Les Canadiens vivent plus longtemps et ceux de 85 ans et plus deviennent le groupe démographique à croissance la plus rapide1. Les adultes plus âgés, en particulier ceux qui sont fragiles et ont un plus grand nombre de problèmes de santé, sont à risque accru d’être soumis à la polypharmacie, souvent définie comme la prise régulière de 5 médicaments ou plus2. Les préoccupations entourant la polypharmacie dépassent le simple nombre de médicaments prescrits pour inclure ceux qui sont inadéquatement prescrits (médicaments potentiellement inappropriés [MPI]). Un médicament peut devenir un MPI dans divers scénarios, notamment lorsque les données probantes n’étayent plus leur utilisation et quand les préjudices surpassent les bienfaits. Le nombre grandissant de MPI peut possiblement entraîner une détérioration de la fragilité et de l’incapacité, un plus grand nombre de chutes, une déficience cognitive, des hospitalisations et des décès3. Pareillement, les MPI sont associés à une plus grande utilisation des soins de santé et à des coûts plus élevés. En 2021-2022, un MPI avait été prescrit à 42,3 % des adultes canadiens plus âgés et des taux plus élevés étaient rapportés chez les femmes4,5. Selon les estimations, jusqu’à 10 % des hospitalisations dans les pays industrialisés du monde résultaient de problèmes liés aux médicaments, et l’on croit qu’elles étaient évitables dans les 2 tiers des cas6.
Nouveaux outils pour lutter contre la polypharmacie
Compte tenu de la disponibilité grandissante des médicaments et de la prolifération des lignes directrices de pratique clinique, l’un des traits caractéristiques de la médecine familiale est devenu l’acte de prescrire et des référentiels de compétences ont été publiés par le Conseil médical du Canada7 et la Royal Pharmaceutical Society8. Jusqu’à récemment, il n’y avait pas de directives systématiques pour aider les médecins dans la difficile démarche de déprescrire. L’idée d’offrir une voie de sortie lorsque les médicaments commencent à causer des préjudices ou ne sont plus nécessaires n’a pas fait traditionnellement partie du discours sur la médication ou les soins de santé. Il est encore courant que les patients soient informés par leurs médecins qu’ils devraient continuer à prendre la plupart de leurs médicaments pendant toute leur vie. Cette situation a créé chez les patients et les professionnels des présomptions en faveur de prendre des médicaments indéfiniment en dépit des torts possibles, plutôt que créer une possibilité de réduire les risques liés au fardeau posologique. En revanche, si la déprescription peut être vue comme étant en continuum avec la prescription, les habiletés nécessaires pour ce faire impliquent une appréciation différente des bienfaits et des risques9 et ne sont pas facilement incluses dans l’éducation médicale actuelle. La formation concernant la polypharmacie et la déprescription se produit typiquement dans les milieux universitaires cliniques en gériatrie, où l’accès aux nouvelles ressources disponibles, comme les lignes directrices sur la déprescription de classes de médicaments en particulier, les outils de dépistage ou les rapports de cas de déprescription, a amélioré les compétences à cet égard chez les médecins participants3,10.
L’attention accordée à la polypharmacie s’est accrue chez différents intervenants, notamment des médecins, des pharmaciens, des patients et des décideurs, avec l’émergence du Réseau canadien pour l’usage approprié des médicaments et la déprescription (ReCAD)11,12 et d’autres parties prenantes au cours de la dernière décennie. Établi en 2015, le ReCAD est un groupe de personnes ayant une expérience vécue dans ce domaine, composé de cliniciens, d’enseignants, de décideurs et de chercheurs qui travaillent ensemble pour promouvoir l’utilisation sûre et appropriée des médicaments. Avant tout, le ReCAD fournit aux cliniciens des outils et des ressources fondés sur des données probantes à l’appui de la déprescription des MPI13. Les membres du comité des professionnels de la santé ont aussi proposé récemment le premier référentiel d’un cursus pour enseigner et évaluer les compétences en déprescription à l’intention des programmes de diplomation en vue de l’entrée en pratique en médecine, en pharmacie et en sciences infirmières14.
Référentiel de cursus proposé
L’élaboration du référentiel du ReCAD est issue du manque de confiance des cliniciens à l’endroit des principes et de la pratique de la déprescription. Même s’il existe diverses barrières à la déprescription, y compris des facteurs systémiques et liés aux patients, les lacunes dans les connaissances et les habiletés des cliniciens sont vraisemblablement un des obstacles les plus importants9. Les cliniciens ont fait preuve d’une faible efficacité dans la déprescription, notamment en raison de préoccupations entourant les effets possibles du sevrage et de l’incertitude concernant la réduction de la dose et la surveillance15. Par ailleurs, les habitudes de déprescription chez les médecins de famille n’ont pas fait l’objet d’études. Si la déprescription est entrée dans le vocabulaire clinique durant la dernière décennie, et si les tendances dans la prescription de certains MPI ont diminué depuis quelques années16, les taux de prescription d’autres MPI ont augmenté17. Le référentiel de cursus proposé vise à répondre à des lacunes soupçonnées dans les connaissances et les habiletés et présente une justification convaincante en faveur de l’enchâssement d’une approche normalisée à la déprescription dans l’éducation médicale.
