Imagerie avancée appropriée dans les cas de lésion cérébrale traumatique mineure

Question clinique

Les cliniciens peuvent-ils réduire en toute sécurité l’imagerie par tomodensitométrie (TDM) dans les milieux où des patients se présentent avec une lésion cérébrale traumatique mineure (LCTm) ou une commotion cérébrale?

Résultats

Dans les milieux où des patients victimes d’une LCTm ou d’une commotion cérébrale sont évalués, il est justifié d’envisager de réduire l’utilisation de la TDM. En suivant la règle de décision clinique (RDC) canadienne sur la TDM crânienne (Canadian CT Head Rule [CCHR]), des réductions modestes dans les requêtes d’imagerie peuvent être obtenues en toute sécurité.

Description du cas

Une femme de 38 ans se présente en soins d’urgence après être tombée de 2 marches et s’être frappé le front sur une surface de ciment. Elle a fait de l’amnésie à la suite d’un deuxième incident, lorsqu’elle a été frappée à la tête par une porte tout de suite après sa chute. Elle dit ne pas avoir eu de nausée ou de vomissements. Même si elle affiche une ecchymose périorbitale et un hématome au front (Figure 1A), les constatations à l’examen neurologique sont autrement normales (Figure 1B).

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Figure 1.

Constatations à l’examen : A) Ecchymose frontale et hématome frontal, et B) constatations normales sur une étude par tomodensitométrie.

Contexte

Une LCTm chez les adultes désigne une altération de l’état mental induite par un traumatisme crânien qui peut ou non comporter une perte de conscience (PDC) chez des patients dont le score à l’échelle de Glasgow (GCS) est de 13 à 15. Même si les commotions cérébrales peuvent résulter d’une LCTm, elles peuvent aussi impliquer des patients ayant subi un traumatisme crânien mineur (score GCS=15, aucune PDC, désorientation ni amnésie), ou des forces rotatives ou flexion-extension exercées sur le cou résultant d’une blessure de coup-contrecoup. Bien que les LCTm ou les commotions cérébrales liées aux sports aient été considérablement publicisées chez des athlètes d’élite et des célébrités, environ 75 % des commotions au Canada sont le résultat d’autres mécanismes comme les chutes, les collisions de véhicules motorisés et les agressions physiques¹. Les usagers vulnérables de la route (p. ex. les cyclistes, les utilisateurs de scooters électriques, les piétons) sont particulièrement à risque en raison d’un manque de protection conférée par les châssis standards des véhicules².

La TDM sans contraste de la tête est une modalité d’imagerie importante dans les soins aux patients adultes souffrant d’une LCTm dans l’environnement d’un département d’urgence (DU). Cette imagerie peut inciter à faire des interventions en temps opportun qui sauvent la vie; toutefois, la plupart des patients souffrant d’une LCTm ou d’une commotion ont un mécanisme à faible risque, et il y a peu de constatations significatives à la TDM. Dans les cas de blessure mineure à la tête, même s’il n’y a pas de RDC concernant la TDM, une telle imagerie est rarement nécessaire. En outre, moins de 10 % des adultes qui ont subi une LCTm ont des lésions cérébrales sérieuses qui exigent une hospitalisation, moins de 2 % nécessitent des interventions neurochirurgicales et la plupart peuvent recevoir leur congé du DU ou de la clinique en se fondant seulement sur l’évaluation clinique. Des études par TDM exposent les patients à davantage de rayonnements ionisants³, retardent le congé et déclenchent des investigations pour des variantes normales non détectées antérieurement (p. ex. des variations se produisant naturellement dans l’anatomie cérébrale, qui ne sont pas indicatrices d’une maladie, mais qui entraînent souvent des investigations additionnelles inutiles)⁴. De plus, il en coûte cher pour les obtenir et en recevoir les rapports, surtout si les patients doivent être transférés d’un établissement dépourvu d’un tomodensitomètre, comme dans les régions rurales, les services de soins d’urgence ou les cliniques médicales, ce qui contribue à des inefficiences sur le plan des ressources dans le système de santé⁵.

Au Canada, les sociétés de médecine d’urgence⁶, de même que de radiologie⁷, conseillent, dans le contexte de la campagne Choisir avec soin, de ne pas recourir à l’imagerie avancée pour une commotion cérébrale. Les messages clés dans ces recommandations comprennent des expressions comme « évitez » ou « ne prescrivez pas » de TDM chez les patients présentant une LCTm à moins que ce soit en présence de « signaux d’alarme » (p. ex. mécanismes à risque élevé, constatations anormales à l’examen clinique, usage d’anticoagulants, âge avancé) ou encore avant d’avoir appliqué une RDC validée.

