Prescription et déprescription appropriées des inhibiteurs de la pompe à protons

Question clinique

Comment puis-je prescrire de manière plus efficace les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à mes patients? Quel est le diagnostic probable qui exige des IPP, et comment faut-il traiter les patients?

Résultats

Les IPP comptent parmi les médicaments les plus prescrits au Canada et, pourtant, de 30 à 40 % des ordonnances d’IPP ne sont pas indiquées sur une base continue^1,2. Les médecins de famille sont bien placés pour réduire les prescriptions d’IPP puisqu’ils rédigent 75 % de telles ordonnances³, mais d’autres membres de l’équipe de soins, y compris les pharmaciens, les patients et les gastroentérologues, jouent aussi un rôle important à cet égard. La réduction de la surutilisation des IPP nécessite ce qui suit : prescrire les IPP seulement pour des indications fondées sur des données probantes, et le faire à une dose et pour une durée appropriées; envisager régulièrement la déprescription (cessation ou réduction de la dose); et savoir et documenter les raisons pour lesquelles les patients continuent de prendre des IPP à long terme.

Cas

Une femme de 59 ans se plaint d’une sensation de brûlure derrière le sternum. Elle ressent ce malaise presque tous les jours de la semaine, et ce problème nuit à son sommeil. Les antiacides ont aidé « un peu ». Elle ne prend pas d’autres médicaments.

Données probantes

Les taux d’utilisation des IPP varient selon la population et le milieu. En Alberta, 11 % de la population en général reçoivent au moins 1 ordonnance d’IPP chaque année, tandis qu’environ 30 % des Canadiens de 65 ans et plus prennent des IPP^3,4. Selon les estimations, chez 30 à 40 % des patients qui prennent des IPP à long terme, un usage continu pourrait ne pas être indiqué^1,2. Si les IPP procurent un soulagement des symptômes dans les cas de reflux gastro-œsophagien pathologique (RGOP) et de dyspepsie, les taux de réponse pour un RGOP sont plus élevés, puisque jusqu’à 80 % des patients voient leurs symptômes soulagés en 8 semaines^5-7. La durée recommandée du traitement initial avec des IPP est habituellement d’au plus 8 semaines^5,7. Chez certains patients, il sera indiqué de continuer les IPP à long terme (p. ex. œsophage de Barrett, patients à risque élevé de saignement gastro-intestinal [GI] qui ont besoin d’un anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS]). Chez les patients qui ont été traités à long terme (p. ex. >1 an) et dont les symptômes ont disparu, s’il n’y a pas d’indication d’une utilisation continue, il est raisonnable d’envisager une tentative de déprescription des IPP⁸. Parfois, les IPP peuvent avoir été entamés pour des indications dont les bienfaits n’ont pas été étayés par des données probantes (p. ex. toux chronique)⁹. Dans de tels cas, il est aussi justifié d’envisager la déprescription⁹.

Pour déprescrire des IPP pris à long terme, on peut choisir, entre autres, de réduire la dose ou de les prendre sur demande (au besoin, jusqu’à la disparition des symptômes), ou encore de réduire la dose et la fréquence à une posologie qui empêche les symptômes de réapparaître^8,10,11. La cessation abrupte des IPP chez ceux qui les ont pris à long terme pose un risque plus élevé d’une hypersécrétion d’acide de rebond temporaire et d’une récurrence des symptômes, et elle n’est généralement pas recommandée^10,11.

Les effets indésirables d’une utilisation de longue durée des IPP ont fait l’objet de recherches exhaustives, mais la plupart des études n’étaient pas bien conçues¹². La majorité d’entre elles prétendaient qu’il était improbable que les effets indésirables chroniques soient causés par les IPP¹³. Les rares effets indésirables établis incluent une légère hausse du risque d’infections entériques, de faibles taux de magnésium et la diarrhée¹³. En dépit de leur innocuité, l’utilisation à long terme inutile des IPP contribue au fardeau pharmacologique, aux coûts des médicaments et aux interactions médicamenteuses potentielles et, par conséquent, demeure une cible importante pour une éventuelle déprescription chez les patients appropriés.

Approche

Chez tous les patients, il importe de déterminer si des problèmes liés au mode de vie, comme le tabagisme, l’obésité ou une alimentation malsaine, ont contribué aux symptômes. Lorsqu’une ordonnance d’IPP est d’abord rédigée, leur utilisation devrait être justifiée par une indication appropriée et être initiée à la bonne dose, et des instructions devraient être communiquées concernant la durée exacte du traitement. Le Tableau 1 présente des renseignements plus détaillés sur ces 3 points^14-18. Il met en évidence les principes d’une prescription appropriée d’IPP pour les indications les plus courantes en soins primaires (p. ex. RGOP symptomatique, dyspepsie, prévention des saignements GI), de même que les indications fondées sur une évaluation en gastroentérologie.

En soins primaires, un diagnostic de RGOP peut être posé lorsque le patient présente des symptômes prédominants de brûlures gastriques ou de régurgitations^5,19. Dans les cas de dyspepsie, la douleur ou un inconfort épigastrique est le symptôme prédominant, mais des brûlures d’estomac peuvent l’accompagner comme symptômes connexes¹⁹. Le chevauchement entre ces 2 entités est fréquent. Au Canada, le RGOP est plus commun que la dyspepsie²⁰. Pour la plupart des indications, la dose initiale est d’une fois par jour, le matin avant le déjeuner. Les principales indications pour une posologie initiale de 2 fois par jour sont le traitement d’un saignement GI et une thérapie contre l’Helicobacter pylori (pour la durée de l’antibiothérapie). Une perle clinique utile mentionne que les IPP sont efficaces pour la dyspepsie de type ulcères (lorsque le principal symptôme est une douleur épigastrique) et la dyspepsie de type reflux (des brûlures d’estomac aussi présentes), mais ils ne le sont pas dans les cas de dyspepsie de type dysmotilité (lorsqu’un ballonnement du haut de l’abdomen est le symptôme prédominant)²¹.

