Approche de l’apnée obstructive du sommeil

Description du cas

Un homme de 77 ans se présente à la clinique de médecine familiale se plaignant d’une fatigue diurne récurrente, d’étourdissements, de nycturie et de réveils fréquents depuis 3 semaines. Ses antécédents médicaux incluent un syndrome d’AOS traité par un appareil de ventilation en pression positive continue (VPPC). Ses symptômes avaient disparu, selon son autoévaluation, et il n’a pas utilisé son appareil depuis 1 an. Une semaine avant l’apparition de ses symptômes, il a subi une intervention chirurgicale dentaire qui consistait en de multiples extractions de dents et l’apposition d’une prothèse dentaire par implants aux 2 mâchoires.

Il ne mentionne pas de symptômes d’irritations urinaires. Les observations à l’examen des systèmes cardiovasculaires, respiratoires et neurologiques sont sans particularité. Les constatations à l’examen physique sont normales. L’hypotension orthostatique est exclue. Les résultats de la numération globulaire et du tableau dysthyroïdien sont négatifs. La palpation de la prostate ne révèle rien d’anormal.

Sources de l’information

Des recherches documentaires dans les bases de données PubMed et MEDLINE ont été effectuées le 30 mars 2025, sans limites de date. Les mots-clés MeSH sleep apnea syndromes et clinical/practice guidelines ont fait l’objet d’une recherche indépendante, en plus des recherches de mots libres pour sleep apnea et d’expressions semblables. Nous avons aussi cherché des descriptions de l’utilisation de prothèses dentaires avec restauration buccale par implants.

Message principal

Même si l’apnée et l’hypopnée du sommeil peuvent être catégorisées comme étant centrales et obstructives pour décrire la cause sous-jacente, la présente révision met l’accent sur la classification obstructive.

Pathophysiologie. La pathophysiologie de l’AOS est biomécanique : la pression négative durant l’inspiration cause un affaissement partiel ou complet des tissus mous des voies respiratoires supérieures donnant lieu à une obstruction partielle ou complète du flux d’air en dépit de l’effort respiratoire. Durant l’inspiration, le muscle génioglosse et les muscles dilatateurs connexes des voies respiratoires supérieures se contractent pour empêcher l’affaissement postérieur de la langue^4,11. Le rétrécissement de la surface axiale des voies respiratoires supérieures en raison du dépôt de gras ou d’amygdales hypertrophiques et une pathologie neuromusculaire des voies respiratoires supérieures peuvent entraîner l’AOS. Les phénotypes individuels ou les traits morphologiques (Encadré 1)⁴, y compris des voies respiratoires étroites et un faible seuil de réactivité respiratoire, peuvent aussi contribuer à l’AOS¹².

Signes et symptômes. Les signes et les symptômes de l’AOS sont diversifiés et démontrent l’impact global du sommeil sur la physiologie. Les diverses manifestations dépendent à la fois du patient et de la gravité. Si certains patients peuvent être asymptomatiques, la plupart d’entre eux développent un éventail de symptômes, notamment des réveils nocturnes, de la nycturie, un sommeil non réparateur, une somnolence et une fatigue diurnes, une difficulté de concentration et des céphalées matinales chroniques^3,6,13,14. Quoiqu’ils ne soient pas spécifiques à l’AOS, les ronflements bruyants sont une préoccupation courante des partenaires des patients et des autres personnes qui dorment à proximité¹⁵. Les épisodes d’apnée sont souvent suivis par des réveils abrupts et de la suffocation¹⁵.

Des analyses et des revues désignent l’hypertension⁵, le diabète de type 2¹⁶, la fibrillation auriculaire⁵, l’insuffisance cardiaque⁴, les maladies cardiovasculaires⁴, les troubles de l’anxiété⁵, la dépression¹⁷ et d’autres problèmes^4,5 comme des complications potentielles de l’AOS.

