Vers la fin de ma formation en médecine familiale, durant les quelques premiers mois de ma pratique autonome, j’ai lu 2 ouvrages classiques au sujet de la médecine qui m’ont guidé alors que je tentais de naviguer à travers les nouveaux défis de transiger avec la complexité des patients au jour le jour. Le premier livre était The Doctor, His Patient and the Illness par le Dr Michael Balint1. Le deuxième était A Textbook of Family Medicine par le Dr Ian McWhinney2. J’ai lu ces livres durant une période où je commençais à me rendre compte que la médecine par algorithme ne suffirait jamais à gérer la complexité des problèmes cliniques et émotionnels que les patients présentent à la clinique chaque jour.
Balint était un psychanalyste hongrois qui travaillait avec des praticiens généraux britanniques aux prises avec les présentations déconcertantes et complexes des patients que leur formation en milieu hospitalier ne les avait pas préparés à affronter. Son livre offrait des renseignements précieux sur la complexité de la relation médecin-patient en pratique générale, et il comptait parmi les premiers à créer l’expression médecine centrée sur le patient. Le livre de McWhinney plaçait les travaux de Balint dans le contexte de ce qui rend la médecine familiale une discipline unique de bon droit, notamment les relations qui sont établies avec les patients au fil de longues périodes, les contraintes de temps que connaissent les médecins de famille qui travaillent en première ligne des soins de santé, et l’attention requise pour les éléments cognitifs de la solution de problèmes cliniques.
Le premier principe de la médecine familiale selon McWhinney
Le premier principe de la médecine familiale qu’a décrit McWhinney était « La personne au lieu du problème3 ». Qu’est-ce que cela veut vraiment dire? Des expressions comme la relation médecin-patient et la médecine centrée sur le patient sont maintenant si omniprésentes qu’elles sont souvent utilisées comme un peu plus qu’une déclaration d’intention aspirationnelle, éloignée du sens plus profond qu’envisageaient initialement Balint et McWhinney. Une citation, prononcée par la Dre Iona Heath (qu’elle a attribuée au Dr Eric Cassell), abonde dans le même sens à cet égard :
Dans les hôpitaux, les maladies restent et les patients vont et viennent. En pratique générale, les patients restent et les maladies vont et viennent4.
L’accent sur le patient plutôt que sur la maladie est la prémisse centrale de la médecine familiale. Bien sûr, l’attention doit être accordée aux 2, et l’observation corolaire de McWhinney à savoir que le médecin de famille est un clinicien compétent est essentielle. Le défi posé aux médecins de famille est qu’en plus de bien connaître les maladies, ils doivent aussi saisir les expériences de la maladie vécues par leurs patients en comprenant qui ils sont et leurs contextes.
Les médecins de famille travaillent seuls en grande partie, dans un contexte bilatéral au sein de la consultation. La consultation est devenue l’outil signature des médecins de famille où, pendant un bref moment, en privé, le patient se voit offrir la possibilité d’expliquer au médecin ce qui l’inquiète. La nature de cette relation, dans laquelle le médecin et le patient créent conjointement une histoire et un plan, représente l’essence de la médecine familiale en tant que spécialité5. Ce travail n’est pas facile. L’expertise qu’ont les médecins de famille lorsqu’il s’agit d’interpréter les interactions entre les émotions, la psychologie, les circonstances de vie et la santé physique des patients exige une énergie intellectuelle et émotionnelle, des efforts et du temps.
La crise des soins primaires canadiens
Les soins primaires au Canada font actuellement face à d’énormes défis6. Une tension existe entre le paradigme dominant de la biomédecine fondée sur des données probantes, qui fait correspondre les patients avec des plans de prise en charge des maladies en fonction d’algorithmes hypothético-déductifs et basés sur des règles, et la façon dont les médecins de famille expérimentés, qui dispensent des soins généralistes personnalisés, pensent et travaillent en réalité, et ce, en fonction d’une réflexion abductive et divergeante7-9. Comme l’explique le Dr John Meunch :
L’inférence abductive commence par un ensemble incomplet d’observations et se poursuit par l’explication la plus probable possible. Étant donné la complexité du monde de la vraie vie des patients et des variables cachées possibles qui pourraient les influencer, les généralistes naviguent presque toujours face à des renseignements incomplets9.
