Aligner les jardins des soins de santé primaires canadiens issus des politiques

Modèles de jardins pour les SEE

Nonobstant les efforts en matière de politiques, l’investissement pour accroître le nombre de MF n’a pas suivi le rythme de la croissance de la population au Canada. Le taux de diplomation des facultés de médecine par habitant se situe parmi les plus bas des pays de l’Organisation pour la coopération et le développement économiques¹⁴. En plus de ce sous-investissement prolongé, les gouvernements provinciaux ont adopté des politiques visant à augmenter l’accessibilité des SSP par des moyens excluant les MF^15-17. Ces politiques ont ajouté un plus grand nombre de membres potentiels dans les équipes de SSP, ajoutant ainsi à un paysage déjà en broussailles.

Si le but des équipes dirigées par des MF est que leurs membres augmentent la capacité et améliore l’expérience de travail des MF¹², les définitions de ce que de telles équipes devraient être et de leur ampleur varient considérablement dans la pratique^18-20. L’opérationnalisation des SEE (p. ex. composition, structure, connexion et gouvernance au quotidien de l’équipe) s’est révélée aussi variée que problématique à réaliser sous le leadership de MF¹². Hormis ce leadership, les politiques provinciales ont ajouté les infirmières, les pharmaciens et d’autres cliniciens des soins primaires non MF à cet environnement d’équipe mal défini. Dans ce qui suit, nous discutons plus en détail des ajustements à l’environnement de l’équipe des soins primaires issus des politiques en utilisant une analogie avec 2 styles de jardins. Cette analogie fait la distinction entre des approches aux SSP sous la direction de MF et celles sous la direction d’autres professionnels de la santé et examine les forces, les faiblesses et la complémentarité comme solutions potentielles à la crise de l’accès aux soins primaires.

Le jardin français classique

Le jardin français classique, bien connu et dirigé par un MF du centre de médecine de famille du patient (CMFP), représente une équipe de prestation de SSP dont la conception et le déploiement sont enracinés dans une longue histoire de politiques et d’érudition. Ces parterres bien ordonnés sont considérés depuis 20 ans comme un modèle idéal de prestation des SSP et il est présumé que le leadership de ces équipes incombe à des médecins. La transposition de cet idéal dans la pratique au quotidien a été difficile. Évidemment, les jardins français classiques nécessitent beaucoup de ressources pour les entretenir, exigeant une attention constante et des amendements pour une apparence et un fonctionnement à leur summum.

En plus d’être mal défini sur le plan opérationnel et onéreux à entretenir, le jardin français est davantage une caractéristique du système de l’éducation médicale que de la pratique clinique. Les MF stagiaires ont uniformément fait remarquer qu’au moment de recevoir leur diplôme et d’entrer en pratique clinique, ils rencontrent un décalage entre l’idéal du jardin français et la réalité de la pratique médicale rémunérée à l’acte^12,21,22. Dans les provinces où des modes de rémunération alternatifs ont été mis en œuvre pour appuyer les équipes dirigées par des MF, il a été démontré que l’approche du jardin français, à tous les degrés de complexité des patients¹³, réduisait le recours par les patients aux ressources coûteuses des départements d’urgence²³, tout en augmentant la satisfaction professionnelle des médecins²⁴.

La réussite de l’opérationnalisation des équipes dirigées par des MF pour améliorer l’accès et la qualité des soins repose sur plus de facteurs que la simple réforme de la rémunération²⁵. Les membres de l’équipe doivent aussi avoir une compréhension particulière de ce que veut dire le leadership d’un MF. La réussite des jardins français se produit lorsque les membres de l’équipe abandonnent les modèles intellectuels centrés sur le médecin du docteur avec ses assistants²⁶ et les remplacent par une approche de premier parmi des égaux²⁶. Grâce à une nouvelle génération de facultés de médecine axées sur les SSP qui élaborent des cursus pour inculquer ces modèles intellectuels et aux gouvernements provinciaux en Ontario, au Québec et en Alberta qui engagent des ressources à l’édification des CMFP^27-32, des promesses se pointent à l’horizon. Par ailleurs, l’approche du jardin français aura de la difficulté à rattacher aux soins 6,5 millions de Canadiens.

La division du nombre de patients non rattachés par les 1200 que représente la taille de la patientèle d’un MF a pour résultat un manque de 5400 nouveaux diplômés en médecine familiale pour répondre à l’actuel déficit dans l’accès aux soins. Étant donné que la majorité des MF en Colombie-Britannique et en Ontario ont une patientèle de moins de 1200 patients³³, ce calcul est optimiste et ne tient pas compte de la future croissance démographique, tout en présumant que se poursuivront les habitudes de pratique plus anciennes et les taux de retraite et d’attrition des MF.

Le modèle du jardin français classique peut avoir une longueur d’avance quant à sa conception et à son déploiement restreint, mais il n’y aura pas assez de médecins pour diriger ces équipes. C’est pourquoi il importe aussi d’envisager la solution de rechange, soit le jardin anglais de fleurs sauvages.