Évaluation. On devrait offrir aux patients qui expriment des inquiétudes au sujet de tels symptômes une évaluation d’une AOS soupçonnée. Parmi les outils d’évaluation figurent le questionnaire de Berlin¹⁸ (Encadré 2), qui a été élaboré pour détecter l’apnée du sommeil en milieu de soins primaires⁶, et le questionnaire STOP-Bang (acronyme anglais pour ronflement, fatigue, apnée observée, pression artérielle élevée, indice de la masse corporelle (IMC), âge, circonférence du cou et genre masculin), qui est plus communément utilisé en milieu clinique pour détecter l’AOS, même s’il a été élaboré et validé pour une évaluation préopératoire chez des patients en chirurgie¹⁹. L’échelle de somnolence Epworth²⁰ n’est pas adaptée pour l’AOS et ne devrait pas servir dans le processus d’évaluation de cette population.

De nombreux items du questionnaire de Berlin se fondent sur la distribution épidémiologique des facteurs de risque associés à l’AOS. D’autres éléments, comme les questions sur le ronflement et la fatigue, peuvent faire partie des antécédents d’un patient. La prévalence de l’AOS est plus élevée chez les hommes que chez les femmes, et elle augmente avec l’IMC et l’âge, surtout après 50 ans⁹. La suspicion clinique de l’AOS augmente proportionnellement au nombre de facteurs de risque. Une probabilité clinique plus élevée d’AOS est observée chez les patients ayant des symptômes d’AOS et répondant à 2 critères ou plus du questionnaire STOP-Bang¹⁹.

Aucun examen physique précis ne peut confirmer l’AOS, mais un examen pourrait révéler des variantes anatomiques comme une hypertrophie des amygdales, une rétrognathie et une macroglossie⁴. Il faut aussi porter attention à l’ajustement des prothèses dentaires. Un examen du nez devrait être effectué, car de nombreuses variantes ou pathologies anatomiques traitables, y compris la rhinite, des polypes nasaux ou une déviation septale, peuvent obstruer le débit d’air.

Diagnostic. La polysomnographie (niveau1) est la norme de référence pour l’évaluation des troubles respiratoires du sommeil, y compris l’AOS. La présence et la sévérité de l’AOS sont déterminées par l’indice apnée-hypopnée (IAH), qui exprime le nombre d’événements à l’heure. Par ailleurs, l’IAH ne tient pas compte avec exactitude des déficits ventilatoires. Tant la Société canadienne de thoracologie^6,14 que l’American Academy of Sleep Medicine (AASM) ont proposé des critères et des définitions de l’apnée ou de l’hypopnée du sommeil, bien que les médecins se servent des critères de l’AASM^21,22 en milieu clinique (Tableau 1). De tels critères ne suffisent pas pour évaluer les risques pour la santé, et il y a donc lieu de procéder à un examen complet de la qualité de vie, de l’occupation, ainsi que des risques cardiovasculaires et métaboliques du patient.

Des moniteurs portatifs ayant une sensibilité (79 %) et une spécificité (79 %) élevées permettent une surveillance du sommeil à domicile⁴, et ils sont souvent utilisés comme tests diagnostiques en première ligne. Le niveau 1 est réservé aux cas graves ou aux patients ayant des comorbidités critiques. Pour les patients chez qui la probabilité de l’AOS est élevée avant l’examen et qui reçoivent des résultats de tests négatifs à domicile, il faudrait procéder ensuite à une polysomnographie de niveau 1, si elle est disponible, ou encore à un autre test à domicile^4,23. Dans les cas de résultats négatifs à un examen subséquent ou répété, un autre diagnostic devrait être envisagé. Si les résultats de test sont marginalement positifs (ou si l’évaluation n’est pas concluante), l’essai de la VPPC devrait être envisagé pour orienter les étapes suivantes en se basant sur la réponse des symptômes. Il se peut qu’on doive répéter les examens du sommeil, surtout si les symptômes changent, ce qui peut se produire avec l’âge, le développement de nouvelles comorbidités, l’aggravation des problèmes existants ou des changements dans le poids.

