière déductive, en modélisant les concepts clés et les composantes trouvés dans les définitions particulières aux soins primaires par rapport aux catégories d’information plus larges, à la conformité et aux coûts psychologiques inclus dans les définitions existantes axées sur le patient du terme fardeau administratif26. Nous avons regroupé par induction les vecteurs et les solutions, et présenté à l’Appendice 2* des descriptions pour chaque catégorie et pour les exemples.
SYNTHÈSE
La recension a permis de cerner 321 articles dans MEDLINE et 109 articles dans CINAHL, dont 79 duplications, pour un total de 351 articles. Après le dépouillement des titres et des résumés, 228 articles en texte intégral ont été évalués et 136 ont été retenus dans la revue (Figure 1).
Diagramme pour une recension dans la littérature et la sélection des études
Parmi les 136 articles extraits, 111 (81,6 %) provenaient de revues révisées par des pairs présentant des recherches originales. De ces 136 articles, 67 (49,3 %) avaient pour provenance les États-Unis, suivis par 19 (14,0 %) venant du Royaume-Uni, 9 (6,6 %) d’Australie, 7 (5,1 %) du Canada et 34 (25,0 %) d’autres pays. Représentant près des 3 quarts des articles, 99 (72,8 %) étaient axés sur les médecins comme population à l’étude, plus particulièrement sur le fardeau administratif des médecins, suivis par 20 articles (14,7 %) sur d’autres cliniciens des soins primaires et 17 (12,5 %) sur les populations de patients en soins primaires. On trouve au Tableau 1 des exemples des types d’études et des décomptes subséquents.
Caractéristiques des sources
Définitions du fardeau administratif
Un petit nombre (n=6) d’articles définissaient explicitement le fardeau administratif, quoique la plupart des autres aient illustré le concept par des exemples. La plupart des définitions décrivaient des tâches ou en donnaient une liste, et certaines établissaient des liens entre ces tâches et des répercussions comme le stress ou l’épuisement professionnel. Même si la raison d’être ou les résultats souhaités des tâches étaient habituellement implicites (p. ex. obtenir l’accès à des services ou obtenir de l’information pour éclairer des décisions en matière de soins de santé), ces renseignements n’étaient pas inclus dans les définitions. Une des sources se référait à la définition du fardeau administratif comme étant les coûts de l’apprentissage, de la conformité et psychologiques associés à la réception de services ou à l’accès à des programmes30, antérieurement proposée par Moynihan et ses collègues dans des recherches sur les fardeaux administratifs des patients et du secteur public26. En se fondant sur cette définition pour classer les sources, la plupart des articles mettaient l’accent sur les coûts de la conformité et un moins grand nombre d’entre eux mentionnaient les coûts de l’apprentissage ou psychologiques. Des explications de chaque catégorie de coûts et des exemples s’appliquant aux soins primaires sont présentés au Tableau 226,31-36.
Catégories de fardeau administratif, applicabilité aux soins primaires et exemples tirés de la revue
Vecteurs
Les vecteurs du fardeau administratif se classaient en 3 grandes catégories : les systèmes de santé, la technologie et la complexité des patients, comme il est résumé au Tableau 3 (avec des exemples en illustration fournis à l’Appendice 3, accessibles en anglais dans CFPlus*). Ces vecteurs mettaient l’accent de manière prédominante sur le fardeau administratif des médecins ou des cliniciens. Les vecteurs attribuables au système de santé incluaient la documentation et les exigences administratives des systèmes de santé, surtout des sources de financement et des assureurs. De nombreux articles venant des États-Unis soulignaient les exigences de la facturation en vertu de Medicare et de Medicaid, ainsi que les autorisations préalables des assureurs. Des exemples semblables de la part des régimes publics et des fournisseurs d’assurance supplémentaires s’appliquent aussi au Canada. Les discussions liées aux vecteurs du système de santé avaient tendance à aborder la nature fastidieuse des tâches administratives du point de vue des cliniciens, portant moins d’attention aux répercussions sur le personnel administratif, les patients ou les aidants. Les études canadiennes insistent aussi sur les délais d’attente pour accéder à l’imagerie diagnostique et aux services de consultation comme étant des vecteurs du fardeau administratif émanant du système de santé.