Les approches courantes pour aborder la crise des soins primaires canadiens insistent sur la prestation de plus de soins axés sur les maladies, tant sur le plan du nombre que de la rapidité, en se concentrant sur les modes de rémunération, sur les approches basées sur la technologie, y compris l’intelligence artificielle, sur des propositions pour accroître le recrutement et sur des stratégies pour améliorer l’accès. Par ailleurs, s’occuper de l’accès aux soins sans aborder la continuité, qui est un indicateur précis de la qualité des issues en soins primaires10, est inadéquat. Sans continuité, les relations médecin-patient se fragilisent et perdent leur impact11.
Nous vivons présentement à une époque que le Dr Phil Whitaker a décrite comme étant une médecine en « file de taxis12 ». À l’aéroport ou à la gare, héler le premier taxi de la file fait l’affaire et il importe peu quel taxi se présente en premier. Insister sur l’accès aux soins au détriment de la continuité ajoute à l’impression grandissante d’un modèle de soins de plus en plus industriel et impersonnel. La dépersonnalisation de la médecine familiale est une tendance réelle et inquiétante. Elle rend le travail des médecins de famille moins satisfaisant et moins significatif.
La relation unique entre un patient et son médecin, qui est caractérisée par une consultation centrée sur le patient et une prise de décision conjointe, représente exactement ce pour quoi les médecins de famille contemporains ont été formés et ce qu’ils veulent passionnément offrir, vit actuellement une crise existentielle.
Renforcer la relation médecin-patient
Comment renforcer la relation médecin-patient? Cette démarche devrait être une composante fondamentale de chaque programme de résidence en médecine familiale au Canada. En dépit des facteurs extérieurs en jeu (rémunération, fardeau administratif, demandes des patients, volume et complexité considérables de patients à multiples morbidités), nous ne devons pas négliger le principe fondamental que McWhinney a formulé dans son ouvrage classique : la personne au lieu du problème.
Où se situe la difficulté pour le stagiaire en médecine familiale au 21e siècle? La hiérarchie des besoins, selon le Dr Abraham Maslow13, suggère que, pour vraiment porter attention à la personne, on doit d’abord être à l’aise avec la médecine. La transition entre l’étudiant en dernière année de médecine et le résident de première, puis de deuxième année, est incroyablement exigeante et dominée par 1 préoccupation prédominante : ne tuer personne. La principale question qu’on doit poser à tous les aspirants médecins de famille, qu’ils soient étudiants en médecine, résidents ou médecins de famille nouvellement diplômés durant leurs premières années en pratique, est la suivante : « Quel genre de médecin souhaitez-vous être? : un médecin de famille transactionnel ou un guérisseur? ». Cependant, il existe certaines stratégies qui peuvent maintenir la prédominance de la relation médecin-patient durant cette étape cruciale de la transition entre l’étudiant en médecine et le praticien indépendant.
D’abord, la consultation devrait être une notion centrale à enseigner dans tout programme de résidence en médecine familiale. La consultation étant l’expérience caractéristique des médecins de famille, elle doit donc être déconstruite, examinée, puis remise ensemble de manière que les résidents comprennent comment se servir le mieux de ce moment privilégié avec leurs patients. L’étude de la consultation n’est pas seulement pour acquérir une habileté comportementale ou bonne à avoir; elle devrait se voir accorder la priorité, de la même manière que nous jugeons d’autres sujets importants, comme l’hypertension, le diabète ou la ménopause.