Prise en charge. La modification des facteurs de risque peut aider à contrôler l’AOS (Tableau 2)^24-29. L’obésité et l’état de surpoids dans la population adulte ont été associés à la gravité de l’AOS^24,25. Le contrôle du poids est d’une importance capitale dans une approche de prise en charge de l’AOS centrée sur le patient. Des stratégies multimodales, dont des interventions diététiques, l’exercice, la chirurgie bariatrique, un traitement avec des agonistes du récepteur du peptide-1 de type glucagon (GLP-1), peuvent aider à contrôler le poids plus efficacement, bien qu’une thérapie par agonistes du GLP-1 ne soit pas approuvée pour la prise en charge de l’AOS au Canada. Les cliniciens devraient informer les patients que le maintien d’un poids optimal et le recours à la VPPC ou à une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) peuvent contribuer à réduire leurs risques pour la santé, et améliorer leur qualité de vie et leur sommeil. Par ailleurs, il peut persister une apnée ou une hypopnée de légères à modérées résiduelles³⁰.

Prise en charge par interventions comportementales. Les interventions comportementales incluent la perte pondérale, des exercices d’aérobie et l’abstinence de l’alcool⁴. La perte pondérale, que recommande l’American Thoracic Society dans le contexte de ses lignes directrices de pratique clinique, est associée à l’amélioration de la gravité de l’AOS, des comorbidités cardiométaboliques et de la qualité de vie³⁰. L’activité physique non liée à la perte pondérale est aussi associée à des améliorations de l’AOS^5,26.

La question de savoir si les patients devraient porter leurs prothèses dentaires durant la nuit revêt de l’importance dans le contexte de l’AOS. La littérature scientifique actuelle a tendance à préconiser une décision au cas par cas, et certaines données récentes soulignent l’absence de différences majeures dans l’ensemble³¹. Cependant, le fait de dormir avec une prothèse dentaire était associé à une plus grande somnolence diurne chez certains, tandis que chez d’autres, le sommeil sans prothèse était corrélé avec une meilleure respiration, probablement en raison d’une configuration et d’une longueur anatomiques différentes des voies respiratoires, comme l’illustre une imagerie en 3 dimensions^31,32. Plus de recherches sont nécessaires pour en venir à une conclusion sur cette question. En outre, la capacité d’utiliser la VPPC ou une OAM dans une population vieillissante est un facteur crucial à prendre en compte³³.

Options médicales et non invasives. La ventilation en pression positive (VPP) est recommandée comme traitement de première intention chez les patients dont les symptômes d’AOS et les constatations à la polysomnographie reçoivent tous un IAH supérieur à 5^27,34. L’AASM suggère d’utiliser la VPPC ou une VPP autoajustable plutôt que la VPP biniveau dans le traitement de l’AOP²⁷. L’utilisation des dispositifs nasaux par rapport aux interfaces buccales s’est traduite par une plus grande adhésion aux VPP³⁴. Une étude a signalé une réduction statistiquement significative dans l’usage horaire moyen de la VPPC comparativement à l’OAM à 30 jours³⁵.

Le recours à une OAM est le deuxième choix après la thérapie par VPP pour les patients dont l’AOS est de légère à modérée ou pour ceux qui ne tolèrent pas la VPP. Plusieurs essais randomisés contrôlés ont comparé l’efficacité des OAM par rapport à la VPPC (comme norme de soins). Une méta-analyse a fait valoir que les 2 traitements diminuaient l’IAH et l’indice de désaturation en oxygène en comparaison du groupe témoin, quoique l’OAM fut moins efficace que la VPPC²⁶. Néanmoins, l’OAM pourrait être une solution de rechange raisonnable à la VPP, parce que les taux d’adhésion plus élevés aident à obtenir des résultats axés sur le patient semblables avec le temps³⁶. Dans l’essai randomisé contrôlé CHOICE (Adherence and Preference of Continuous Positive Airway Pressure vs Mandibular Advancement Splints in Obstructive Sleep Apnea Patients: A Randomized Trial), 35 des 64 participants (55 %) préféraient alterner entre la VPPC et l’OAM par rapport à n’utiliser que l’une ou l’autre des interventions seulement, ce qui porte à croire qu’un traitement multimodal améliore les résultats centrés sur le patient et, par conséquent, la prise en charge de l’AOS²⁸.

Il pourrait être utile de passer en revue les médicaments d’ordonnance et de procéder à un sevrage approprié de la médication provoquant de la somnolence, comme les relaxants musculaires et les benzodiazépines, pour réduire l’assoupissement diurne excessif.