Le jardin anglais de fleurs sauvages

Le jardin anglais de fleurs sauvages — une platebande qui pourrait être méprise pour de mauvaises herbes et dont l’existence n’a pas vraiment été aménagée par une activité stratégique — représente les SSP dirigés par d’autres professionnels de la santé sans leader MF. Les équipes des jardins anglais, qu’elles aient pour origine une animosité envers les médecins, un engagement idéologique en faveur du libre marché ou un véritable désir de répondre à la crise de l’accès aux SSP, ont été habilitées par une variété de politiques publiques et de systèmes de rémunération. Par exemple, des réformes ad hoc de la rémunération et des modifications aux lois ont permis aux infirmières praticiennes de non seulement prescrire des médicaments aux patients, mais aussi d’être propriétaires exploitantes de cliniques de SSP^34,35. Dans un même ordre d’idée, les pharmaciens ont reçu des pouvoirs de prescrire des médicaments aux patients pour un éventail d’affections mineures, ce qui, antérieurement, relevait exclusivement des MF³⁶. Les pharmacies corporatives et indépendantes se sont empressées de fournir des SSP et offrent maintenant aux patients une gamme de services de counseling et de prise en charge de soins complexes^37-40.

Ces exemples illustrent comment des changements aux politiques ont fait en sorte que des éléments des SSP préventifs et complets ne sont pas dispensés exclusivement par des équipes dirigées par des MF et comment le jardin anglais qui en a découlé peut aisément être mépris pour une platebande de mauvaises herbes. Si la définition et l’opérationnalisation d’une approche en équipe au sein du CMFP du jardin français classique se sont révélées difficiles, ces termes n’ont presque plus de sens ici dans le jardin anglais; s’ils s’appliquaient, ils seraient un euphémisme pour la balkanisation du travail en SSP.

Dans un jardin anglais, aucun des membres n’est connecté avec les autres d’une manière qui assurerait que l’évaluation par un pharmacien et la prescription de médicaments seraient incluses dans le dossier médical électronique du patient à la clinique de son MF. En plus des problèmes de communication et de partage des données, il y a les enjeux épineux de la protection du territoire professionnel qui, exception faite de la centralité du patient, contribuent à une absence presque totale de collaboration ou de comportements inspirés par l’esprit d’équipe dans le jardin anglais.

La recherche et les politiques pour connecter les jardins

La prochaine étape est-elle d’appliquer un herbicide, d’arrêter la prolifération des fleurs sauvages et de se concentrer sur les plantations ordonnées, coûteuses et limitées du jardin français du CMFP? Ou encore, le jardin anglais dysfonctionnel est-il un candidat pour une activité stratégique moins radicale? Au contraire du jardin français avec ses exigences d’entretien, le jardin anglais pourrait bien, avec de bons incitatifs et ajustements stratégiques, se révéler capable de s’autofertiliser. Compte tenu du peu de données probantes accessibles actuellement sur les coûts relatifs des 2 styles de jardins, nous bêchons ici dans l’incertitude. Cela étant, la présente platebande de mauvaises herbes pourrait bien être capable de dériver de la beauté, moins de lignes parfaitement droites et du leadership d’un MF, et davantage d’une riche combinaison de couleurs à mesure que les équipes sont habilitées à trouver la meilleure façon de dispenser les SSP ensemble, avec des lois, des soutiens au développement et des modes de rémunération.

Il y a un risque à mettre toutes nos énergies et nos ressources en jardinage dans la conception française classique. Si nous ne consacrons pas du temps et de l’intérêt pour le jardin anglais, couvert d’herbes hautes et publiquement financé, nous augmentons le risque que le Canada se tourne vers un système de santé à plusieurs vitesses avec des options de paiements privés. La théorie des perturbations novatrices suggère que, lorsqu’une organisation ou méthode en place — comme l’approche du jardin français aux SEE — éprouve de la difficulté à fournir des services à un prix abordable, les compétiteurs vont faire surface et perturber et segmenter le marché.

La réunion des 2 types de jardins en un alignement fonctionnel et la prestation de SSP à tous les Canadiens exigeront des conversations plus sérieuses à propos de la gouvernance, du financement et de l’établissement des modèles intellectuels collaboratifs que ce qui s’est produit jusqu’à présent. En ce 40^e anniversaire de la Loi canadienne sur la santé, des réformes majeures aux lois et au contrat social sous-jacent ont été revendiquées⁴¹, et portent spécifiquement sur l’inclusion d’autres cliniciens de soins primaires en plus des MF comme fournisseurs de services assurés⁴².

Alors que la recherche sur les politiques et les efforts pour fusionner les 2 types de jardins vont de l’avant, une certaine nature sauvage s’insérera dans le CMFP, tout comme un certain ordre et une certaine collaboration seront insérés dans le chaos très peu collaboratif des fleurs sauvages des SSP dispensés dans la communauté. Si ces travaux se font d’une manière qui privilégie les jardins français et leurs leaders MF, ils ne tiendront pas compte de la réalité qu’est le nombre de médecins que notre système est capable de maintenir ou financer. Si les jardins anglais sont privilégiés, alors, la concurrence du libre marché — quoique ce soit à l’intérieur d’un système à payeur unique — soulèvera probablement des objections contre la privatisation. Par ailleurs, si nous n’essayons pas du tout de fusionner les 2 types de jardins, la crise de l’accès aux soins de santé persistera.

Les éléments précis à considérer dans la conception des politiques devraient inclure une attention focalisée accordée à l’édification d’une infrastructure de données et aux interventions éducatives qui soutiennent le travail en équipe dans tous les jardins; l’amélioration de l’efficience au moyen d’une flexibilité locale et de l’accommodement des besoins des patients; l’assurance que les modèles de facturation encouragent, plutôt que de décourager, l’intégralité des soins, qu’importe où ils sont reçus; la définition de la portée de la pratique et des régimes de gouvernance qui font un juste équilibre entre les options et la sécurité; la promotion de paramètres juridiques pour la tenue des dossiers et la responsabilité dans le but de soutenir l’efficacité et l’accès d’un jardin à l’autre; et, enfin, la préparation aux changements qu’apporte l’intelligence artificielle à la gestion des données et à la complexité en SSP.