Dans l’ensemble, les efforts pour limiter les TDM chez les patients ayant subi une LCTm ou une commotion semblent justifiés, et des données probantes canadiennes ont procuré des rassurances convaincantes entourant l’atteinte de cet objectif en toute sécurité⁸.

Données probantes

Les efforts pour optimiser le recours à la TDM chez des patients ayant subi une LCTm se sont largement concentrés sur l’élaboration de RDC pour prédire les lésions intracrâniennes. La proportion « acceptable » d’examens par TDM varie selon le DU et des facteurs comme la sévérité de la blessure, le volume de patients et les taux d’admission. En définitive, des RDC valides et fiables permettent de donner le congé sécuritairement sans autres investigations. La plupart des données probantes de grande qualité font valoir que l’application d’une RDC devrait réduire de 25 % les TDM dans les DU; toutefois, les données factuelles sur la réalité suggèrent un effet moins important (voir l’Annexe disponible en anglais dans CFPlus*).

Il a été démontré que la restriction de l’utilisation de la TDM pour une LCTm en s’appuyant sur les RDC est une méthode sensible, exacte et sécuritaire (Annexe*). Par exemple, la CCHR a été élaborée rigoureusement en suivant des étapes de dérivation, de validation et de mise en œuvre dans de multiples DU au Canada⁸. La population ciblée par la CCHR comprend les patients adultes (≥16 ans) victimes d’une LCTm qui ne reçoivent pas d’anticoagulants, n’ont pas eu de convulsions, ne sont pas enceintes et ont un score GCS de 13 à 15. En se fondant sur les antécédents et sur les constatations physiques chez les patients qui se présentent dans les 24 heures suivant la blessure, la CCHR encourage les médecins à stratifier le risque des patients et à ne prescrire une TDM que pour les patients qui répondent aux critères de risques de modérés à élevés.

D’autres RDC et protocoles ont été développés; par ailleurs, peu de rapports ont comparé leur efficacité. Dans une comparaison directe de 2 RDC courantes pour des patients atteints d’une LCTm, la CCHR a surpassé les critères de la Nouvelle-Orléans (NOC), qui est une RDC bien étudiée pour les patients présentant un traumatisme crânien⁹. Dans l’ensemble, le recours à la CCHR semble plus valide et efficace que l’utilisation des NOC.

Approche

La mise en œuvre par les cliniciens de protocoles, de RDC et d’autres interventions médicales fondées sur des données probantes demeure difficile. Une récente revue fondée sur des données factuelles a fait valoir qu’environ la moitié des 10 études consacrées à l’application de stratégies visant à réduire la prescription inappropriée de la TDM pour des patients se présentant au DU avec un traumatisme crânien provenaient de centres uniques, et les méthodes étaient souvent défaillantes (p. ex. études cliniques avant et après non randomisées) et un biais dans leur publication ne pouvait pas être exclu¹⁰. En outre, en dépit des approches à multiples facettes, l’impact des interventions était souvent bien plus modeste que prévu. Par exemple, parmi ces 10 études, la réduction moyenne des requêtes de TDM n’était que de 3,4 %¹⁰.

Mise en application

Des données probantes indiquent que les taux de réussite les plus élevés dans la réduction de la TDM pour une LCTm reçue au DU impliquent le recours à une RDC valide et fiable, adaptée au contexte local. Dans un DU aux États-Unis, un cycle d’amélioration de la qualité comportant de l’éducation, l’utilisation de la règle CCHR et la distribution d’une brochure s’est traduit par une réduction de 12 % des requêtes de TDM sur une période de 8 semaines¹¹. Dans un autre exemple d’un DU aux É.-U., les chercheurs ont utilisé l’éducation et un soutien à la décision clinique (SDC) qui combinait de l’information provenant de la CCHR, des NOC et de la règle de décision CHIP (CT in Head Injury Patients), de même qu’une brochure, ce qui a entraîné une réduction de 7,8 % dans les demandes de TDM sur une période de 12 mois¹².

