Que perdrons-nous si les soins prénataux, intrapartum et post-partum deviennent une pratique ciblée?

Tendance grandissante vers les soins ciblés

Un récent article dans les Annals of Family Medicine révélait que de plus en plus de médecins de famille (MF) exercent les soins ciblés plutôt que la médecine familiale complète et globale¹. L’article confirme ce que bon nombre d’entre nous en pratique active avons observé au cours des dernières années. L’étude se fondait sur des données secondaires en Ontario pour les périodes de 1993-1994 et de 2021-2022 et comparait la proportion des MF en pratique ciblée par rapport à la prestation des soins complets selon les données de facturation. En 1993-1994, seulement 7,7 % des MF dispensaient exclusivement des soins ciblés. Dès 2021-2022, cette proportion était de 19,2 %. Les 3 domaines de pratique ciblée cernés dans l’étude étaient la médecine d’urgence, les soins hospitaliers et la médecine des dépendances, mais j’ai aussi observé que les soins de maternité devenaient de plus en plus un domaine ciblé pour les MF.

Je travaille comme MF universitaire dispensant des soins primaires complets dans une unité d’enseignement affiliée à l’Université d’Ottawa (Ontario). L’enjeu de la pratique ciblée a pris plus d’importance pour moi alors que j’envisage d’abandonner la composante en obstétrique de ma pratique. Depuis l’obtention de mon diplôme postdoctoral, il y a 26 ans, j’ai intégré les soins prénataux et intrapartum dans ma pratique de soins complets et j’ai été en mesure de le faire dans le contexte d’un groupe en médecine familiale où étaient prévus des quarts de garde en obstétrique. J’organise aussi une clinique hebdomadaire en soins prénataux qui a pour but la prestation de soins aux patientes enceintes rattachées ou non à notre grand groupe de pratique en équipe, de même que l’offre d’expériences d’apprentissage aux étudiants en médecine et aux résidents.

Alors que je planifiais l’arrêt de l’obstétrique (OB) et que je cherchais un MF pour me remplacer, il était devenu évident que les soins de maternité s’étaient transformés en pratique ciblée plutôt que d’être une composante des soins primaires complets. Depuis environ 5 ans, les unités d’enseignement à l’Université d’Ottawa ont cherché à recruter des MF ayant les habiletés et la réceptivité voulues pour dispenser des soins obstétriques dans le contexte d’une pratique de soins complets. Ces postes ont suscité très peu d’intérêt. Nous engageons maintenant des MF qui offriront exclusivement des soins prénataux, intrapartum, post-partum et néonataux. Je me suis sentie mal à l’aise avec ce changement, ce qui m’a fait réfléchir aux raisons de ce malaise. Je peux comprendre qu’il y ait des avantages à une pratique ciblée en soins de maternité, mais je m’inquiète aussi que nous pourrions perdre, ce faisant, quelque chose de précieux, tant les praticiens que les patients.

Des recherches rigoureuses décrivent les raisons pour lesquelles de nombreux diplômés en médecine familiale n’incorporent pas les soins obstétriques dans leur pratique de soins complets, de même que ce qui motive les médecins de famille en soins obstétriques (MF-OB) à arrêter de faire de l’OB lorsque leur pratique ou les circonstances dans leur vie ne sont plus compatibles^2-5. Ces ouvrages citent souvent l’impression que les soins obstétriques ne sont pas assez financés comme raison de cette tendance, mais les hausses dans la rémunération ne se sont pas traduites par un plus grand nombre de MF qui choisissent d’offrir des soins intrapartum ou continuent de le faire^2,4. De même, les articles à ce sujet ont aussi préconisé une plus grande collaboration avec les obstétriciens et les sages-femmes. Même s’il existe certaines cliniques qui offrent ce type de soins au Canada et dont la réussite est reconnue, il y a de nombreux obstacles systémiques qui nuisent à l’adoption généralisée de ces modèles^6,7. Par ailleurs, au cours de mes nombreuses années en exercice, j’ai observé d’autres facteurs que je n’ai pas vus mentionnés dans la littérature scientifique. Par exemple, plusieurs résidents en médecine familiale apprennent dans de grands centres hospitaliers universitaires où les patientes en stade de contractions sont souvent considérées comme des bombes à retardement, un désastre médical prêt à exploser. Je crois que c’est la raison pour laquelle un si grand nombre de résidents en médecine familiale signalent être les plus anxieux à propos de leur stage en OB que dans la plupart des autres, y compris dans les unités d’enseignement en médecine interne ou en médecine d’urgence.

Les facteurs qui influent sur la pratique ciblée

Durant la période où j’ai pratiqué, j’ai aussi observé que la médecine obstétrique était devenue de plus en plus interventionnelle et que le travail dans les unités de naissance semble provoquer plus d’anxiété maintenant que par le passé⁸. Enfin, il semble se produire une polarisation de patientes enceintes entre celles qui recherchent une prise en charge et des interventions médicales et celles qui préfèrent une approche considérée naturelle, avec moins de tests et d’interventions, possiblement suscitée par la médicalisation accrue du travail et de l’accouchement. La gestion des attentes des patientes et le counseling auprès d’elles à propos de ce qui est normal et de ce qui exige une intervention sont maintenant plus complexes et tendues, sans compter qu’ils prennent plus de temps, surtout dans le contexte d’une plus grande accessibilité de l’imagerie, des tests génétiques et des analyses en laboratoire.