Deuxièmement, les médecins devraient être curieux à propos de leurs patients en tant qu’êtres humains, pas seulement concernant leurs maladies. Quand cette curiosité se manifeste, des réponses empathiques et l’écoute, une écoute essentiellement active, s’ensuivent. Dans un éditorial récent du Médecin de famille canadien14, le Dr David Ponka décrivait l’espace liminaire entre l’art et la science de la médecine. Powley et Higson15 avancent que, parce que les soins primaires concernent les personnes et pas seulement les maladies, la formation en soins primaires doit se fonder sur les arts aussi bien que les sciences. L’art stimule différentes façons de penser, fournit du soutien émotionnel et aide à cerner des parallèles et des perspectives dans la vie de tous les jours. Les sciences humaines procurent un pont entre la science et l’expérience humaine. En s’inspirant de la discipline des sciences humaines, les apprenants et les enseignants ont la possibilité de développer leur intuition et leur compréhension de la façon d’aider les médecins à combler l’écart entre les maladies et le malaise.
Oui, nous devons connaître notre médecine, et bien la connaître, mais comprendre et apprécier le patient en tant que personne et en contexte, au lieu d’un problème technique à résoudre, demeure l’essence de la médecine familiale comme l’envisageait McWhinney. Le livre de l’auteure britannique Polly Morland, intitulé A Fortunate Woman: The Story of a Country Doctor16, est un fascinant récit contemporain de la façon dont la médecine centrée sur l’intégralité de la personne peut encore demeurer un but auquel aspirer malgré les défis actuels dans la prestation de soins généralistes personnalisés.
Troisièmement, les médecins doivent être conscients de la dynamique et des tensions qui se produisent durant les consultations. Les consultations sont des concepts complexes dans lesquels entrent activement en jeu à la fois des facteurs cognitifs et affectifs, et il est fondamental d’aborder les composantes émotionnelles de chaque rencontre clinique. La prise de conscience du contexte émotionnel et de nos sentiments durant les consultations, y compris le contre-transfert et les réactions défensives, influera sur les issues. L’idée de Balint du docteur comme « médicament1 » répond au fait que le médecin n’est pas seulement un vecteur de traitement, mais qu’il agit aussi comme un agent thérapeutique indépendant (inconsciemment). Qu’importe ce que le médecin fait ou ne fait pas sur le plan médical durant la consultation, il se produit un effet thérapeutique qu’on ne peut pas nier. Les groupes Balint, dirigés par des leaders expérimentés et bien formés, peuvent être utilisés pour offrir un espace permettant d’explorer la prise de conscience de la psychodynamique de la relation médecin-patient, encourager la réflexion inductive divergente, aider les médecins à composer avec l’incertitude, fournir des bienfaits sur le plan du soutien et du bien-être, et mettre en évidence l’humanité de ce que font les médecins avec leurs patients17.
Quatrièmement, l’enseignement et l’apprentissage de la médecine axée sur l’intégralité de la personne ne s’inscrivent pas naturellement dans un modèle rigide de compétences et d’activités professionnelles confiables, parce que la relation médecin-patient prend du temps à se développer. La priorisation des expériences longitudinales avec les patients est essentielle. Les approches de raisonnement inductif nécessaires à des soins généralistes peuvent exiger une certaine capacité émotionnelle et intellectuelle pour laquelle il faut accorder du temps, de l’espace et des ressources en quantité suffisante dans les programmes de résidence en médecine familiale.
Réflexions finales
L’ouvrage de McWhinney2 demeure un classique, et de nombreuses décennies après la publication de sa première édition, il demeure, à mon avis, la meilleure formulation de ce qui fait de la médecine familiale une spécialité de bon droit. La personne au lieu du problème reste un principe directeur, tandis que nous travaillons à renforcer les soins de santé généralistes individualisés et que nous formons les générations futures de médecins de famille pour qu’elles s’acquittent de ce rôle difficile, complexe, mais essentiel et satisfaisant.
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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