La durée recommandée d’une thérapie initiale est de 4 à 8 semaines. Après cette période, il faudrait réévaluer les patients pour voir si les symptômes se sont améliorés. Il peut parfois être nécessaire de continuer le traitement pendant plus longtemps (4 à 8 semaines additionnelles) ou d’essayer une posologie de 2 fois par jour si la réponse des symptômes est équivoque, puis de faire un suivi pour évaluer les symptômes. Le Tableau 1 donne des conseils concernant les patients chez qui il serait justifié de faire un dépistage de l’H pylori^14-18. Le dépistage et le traitement de l’H pylori procurent des bienfaits à long terme chez certains patients, mais pas chez tous ceux qui souffrent de dyspepsie²². Au contraire, l’évolution clinique du RGOP (symptômes continus, besoin d’IPP) n’est pas modifiée par un traitement de l’H pylori²³. La décision de commencer une thérapie de longue durée (d’entretien) avec des IPP pour le RGOP ou la dyspepsie se base sur la récurrence des symptômes une fois que les IPP ont été arrêtés. Certains patients auront besoin d’une thérapie à long terme ou, avec le temps, d’IPP 2 fois par jour pour maintenir le soulagement de leurs symptômes²⁴. Au Tableau 1 se trouve une liste des indications d’une thérapie d’entretien à long terme, y compris pour les patients chez qui les indications se fondent sur des constatations à l’endoscopie, comme l’œsophage de Barrett^14-18.

En général, les meilleures pratiques recommandent de passer en revue la liste des médicaments des patients à intervalle régulier, ce qui inclut d’évaluer si la cessation ou une réduction de la dose d’un médicament est possible (déprescription). Au nombre des raisons de déprescrire des IPP figurent l’indication du maintien a disparu (p. ex. le patient ne prend plus des AINS), le médicament n’est plus nécessaire (p. ex. les symptômes du RGOP ont disparu), la dose peut être réduite, ou aucun bienfait clinique n’est éprouvé (dyspepsie de type dysmotilité, toux chronique).

La Figure 1 explique plusieurs stratégies fondées sur des données probantes pour aborder la réduction de la dose des IPP¹⁶. Certains patients signaleront une brève période de réapparition des symptômes lorsqu’un IPP pris à long terme est discontinué. On croit que la cause serait une hypersécrétion d’acide de rebond qui est temporaire et dure habituellement de 1 à 2 semaines²⁵. Il y a lieu d’en avertir les patients, puisqu’il ne s’agit pas d’une raison immédiate de recommencer les IPP. L’utilisation à court terme des antiacides en vente libre suffit souvent à maîtriser ces symptômes. La trousse de Choisir avec soin Canada présente diverses approches qui encouragent la participation et la responsabilisation actives des patients (https://choisiravecsoin.org/toolkit/pourquoi-des-ppi), notamment des fiches à remettre aux patients, qui donnent des renseignements pratiques sur les IPP et le traitement du RGOP¹⁶.

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Figure 1.

Algorithme de déprescription

Mise en application

Les demandes de renouvellement d’ordonnances et le bilan comparatif des médicaments à l’admission et au congé de l’hôpital sont des occasions de passer en revue le bien-fondé de prendre des IPP et de discuter de la déprescription, le cas échéant. D’autres stratégies pour cerner des possibilités de déprescrire peuvent inclure la revue de tous les patients qui prennent des IPP 2 fois par jour ou la concentration sur les patients qui prennent plus de 5 médicaments (p. ex. à l’aide des rapports des dossiers médicaux électroniques). Les stratégies d’éducation des patients et la formation continue en pharmacothérapie sont aussi des approches prometteuses²⁶. Il est important de documenter l’indication de l’utilisation à long terme des IPP pour les patients qui en ont besoin; cette démarche inclut souvent des commentaires d’un spécialiste en gastroentérologie ou en endoscopie. Les patients devraient participer à la décision et au plan de déprescription, et être informés s’ils doivent continuer à prendre des IPP à long terme. Les pharmaciens peuvent jouer un rôle important dans les discussions avec les patients concernant les possibilités de déprescription.

Résolution du cas

En nous basant sur les symptômes prédominants de brûlures gastriques de notre patiente, un diagnostic de RGOP est posé. On lui prescrit un IPP 1 fois par jour pendant 8 semaines. On l’informe que le traitement devrait être à court terme et que ses symptômes devraient avoir disparu après 8 semaines. Ses symptômes étaient bel et bien disparus après 8 semaines, et elle a été capable d’arrêter les IPP à ce moment-là. Deux mois plus tard, ses symptômes sont revenus, nécessitant un autre traitement par IPP pendant 8 semaines, ce qui a encore réglé ses symptômes. Après avoir réussi à cesser de fumer et à éviter les déclencheurs alimentaires, elle est demeurée asymptomatique.

Conclusion

La nouvelle trousse de Choisir avec soin Canada, intitulée « Demandez pourquoi à propos des IPP », est un document utile pour aider les médecins à prescrire de manière appropriée, à utiliser judicieusement et, le cas échéant, à déprescrire les IPP (https://choisiravecsoin.org/toolkit/pourquoi-des-ppi)¹⁶.