Par conséquent, je peux comprendre pourquoi une pratique ciblée en soins de maternité pourrait être attrayante pour ceux qui aiment ce genre de travail et pourraient devenir des experts en OB à faible risque. Les MF-OB peuvent en toute aisance travailler dans l’espace mitoyen entre nos collègues spécialisés en OB et le domaine des sages-femmes. Grâce à nos habiletés développées en communication et notre compétence en évaluation critique des connaissances médicales, nous pouvons souvent dispenser d’excellents soins aux personnes enceintes en quête de soins empreints de compassion et de compétence, sans surmédicalisation inutile de cette phase physiologique sans complications (la plupart du temps). En outre, une pratique ciblée en soins de maternité peut aussi permettre un meilleur contrôle de l’emploi du temps, peut être très lucrative et permet d’éviter de nombreux aspects jugés encombrants dans la gestion d’une pratique de soins complets. Je ne crois pas qu’on puisse surestimer le stress associé avec le jonglage entre les quarts de garde, la médecine familiale régulière et la vie privée, qui inclut souvent des personnes à charge, jeunes et âgées, et possiblement un conjoint ou une conjointe tout autant aux prises avec des exigences professionnelles et les responsabilités domestiques. À une époque où un moins grand nombre de MF choisissent d’offrir des soins de maternité quels qu’ils soient, on peut voir que les soins de maternité ciblés pourraient être une façon pour la médecine familiale de continuer à s’engager dans ce type de soins, en comblant peut-être les lacunes dans les soins, en enseignant une approche équilibrée à l’endroit des soins prénataux et intrapartum à faible risque, en dispensant des soins post-partum centrés sur la famille qui incluent la mère et l’enfant et, peut-être même, devenir une ressource pour de nombreuses communautés rurales aux prises avec un manque de soins de maternité.

Par ailleurs, si les médecins de famille se spécialisent en soins à la mère et à l’enfant plutôt que de faire en sorte que ces soins fassent partie d’une médecine familiale complète et globale, il me semble aussi que ce soit une perte considérable. Les soins de maternité et néonataux sont différents des autres genres de soins ciblés en ce sens qu’ils se situent le long du continuum de la santé au lieu d’insister sur la maladie et les malaises; on pourrait avancer qu’ils constituent une partie essentielle des soins complets (ou du berceau à la tombe), des soins que nous ne devrions pas séparer. Certaines des relations les plus significatives avec mes patients ont été établies durant le suivi d’une grossesse, puis en continuant à les soigner elles et leurs enfants par la suite. Pour les MF qui offrent des soins prénataux et post-partum partagés, même sans soins intrapartum, le même principe s’applique. Si les soins de maternité et néonataux sont mis de côté et dispensés par des MF spécialisés, nous risquons de perdre cette portion de la médecine familiale complète et globale. Si un plus grand nombre de MF-OB deviennent des praticiens ciblés, la prophétie d’un moins grand nombre de MF qui se sentent à l’aise et compétents de fournir ce type de soins supposément spécialisés pourrait très bien se réaliser.

Conclusion

Dans mon questionnement sur ce changement en médecine familiale, je peux apprécier les 2 côtés. D’une part, les MF qui décident de cibler leur pratique sur les soins de maternité et néonataux pourraient jouer un rôle important de soutien, et peut-être même, augmenter le nombre et la portée des MF-OB en aspirant à susciter un intérêt renouvelé et en offrant des soins précieux. D’autre part, tandis que les soins de maternité primaires deviennent du ressort d’un petit nombre ciblé, les MF en soins complets pourraient pratiquer de moins en moins ces soins significatifs et joyeux. Une approche possible à explorer pourrait être d’encourager plus de soins partagés entre les MF en soins complets et les MF-OB ciblés, assortie d’un soutien politique, pratique et financier, de sorte que les patients continuent d’être soignés d’une manière centrée sur la médecine familiale, et les MF en soins complets pourraient continuer à participer aux soins de maternité et néonataux. Je n’ai pas toutes les réponses, mais je crois qu’il s’agit d’un important enjeu que les MF doivent prendre en compte et y réfléchir.

Je me suis demandé si les filles de ma patiente demeureront dans ma pratique lorsqu’elles fonderont leur propre famille. Je n’ai pas encore eu le privilège de suivre des patientes que j’ai accouchées durant leurs propres grossesses, comme l’ont fait certains de mes collègues MF-OB plus âgés. Il s’agit d’un objectif auquel j’aspire et qui serait véritablement le reflet de la continuité des soins complets et globaux centrés sur la médecine familiale que j’aime et soutiens.