Pour les cliniciens qui ne travaillent pas souvent dans un DU, mais qui prennent quand même en charge des patients victimes d’un traumatisme crânien, nous recommandons qu’ils se familiarisent avec la CCHR, qu’ils l’appliquent dans les cas où les critères d’inclusion sont présents et qu’ils se sentent confiants des issues découlant de l’application de la règle. Les patients qui répondent aux critères d’un traumatisme crânien mineur ou d’une LCTm à faible risque peuvent recevoir leur congé avec confiance, sans obtenir une TDM crânienne. Les patients qui répondent aux critères de risque de modéré et élevé devraient être transférés dans un DU pour une étude par TDM. Chez les patients victimes d’un traumatisme crânien plus sévère (score GCS <13), il faut obtenir sans délai une imagerie par TDM (Figure 2). Enfin, chez les patients ayant subi une LCTm, mais qui ne répondent pas à tous les critères d’inclusion, les conseils sont limités, et de nombreux cliniciens obtiennent par défaut une TDM.

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Figure 2.

Approche relative à la prescription d’une TDM chez des patients adultes victimes d’un traumatisme crânien

Questions émergentes. Il y a plusieurs controverses émergentes dont les médecins de famille devraient être au courant et qui pourraient influer sur les requêtes de TDM crânienne à l’avenir. D’abord, 2 groupes importants de patients en milieu de soins aigus pour une évaluation d’un traumatisme crânien sont ceux qui prennent des anticoagulants novateurs (ACN) et ceux qui ont 65 ans et plus. Bien que des recherches se déroulent sur ces importants facteurs à considérer chez de tels patients, les risques d’hémorragie associés à l’utilisation d’anticoagulants¹³ signifient que l’imagerie par TDM devrait être la décision par défaut. Deuxièmement, des biomarqueurs sanguins indiquant une lésion cérébrale ont été développés et validés, et ont reçu l’aval de Santé Canada¹⁴. Le biomarqueur UCH-L1 (ubiquitine C-terminal hydrolase-L1), qui atteint un sommet immédiatement après la blessure (de 0 à 8 heures), et la protéine acide fibrillaire gliale (GFAP), qui culmine plus tard après le traumatisme (de 0 à 20 heures), sont mesurés pour réduire davantage les requêtes de TDM et poser un pronostic chez les patients victimes d’une LCTm¹⁴. Par exemple, les lignes directrices européennes les incluent comme tests additionnels¹⁵. L’évaluation d’une LCTm à faible risque selon une RDC sert encore à rassurer les patients et leur famille; ces lignes directrices ne recommandent aucune imagerie. Dans le cas d’une évaluation positive selon une RDC, la TDM n’est recommandée que si l’un ou l’autre des biomarqueurs est présent. Même si ce nouveau protocole suscite un vif intérêt, il manque de robustes données probantes pour étayer sa mise en œuvre.

Communication avec le patient. Chaque décision concernant une TDM devrait se fonder sur la présentation clinique, les meilleures données probantes médicales, l’expérience du clinicien, et sur les valeurs et les préférences des patients. Par exemple, les décisions conjointes avec les patients devraient être centrées sur les critères de faible risque (p. ex. la rareté relative de données probantes en faveur de l’imagerie dans les cas de LCTm) et les risques associés à l’imagerie (p. ex. l’exposition au rayonnement, le prolongement du séjour au DU et le coût des ressources).

Enfin, les cliniciens qui traitent des patients ayant subi une LCTm ou une commotion, qu’importe si une TDM a été prescrite, sont souvent appelés à prodiguer des conseils aux patients (ou à leur famille, leurs amis, leurs entraîneurs, etc.) à propos du rétablissement. De plus, les patients qui sont symptomatiques peuvent aussi consulter leurs professionnels des soins primaires pour obtenir de tels conseils après être allés au DU. Même si un strict repos au lit n’est plus recommandé, les données probantes favorisent un retour graduel au travail, et des conseils bien structurés pourraient initialement être utiles pour éviter un syndrome postcommotion¹⁶. Les récentes lignes directrices forment un document qui change de manière itérative, et les médecins de famille devraient connaître les données factuelles émergentes préconisant des exercices non vigoureux assez rapidement pour réduire le temps d’absence au travail et aider à reprendre les activités¹⁷.

Résolution du cas

En raison de l’amnésie de la patiente à la suite du deuxième incident et de l’ecchymose autour de l’orbite qui peut être un signe d’une fracture de la base du crâne (un critère de risque élevé dans la CCHR⁸ et une constatation positive dans les NOC¹⁸), une TDM est obtenue. Les constatations à l’imagerie ne révèlent pas de fracture à la base du crâne ni d’hémorragie intracérébrale. Un hématome extracrânien a été observé, qui correspond à l’hématome sur le front. La patiente a été rassurée, a obtenu son congé et a reçu un feuillet d’information sur les traumatismes crâniens. On lui a conseillé de faire un suivi avec son médecin de soins primaires au besoin.