Aperçu des vecteurs du fardeau administratif en soins primaires et de ses solutions, comme mentionné dans la littérature faisant l’objet de la revue
Les dossiers de santé électroniques ou dossiers médicaux électroniques (DME) et la télémédecine ont tous 2 été qualifiés de vecteurs électroniques du fardeau administratif. La technologie a exacerbé à la fois les coûts de la conformité et a introduit les coûts de l’apprentissage, du fait que les personnes devaient apprendre à utiliser la nouvelle technologie.
Dans certains cas, les patients et les populations étaient mentionnés comme des vecteurs du fardeau administratif. Les patients plus âgés, les patients souffrant de comorbidités et les patients socialement ou économiquement marginalisés étaient souvent considérés comme des personnes exigeant plus de soins indirects37. La complexité des patients était parfois citée sans toutefois être toujours définie.
Solutions
Les solutions au fardeau administratif correspondaient largement aux vecteurs. Les solutions liées au système de santé étaient souvent générales et reconnaissaient simplement que des efforts étaient nécessaires pour minimiser les fardeaux administratifs imposés aux cliniciens primaires et, dans certains cas, aux patients et aux populations, en particulier en ce qui concernait la documentation, les assurances et les exigences d’autorisations préalables.
La technologie était communément observée autant comme un vecteur du fardeau administratif qu’à titre de solution. Au nombre des solutions figuraient les consultations électroniques et les plateformes de demande de consultation, l’optimisation des DME et les plateformes de monitorage des patients. Certaines utilisations de la technologie proposées comme solutions aux coûts de la conformité du système de santé (p. ex. optimisation des DME, consultations électroniques et plateformes de demande de consultation) étaient elles-mêmes considérées dans d’autres études comme des vecteurs du fardeau administratif.
Une troisième catégorie de solutions portait sur le transfert des tâches, y compris l’intégration de transcripteurs, l’implication d’autres professionnels de la santé dans les tâches administratives ou l’embauche d’un personnel administratif plus nombreux. La redistribution des tâches administratives pourrait être une solution pour certains, tout en étant un vecteur pour d’autres.
En réponse à la complexité des patients comme vecteur du fardeau administratif, les solutions potentielles comportaient l’adoption des soins collaboratifs en équipe, une attention accordée aux déterminants sociaux de la santé des patients, et la simplification des processus pour améliorer l’accès aux services de soutien social.
DISCUSSION
Le fardeau administratif fait l’objet de beaucoup de discussions, mais il n’est pas clairement défini dans la littérature en soins primaires. La plupart des sources en soins primaires étaient axées sur les expériences du fardeau administratif vécues par les médecins, moins souvent sur les expériences des autres cliniciens et encore moins encore tenaient compte des points de vue des patients ou des aidants. En l’absence d’une définition uniforme, il pourrait être utile de prendre en considération les effets de l’apprentissage, de la conformité et psychologiques pour mieux comprendre le fardeau administratif en soins primaires. Parmi les vecteurs du fardeau administratif figurent les exigences des systèmes de santé, les outils technologiques inadéquats pour effectuer le travail administratif et la complexité des populations de patients. Dans la même veine, les solutions portent sur des changements aux exigences des systèmes de santé, l’optimisation de la technologie et le transfert des tâches, en concordance avec les recommandations présentées dans la littérature grise38.
La technologie a souvent été citée à la fois comme une solution au fardeau administratif et un de ses vecteurs, ce qui porte à croire que la technologie pourrait être utilisée pour atténuer les coûts de la conformité, mais, par inadvertance, elle a ajouté des coûts de l’apprentissage ou a involontairement transféré des tâches. Par exemple, les plateformes électroniques de demande de consultation peuvent ajouter à la charge de travail administratif en soins primaires, tout en réduisant celle dans les spécialités sollicitées39, ou encore, les DME peuvent faire dévier des tâches relevant auparavant de la responsabilité du personnel administratif vers les cliniciens des soins primaires40. Cela étant, les solutions aux fardeaux administratifs devraient prendre les coûts en considération de manière globale et inclure les coûts de l’apprentissage et psychologiques au même titre que ceux de la conformité. Elles devraient aussi évaluer la possibilité d’un transfert de tâches non intentionnel, et ce, selon différentes perspectives, y compris celles des cliniciens, du personnel administratif, des patients et des aidants. Il faut tenir compte de la capacité de ceux à qui on a l’intention de confier les tâches et du soutien qui leur sera nécessaire.