Si les soins en équipe représentent l’avenir de la médecine familiale, le référentiel élaboré par le ReCAD met en évidence la nécessité que chaque membre de l’équipe reçoive une formation systématique et fondée sur des données probantes concernant les principes et les habiletés et qui est axée sur sa discipline. Les 7 principales compétences requises sont les suivantes : établir le bilan des médicaments du patient; tenir compte des objectifs thérapeutiques; identifier les MPI; comparer les bienfaits et les préjudices pour déterminer les médicaments les plus propices à une déprescription; prendre conjointement des décisions quant aux médicaments à déprescrire; établir un plan de déprescription et de surveillance; et surveiller la réponse du patient aux changements à la médication14.
La formulation des cursus en déprescription est à juste titre exhaustive. Elle échafaude les compétences avec des moyens intégrés d’enseignement et d’évaluation à chaque étape de la formation. L’approche est flexible et envisage l’enseignement de la déprescription sous forme de cours distincts ou intégré dans d’autres cours, avec différents degrés de compétence stipulés, selon l’établissement. Les connaissances et les habiletés jugées nécessaires doivent être inculquées de diverses façons, allant de l’angle didactique à la manière expérientielle. Le corollaire de cet appel au changement est ancré dans les soins centrés sur le patient, fondé sur la prise de décision partagée et il insiste sur l’importance des valeurs et des préférences du patient. Il est guidé par une approche en équipe clinique interprofessionnelle. Cette insistance sur le travail en équipe pour assurer une déprescription réussie est opportune et concorde avec les stratégies proposées pour répondre à la crise actuelle en médecine familiale. En conséquence, le référentiel vise à combler les lacunes en communication qui continuent à nuire aux conversations avec les patients à propos de la déprescription.
Cet appel à l’action encouragera notre système à s’adapter, en partie parce que le système et la rémunération des médecins ne sont pas organisés pour accommoder la déprescription, compte tenu du temps nécessaire pour l’évaluation, la planification et la surveillance des soins. Par ailleurs, ce que préconise ce référentiel de cursus proposé, notamment des connaissances plus généralisées et des pratiques de déprescription normalisées, bénéficiera considérablement aux patients et au système de santé qui les entoure grâce à une éventuelle amélioration de la qualité de vie, à moins d’événements indésirables d’origine médicamenteuse, à une réduction des coûts et peut-être même, à des taux de mortalité moins élevés3. Implicite dans la proposition du ReCAD se trouve la notion d’élever la déprescription là où il est plus probable qu’elle prenne racine et ait le plus d’impact, et ce, dans l’éducation médicale.
Conclusion
Ce changement de paradigme dans les cursus signifie que les médecins, les pharmaciens, les infirmières et les autres collègues de la santé collaboreront pour garder la déprescription au premier plan des réflexions de l’équipe clinique. En lien avec ce changement s’inscrivent de nouveaux rôles pour les pharmaciens et les infirmières en matière de prescription. En outre, la notion qu’être un bon prescripteur exige aussi d’être un déprescripteur confiant émerge en tant que principe central, autant pour les médecins que pour leurs collègues. Ces 2 compétences existent le long d’un même continuum : prescrire par nécessité implique la possibilité de déprescrire. La sensibilisation à cette interconnectivité sera importante pour inculquer à une nouvelle génération de médecins de famille la capacité de faire de la déprescription une partie intégrante de leur pratique.
Footnotes
Intérêts concurrents
Camille Gagnon est membre du Conseil d’administration de Choisir avec soin Québec, signale un soutien salarial de Santé Canada et des Instituts canadiens de recherche en santé (ICRS) sous forme de fonds de subvention et a reçu des honoraires de conférencière sur la déprescription pour la Fédération des médecins spécialistes du Québec. Brenda G. Schuster rapporte des honoraires à titre de coprésidente du Réseau canadien pour l’usage approprié des médicaments et la déprescription (ReCAD). Tiphaine Pierson signale un soutien à la recherche du ReCAD. Le ReCAD reçoit du financement de Santé Canada, d’Accélérer les essais cliniques Canada et des ICRS.
Les opinions exprimées dans les commentaires sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles soient sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
This article is also in English on page 80.
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