Options chirurgicales et considérations. Il est recommandé de procéder à des évaluations en otorhinolaryngologie pour détecter une obstruction nasale ou pharyngienne. Des options de rechange chirurgicales sont possibles si l’adhésion à la VPPC ou son efficacité est faible. Il s’agit, entre autres, de l’uvulopalatoplastie, de la septoplastie nasale et du traitement des polypes nasaux. Parmi les autres interventions chirurgicales proposées figure l’expansion maxillaire dans le but de réduire la résistance nasale et d’améliorer le débit d’air nasomaxillaire. L’American Academy of Dental Sleep Medicine préconise des approches chirurgicales visant l’expansion maxillaire en présence d’un écart transversal orthodontique, mais a conclu qu’autrement, il n’y a pas de données probantes suffisantes justifiant le recours à des procédures ablatives pour prévenir, prendre en charge ou guérir l’AOS²⁹.

Si les interventions comportementales et les changements au mode de vie sont préférables pour le contrôle du poids, des solutions comme la chirurgie bariatrique ont produit des résultats prometteurs³⁷. Trois revues systématiques et méta-analyses ont rapporté que la chirurgie bariatrique ne réglait pas l’AOS^38-40. Si une perte pondérale a découlé de l’intervention, les auteurs ont fait remarquer l’absence de corrélation linéaire entre la diminution du poids et de l’IAH^38,39.

Pronostic. Le pronostic de l’AOS dépend de la sévérité du problème et de l’adhésion au traitement. La VPP ou l’OAM ne guérissent pas les patients et ne règlent que l’obstruction biomécanique des voies respiratoires sous-jacente. Un traitement durant toute la vie est nécessaire à moins qu’une perte pondérale suffisante ou que la chirurgie produisent une rémission de la maladie⁴. Le traitement revêt de l’importance parce que les patients non traités ou qui rencontrent des obstacles pour se conformer à la thérapie sont à risque accru de développer des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, surtout ceux dont l’AOS est plus grave et pour qui les bienfaits thérapeutiques sont probablement plus élevés^6,14. La somnolence diurne associée à l’AOS pose aussi un risque accru d’accidents de véhicules motorisés et liés au travail.

Résolution du cas

Les antécédents du patient révélaient une association temporelle entre la récurrence de ses symptômes et l’intervention dentaire récente. Les investigations qui ont permis d’exclure l’anémie et la dysthyroïdie ont donné à croire que l’AOS décompensée était probable. Compte tenu des impacts biomécaniques de la récente chirurgie dentaire du patient, il a été soupçonné que la nouvelle prothèse permanente par implants avait réduit le volume global de la cavité buccale, faisant en sorte que la langue se projetait postérieurement et dans une position vers le bas dans l’espace oropharyngé, exacerbant ainsi une apnée du sommeil antérieurement compensée.

Après 10 jours d’utilisation de la VPPC, le patient a signalé un retour au sommeil et à la nycturie de référence, ainsi qu’ une diminution marquée des étourdissements et de la somnolence durant la journée. Cette amélioration cliniquement significative étaye solidement l’hypothèse biomécanique d’une apnée du sommeil décompensée.

Conclusion

L’AOS comporte une diversité de signes et de symptômes qui nuisent à la qualité de vie, de même qu’un risque de comorbidités additionnelles. En considérant les diagnostics différentiels, une anamnèse rigoureuse et la compréhension de la pathophysiologie biomécanique sous-jacente peuvent orienter les médecins vers la prise en compte d’une AOS. Un counseling approprié devrait recommander l’utilisation régulière de la VPPC ou le recours à des prothèses dentaires amovibles plutôt qu’à une solution par implants dentaires.

Les médecins de famille devraient motiver leurs patients à utiliser régulièrement la VPPC, parce que l’adhésion au traitement est essentielle pour en tirer des bienfaits. Des approches individualisées et interdisciplinaires adaptées aux changements moteurs et cognitifs liés au vieillissement sont des facteurs additionnels à considérer dans la prescription d’un traitement pour l’AOS et lors des suivis.