Les déterminants sociaux et structurels de la santé influent sur les systèmes de santé, l’accès à la technologie et la complexité des patients, mais ces considérations étaient rarement discutées, même si elles étaient étroitement connectées au fardeau administratif37. Parmi les exemples, mentionnons les formulaires exigés pour accéder à des services ou des ressources qui ont souvent été mentionnés comme des sources de fardeau administratif41. Lorsque les formulaires doivent être remplis par des professionnels des soins primaires, cette exigence pourrait exacerber les iniquités, étant donné que l’accès aux soins primaires est inégalement réparti23. Parce que les patients ayant des besoins plus complexes supportent déjà des fardeaux administratifs additionnels42, les priorités et les choix entourant l’atténuation des fardeaux administratifs pourraient entraîner des conséquences directes pour l’équité dans les soins de santé43. L’examen de la façon dont les déterminants sociaux et structurels de la santé impactent les fardeaux administratifs et la détermination des implications pour l’équité des stratégies visant à régler le problème du fardeau administratif sont tous 2 des sujets qui mériteraient plus de recherches.
Limites
Cette revue offre en temps opportun une synthèse de la littérature scientifique sur un sujet qui attire de plus en plus d’attention dans le secteur des soins primaires, mais ces travaux comportent des limites. Quoique nous ayons effectué une recension systématique des sources scientifiques, l’inclusion de la littérature grise, comme les plaidoyers présentés par des associations de professionnels de la santé, des rapports et des documents de travail, pourrait approfondir davantage la discussion. Le fait de n’avoir eu qu’un seul auteur pour trier les articles a permis la cohérence dans les processus d’extraction et de sélection, mais une personne additionnelle chargée du dépouillement aurait pu accroître la reproductibilité des résultats. La description des divers coûts associés avec le fardeau administratif et des grandes catégories de vecteurs et de solutions représente un élément qui a apporté une contribution dans cette revue. Cependant, cette revue incluait des sources provenant de contextes diversifiés dans les systèmes de santé et elle ne peut donc pas être utilisée pour éclairer des solutions immédiates à des environnements précis de pratique ou de politiques. Par exemple, le contexte des interactions avec les assureurs aux États-Unis est considérablement différent de celui au Canada. Étant donné que les rôles administratifs ont traditionnellement été exercés par des femmes et, compte tenu du pourcentage croissant de cliniciens des soins primaires qui sont des femmes44, le manque d’attention accordée au travail administratif reflète les tendances sociétales plus généralisées de rendre le travail des femmes invisible et sans soutien. En outre, certaines données probantes font valoir que les femmes médecins doivent porter un fardeau administratif additionnel, y compris le temps passé à documenter les rendez-vous des patients, à rédiger des notes et à utiliser les systèmes de DME45. Des travaux sous l’angle des genres pourraient renforcer les recherches futures. Enfin, il est clairement nécessaire d’effectuer plus de recherches canadiennes qui se penchent sur les expériences des patients et des aidants, de même que sur celles des membres non médecins de l’équipe, y compris le personnel administratif.
Conclusion
Le fardeau administratif n’est pas seulement de la paperasse « inutile », car il inclut aussi des fonctions à l’appui de la continuité et de la coordination des soins qui sont au cœur des soins primaires. L’attention est souvent dirigée vers les coûts de la conformité aux formulaires et à la paperasse, mais les coûts de l’apprentissage (p. ex. trouver l’information et apprendre une nouvelle technologie) et les coûts psychologiques ne devraient pas être négligés. Les solutions devraient tenir compte des coûts de manière globale et les répercussions devraient être évaluées selon diverses perspectives, y compris celles des patients et des aidants.
Footnotes
↵* Les Annexes 1 à 3 sont accessibles en anglais à https://www.cfp.ca. Allez au texte intégral de l’article en ligne et cliquez sur l’onglet CFPlus.
Collaborateurs
Oliver Storseth et la Dre M. Ruth Lavergne ont conceptualisé et conçu l’étude. Oliver Storseth a effectué le dépouillement des titres et des résumés, a extrait toutes les données et a préparé l’ébauche initiale du manuscrit. Tous les auteurs ont contribué à l’analyse et à l’interprétation des données, aux révisions critiques du manuscrit et à l’approbation du texte final avant la soumission.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at https://www.cfp.ca on the table of contents for the June 2025 issue on page 417.
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